【鉴别诊断】【6-2】【共济失调、轻瘫和瘫痪】
共济失调不同类型不同症状讲解
共济失调不同类型不同症状讲解共济失调是一种近几年比较常见的影响人体脑部的疾病，共济失调的危害非常大，不仅影响患者的健康，对患者的生活也有很大影响，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。
下面就为大家详细的介绍，共济失调患者临床会出现哪些症状。
1.顶叶性共济失调：共济失调患者的对侧肢体出现不同程度共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过性。
两侧旁中央小叶后部受损出现双下肢感觉性共济失调和尿便障碍。
2.颞叶性共济失调：颞叶性共济失调较轻，表现为平衡障碍。
早期不易发现。
3.大脑性共济失调：共济失调患者的额桥束和颞枕桥束是大脑额、颞、枕叶与小脑半球的联系纤维，病损可引起共济失调，症状轻，较少伴发眼震。
4.额叶性共济失调：额叶性共济失调见于额叶或额桥小脑束病变。
表现类似小脑性共济失调，如体位平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒，对侧肢体共济失调，肌张力增高、腱反射亢进和病理征，伴额叶症状如精神症状、强握反射等。
5.感觉性共济失调：感觉性共济失调为脊髓后索损害。
病人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感觉性共济失调如站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，在黑暗处难以行走。
检查震动觉、关节位置觉缺失和闭目难立(Romberg)征阳性等。
6.前庭性共济失调：共济失调患者患者的前庭病变导致空间定向功能障碍，以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向病侧倾倒，不能沿直线行走，改变头位症状加重，四肢共济运动正常，常伴严重眩晕、呕吐和眼震等。
前庭功能检查内耳变温(冷热水)试验或旋转试验反应减退或消失。
病变愈接近内耳迷路，共济失调愈明显。
共济失调患者临床会出现哪些症状？上面是为大家找的关于共济失调临床症状的详细内容，共济失调患者一定要尽早的医院进行治疗，同时也要多注意自己生活中的一些饮食和生活规律，注意营养的摄取，多吃一些蛋白质含量高的食物。
临诊名词解释整理
1.共济失调：运动时四肢起落不协调，甚至左右摇晃，形似酒醉，见于小脑疾病、脊髓神经疾患等。
2.体位平衡失调（静止性共济失调）：动物站立时体躯偏斜，四肢叉开，关节屈曲，力图保持体态平衡。
见于小脑或前庭疾病。
3.运动性共济失调：动物运动的步幅、强度及方向发生异常。
临床表现为体躯摇晃、步态不稳、举止笨拙，四肢运动过度抬高，肢体落地使劲，似涉水动作。
见于脊髓神经疾患，小脑疾病，前庭疾病。
4.绝对浊音区：（马）大如手掌，呈一锐角不等边三角形。
浊音区中央约在左胸下部3-4肋间；顶点在第3肋间、肩关节水平线下3-4厘米；后界是一条由顶点至第6肋骨的弧线；前界沿肘肌而下；下界与胸骨浊音区融合。
相对浊音区在绝对浊音区的后上方，呈带状，宽约3厘米。
5.呼吸运动：动物呼吸时，鼻翼、胸壁及腹壁同时有节奏的协调动作。
6.呼吸艰难：是一种复杂的病理性呼吸障碍，表现为呼吸频率的增减、呼吸深度的加强。
高度的呼吸艰难为气喘。
7.弹性纤维：鼻液混杂物的一种，为透明、折光性强的细丝状弯曲物，展示双层轮廓。
见于坏疽性肺炎、肺脓肿。
8.过清音：（肺区）叩诊音的音调高于清音而低于鼓音，临床上称为过清音。
见于马的慢性肺泡气肿，与此同时，肺区的叩诊区相应的扩大。
9.反刍：反刍动物采食后，可浮上周期性的将食物通过逆呕现象把食物重新排入口腔，并重新举行咀嚼、吞咽动作。
10.反刍赶紧：指从采食完毕到开始反刍的间隔时光延伸，多达3-4小时。
11.嗳气：反刍兽的一种生理现象，因为瘤胃内容物产生的气体，压迫瘤胃背囊使液面向下推移，反射性的使瘤胃胃壁发生收缩，与此同时网胃胃壁赶紧，瘤胃中的液面下降，使气体超过食道沟及贲门括约肌松弛，气体即由食管排出。
12.里急后重：动物频频摆出排便姿态，并强力怒责，但每次只能排出少量带有粘液的粪便。
见于直肠炎、阴道炎等。
13.肾病：因肾小管上皮细胞变性坏死，初期表现为多尿，而后期随着肾小球也发生病变，致使浮上少尿，并发生皮下水肿，尿蛋白含量较多。
共济失调
外科治疗
通过微创手术将磁场内电极植入患者头皮下。之前的手术治疗是通过 脑神经损毁手术－－将部分脑神经损毁来控制共济失调，但脑神经一 旦损毁就无法复原了，而且术后恢复也很困难，现在通过微创外科手 术来治疗共济失调平已经有了成果，中国已经研制出了一种新疗法： 在脑内装入脑起搏器磁场内电极，修复受损脑神经。脉冲仪在体外， 解除了患者再次手术更换电池的痛苦，根据患者病情每天接受体外脉 冲仪治疗3-5次。体外的脉冲仪通过头皮连接植入头皮下的磁场内电 极，将电脉冲信号传入到大脑，起到给大脑电场调频的作用。脉冲仪 是一个能定时输出从控制器输过来的电波的机器，机器有开关，可根 据不同患者病情自由控制，通过每天的电脉冲刺激和持续的磁场调频， 达到控制患者的抖动和僵直等症状，脉冲仪的充电在体外就可以完成， 而且不妨碍患者正常的生活，所以目前来说是一种比较好的治疗方案。
(4)眼运动障碍：眼外肌共济失调可导致眼球运动障碍， 出现粗大的共济失调性眼震，尤其与前庭联系受累时出现 双眼来回摆动，偶可见下跳性眼震、反弹性眼震等。
(5)肌张力减低：小脑病变常可出现肌张力降低、腱反射 减弱或消失，可见钟摆样腱反射，见于急性小脑病变。患 者前臂抵抗阻力收缩时，如突然撤去外力不能立即停止收 缩，可能打击自己的胸前(回弹现象)。
在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较 为多见，严重影响患者步态、日常生活活动能力，导致运动的随意性、 姿势的稳定性、平衡性、准确性等方面的障碍。
治疗目的 1．改善患者运动的姿势基础：增强近端稳定性；改善平衡调节，使
患者学会小范围的运动。 2．改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和
共济失调 Ataxia
上海曲阳医院脑科
概述
瘫痪的诊断标准
瘫痪的诊断标准
瘫痪是一种严重的神经系统疾病，通常会导致患者失去肌肉控制和运动能力。
为了确诊瘫痪，医生通常会根据以下标准来判断：
1. 运动障碍：患者无法主动运动或不能维持某一姿势。
2. 感觉障碍：患者感觉异常或完全丧失感觉。
3. 反射活动减弱：患者反射活动减少或完全丧失。
4. 肌肉萎缩：患者肌肉组织变得松软，失去张力。
5. 神经性疼痛：患者可能感觉疼痛、针刺或刺痛等神经性疼痛。
除此之外，医生还会根据患者的病史、体格检查和神经影像学检查等综合分析，以确诊瘫痪。
及早诊断瘫痪，能够提高治疗效果，帮助患者尽快康复。
- 1 -。
小脑性共济失调的鉴别诊断
小脑性共济失调的鉴别诊断小脑性共济失调症状易与其他疾病引起的共济失调相混淆，应认真区别。
(一)脊髓结核性共济失调脊髓结核性共济失调也会出现步态异常，但表现步幅不均，无序，虽然也出现蹒跚步态，但在视力矫正下可改善，因此病人行走时常低头两眼注视地面和脚的动作，闭眼后躯体摇晃增强。
例如病人洗脸时常向脸盆内倾倒(洗脸盆征阳性)。
而小脑性共济失调的病人无论有无视力矫正皆不稳。
此外，脊髓结核尚有深感觉障碍、腱反射丧失和瞳孔异常(Argyll-Robertson瞳孔)等表现。
小脑共济失调合并有辨距不良、肌张力降低及小脑言语等。
细致检查可以鉴别。
(二)前庭迷路性共济失调小脑性共济失调与前庭迷路性共济失调主要鉴别要点如下：1.前庭性共济失调在运动时明显例如体位转动时突出，而单纯做简单随意运动时共济失调并不明显。
2.前庭性共济失调常伴有眩晕呈发作性或持续性，而单纯的小脑性共济失调则无眩晕。
3.前庭性共济失调站立时躯体向侧方倾倒，或摇晃不稳，其发病有一定的潜伏期，摇晃不稳逐渐增强，甚至出现倾倒，倾倒方向以侧方为多。
小脑病变时躯体向各个方向摇晃，但以前后方向为主。
4.前庭性共济失调躯体倾斜与头位有密切关系而小脑共济失调与头位无关。
临床实际工作中由于小脑与前庭束之间有密切联系，两种组织往往同时受累，出现小脑前庭迷路综合征。
即使纯粹的小脑病变(例如小脑肿瘤)，由于颅内压增高也可直接或间接地影响到前庭迷路系统。
(三)大脑性共济失调大脑病变伴有痉挛性偏瘫或失语等典型症状时，很容易鉴别，但既有大脑病变又合并小脑病变时鉴别起来就比较困难。
小脑病变时不出现锥体束征，广泛的小脑病变，例如小脑外伤、小脑脓肿呈现肌张力降低，或伴有肌力减低，但较大脑病变的肌力改变轻且短暂，不产生持久性瘫痪。
可通过联合屈曲试验进行鉴别：病人仰卧位，将两臂在胸前交叉，做起身动作，此时大脑病变与小脑病变表现相同，都表现起身时患侧股关节屈曲。
如果检查者将两下肢按住，使之固定不动，观察病人上半身起床的动作。
共济失调
疗
• 共济失调的病因繁多，同一种药物治疗不同原因 的共济失调疗效差异很大，同一家族的不同患者 对于药物的反应也可能不一致； • so共济失调目前尚无特效疗法，除一般支持疗法 外可用针刺治疗，体疗及肢体功能锻炼； • 也可用各种B族维生素、胞二磷胆碱肌注等。 • 小脑性共济失调传统的治疗方法主要以药物治疗、 高压氧治疗、中医治疗、康复治疗。
共济失调
• • • • • 概述 病因 分类和临床表现 治疗 护理措施
概述
• 指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害 所引起的机体维持平衡和协调不良所产生 的临床综合症。
• 它主要是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。 肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能 维持躯体姿势和平衡。但不包括肢体轻度瘫痪时 出现的协调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜， 视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起 的失用症。
• • • • 告知病人寻求帮助的方法:床头铃、厕所呼叫铃等。 床有护栏，厕所及走廊装有扶手。 保持地面的平整、干燥，防湿防滑。 嘱其穿防滑底鞋，为其选择三角手杖等合适的辅 助用具，家属陪伴在旁。 • 注意轮椅、平车的安全使用。
早期康复护理
重视患侧刺激和保护 保持良好的肢体位置 体位变换（翻身） 床上运动训练（关节被动运动、起坐训练等）
生活护理
• 保持床单元的整洁、清洁等，减少对皮肤的机械 性刺激。 • 指导病人学会和配合使用盥洗用具及便器，并为 其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间。 • 做好基础护理，并严格无菌操作，预防感染。 • 协助定时翻身拍背，避免拖拉推的动作。 • 鼓励病人均衡饮食，养成良好的排便习惯。
安全护理
恢复期康复护理
转移动作训练、坐位训练、站立训练、日常生活活动 训练、平衡共济训练等。上肢功能训练以运动和作业 疗法为主，下肢以改善步态为主。
犬猫神经学评估
姿势反应
• 对于探查神经缺损十分重要 • 定位价值有限
• 正确的操作是关键 据FCI（国际保理商联合会）官方数据统计，2017年我国保理业务已超过3万亿元人民币，占全球保理业务量的 15.6%，较上年增长34%，超过英国，成为全球最大市场（如图1-2）。
姿势反应
只需要做2-3种检查 • 本体感受器（感觉性） • 单脚跳（有助于探查轻度非对称性病变）
重点
• 从病变定位来说，我们要知道反射是否存在、减弱或 消失。 • 当你在做神经学检查时，确保你的检查技术适当且正确！
• 只有检查得当， 据FCI（国际保理商联合会）官方数据统计，2017年我国保理业务已超过3万亿元人民币，占全球保理业务量的 15.6%，较上年增长34%，超过英国，成为全球最大市场（如图1-2）。 你才能获得正确而 准确的病变定位！
脊椎检查
据FCI（国际保理商联合会）官方数据统计，2017年我国保理业务已超过3万亿元人民币，占全球保理业务量的 15.6%，较上年增长34%，超过英国，成为全球最大市场（如图1-2）。
据FCI（国际保理商联合会）官方数据统计，2017年我国保理业务已超过3万亿元人民币，占全球保理业务量的 15.6%，较上年增长34%，超过英国，成为全球最大市场（如图1-2）。
按神经症状的程度分类
GradeⅠ：脊髓感觉过敏,无神经性障碍 GradeⅡ：有轻度瘫痪能行走 GradeⅢ：有轻度瘫痪不能行走或行走困难 GradeⅣ：完全瘫痪,深部痛觉正常
GradeⅤ：完全瘫痪,深部痛觉消失
GradeⅠ GradeⅡ GradeⅢ GradeⅣ GradeⅤ
治疗
症状
推荐治疗方法
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共济失调诊断和鉴别诊断
（三）后束病变
各种原因损害脊髓后束者都可出现感觉性 共济失调，如亚急性联合变性，脊髓后方 肿瘤，脊髓型遗传性共济失调等。
其特点是感觉分离，即触觉、温痛觉无损 害，而位置觉、压觉及振动觉减低或消失。
亚急性合并变性者常合并锥体束损害而有 两下肢肌力减退、腱反射亢进和病理征阳 性，也可有多发性神经炎表现和恶性贫血， 胃液分析常有游离酸减低。
否一致。
鼻－指－鼻试验
睁眼，先触及自己的鼻尖，再触及检查者 伸出的指尖。
检查者不断改变其手指的位置
过指试验
检查要点：
患者上肢向前平伸，食指放在检查者固定不动 的手指上，然后患者手指上抬至垂直位置，再 下降到检查者的手指，始终维持上肢伸直。先 睁眼再闭眼。两侧可以分别或同时试验。
前庭性共济失调：双侧上肢下降时均偏向 迷路有病变的一侧。
小脑半球病变常见的有星形细胞瘤、转移 性肿瘤、脓肿及结核等，
临床上以慢性进行性病侧肢体共济失调及 颅内压增高为特征。
表现为早期出现颅内压增高的症状。
有病侧肢体协调动作障碍、动作笨拙、不 稳、快复轮替动作障碍、指鼻试验和跟膝 胫试验阳性，并有肢体辨距不良、肌肉反 跳现象。
头颈常固定在一个特殊位置，头常向前倾 俯，并转向病侧，摇头或转头时可发生恶 心与呕吐。
（脑桥小脑）
小脑的解剖生理（三）：内部结构
内部结构（Internal Architecture）
皮 质 分子层：星状细胞、篮状细胞
（外—内） 蒲肯野细胞层：Purkinje Cell 颗粒层：颗粒细胞
白 质 齿状核← 新小脑
（外—内） 栓状核← 旧小脑 球状核← 旧小脑 顶 核← 古小脑
小脑的解剖生理（四）：纤维联系
深感觉、前庭系统、小脑和大脑的病损均 可发生共济失调，分别称为感觉性、前庭 性、小脑性和大脑性共济失调。
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【鉴别诊断】【6-2】【共济失调、轻瘫和瘫痪】
上期内容中我们提到，共济失调是一种感觉障碍，仅会影响身体协调能力而不会影响肌肉力量。
轻瘫和瘫痪则不同，两者均会引起运动机能的丧失，若机体丧失了一部分运动机能称之为轻瘫（paresis），而丧失全部机能则为瘫痪（plegia）。
输
英文中，术语plegia或paresis的前面可以加上具体到患肢的前缀形成新的词语。
如Tetra-（四肢）、para-（下肢）、hemi-（偏侧）或者mono-（单肢）后面跟上plegia/paresis分别代表四肢、后肢、偏侧和单独的肢体出现问题。
引起轻瘫/瘫痪的原因
引起轻瘫和瘫痪的疾病很多，不同的疾病或是不同严重程度的疾病会引起不同程度的轻瘫/瘫痪。
引起轻瘫/瘫痪的可能原因总结于下表：
上期内容中我们提到，脊髓疾病同时可能引起本体感受性共济失调和轻瘫/瘫痪；相对立的，中枢神经系统以外的损伤仅仅会引起轻瘫/瘫痪，而不会引起共济失调。
比如，临床常见的多发性神经病变和多发性肌病通常会使患病动物的四肢表现不同程度的虚弱，但动物不会出现共济失调。
诊断流程
1
临床遇到虚弱病例首先要排除系统疾病或代谢疾病。
严重的系统性疾病如贫血，代谢性疾病如肾上腺皮质功能减退和甲状腺机能减退，离子紊乱（低血钙，低血钾），心血管疾病如心包积液或是严重低血压，营养紊乱如硫胺素缺乏等都会引起虚弱。
完善的体格检查，血常规，生化检查可以提示一些代谢或肿瘤疾病，其中有些也会引起神经疾病（如猫糖尿病）或肌病（如犬肾上腺皮质机能亢进）。
根据病例情况也可以进行进一步的检查，如全面的心脏检查等。
2
在排查了系统性疾病引起的虚弱之后，细致的进行脑神经，姿势反应以及脊髓节段反射检查可帮助我们判断问题是在外周神经、神经肌肉接头、或是肌肉。
比如，在四肢轻瘫病例中，若反射减弱或是消失，则更考虑为神经疾病或神经炎（比如猎浣熊犬瘫痪）。
肌病只会导致比较轻微的脊髓反射减弱。
3
若损伤部位在脊柱，关键是要尽可能定位受损部位。
UMN（上运动神经元）以及LMN（下运动神经元）通常用来定位脊髓损伤点。
UMN
UMN（上运动神经元）指一组运动神经元通路，起于脑部，终于脊髓。
其中形成UMN最重要通路包括皮质脊髓束、红核脊髓束、网状脊髓束以及前庭脊髓束。
UMN的功能就是规范动物步态，抑制四肢伸肌的同时促进屈肌的活动。
因此，当动物出现UMN脊髓损伤时，通常会导致四肢伸肌紧张度增加（去抑制）。
UMN损伤的特点包括：
⚪动物出现轻瘫或瘫痪，并且动物的伸肌紧张度增加（痉挛强直或肌张力过高）
⚪脊髓节段反射正常或增加（反射亢进）
⚪渐进性肌肉萎缩（废用性）
LMN
LMN（下运动神经元）是指一组起始于脊髓背侧灰质或脑干神经核的神经元，是外周或脑神经的起源，支配靶肌肉。
因任何运动活动都需要经过LMN，LMN也被称为最终的共同神经通路。
当动物LMN 出现任何损伤，例如脊髓膨大部（背侧灰质角）、神经根、脊神经、外周神经或神经肌肉接头，则会出现LMN功能障碍。
临床表现通常与UMN病变相反：
⚪动物出现轻瘫或瘫痪，并且动物的伸肌紧张度减弱（瘫软或肌张力减弱）
⚪脊髓节段反射减弱或消失
⚪神经性肌肉萎缩（迅速且严重）
临床上，脊髓可以分为四个部分，颈段（C1-5），颈胸段（C6-T2），胸腰段（T3-L3）以及腰荐段（L4-S3）。
根据不同的临床表现或体格检查结果可以定位具体的损伤部位：
四肢均受影响提示损伤通常在C1-C5或C6-T2。
假设后肢肌紧张力增加以及反射增强，若前肢表现正常或是增强（UMN症状），损伤定位在C1-C5；若前肢表现为紧张力减少以及反射减弱（LMN症状），则损伤定位C6-T2。
截瘫或下肢瘫痪一般提示损伤部位在T2之后。
如果反射及肌肉张力正常或是增加，提示损伤部位在T3-L3，也是最常见的脊髓损伤部位。
通过皮肌反射与脊柱触诊实现更具体的损伤定位。
若张力及反射减弱暗示L4-S3段损伤。
需要注意腰荐段脊髓与相应的椎骨并不一致。
腰膨大区域L4-S3在犬位于L4到L5椎骨内，猫则在L5-L6椎之间。
犬如果出现的损伤涉及到L6、L7以及第1荐椎，通常会影响到后肢、会阴部、括约肌以及尾神经根（包括坐骨神经，阴部神经，盆神经以及尾神经反射），又因为该区域不存在脊髓，因此不会出现本体感受性共济失调（但有可能出现本体感受缺失），后肢瘫痪以及腰间区域触碰疼痛也可能发生。
屈肌以及会阴反射表现为LMN症状。
图1 轻瘫或瘫痪动物损伤定位流程
希夫-谢灵顿现象
希夫-谢灵顿现象是根据LMN及UMN进行脊髓损伤定位的一个值得注意的问题，一般出现在严重胸腰段脊髓损伤（T2-L7），破坏了脊髓固有的神经通路，会出现前肢伸肌去抑制，这些患病动物通常会表现截瘫，前肢步态正常，但侧卧时前肢出现强直。
4
针对瘫痪病例，确认是否存在深痛（Deep pain）十分重要。
当给予有害刺激时，比如对指（趾）尖或甲床进行强烈刺激，动物除了肢体出现本能回缩之外，还会伴有行为反应，比如嚎叫。
若动物对疼痛刺激仅出现没有意识反应的肢体收缩，尤其是一些受过外伤、瘫痪数日、主要为LMN表现的患病动物，一般暗示脊髓损伤，预后慎重。
依据病变进行损伤定位的常见鉴别诊断
1、弥散的下运动神经元临床表现
急性的多神经根神经炎（猎浣熊犬瘫痪）
重症肌无力
肉毒素中毒
蜱麻痹
2、C1-C5 脊髓
IVDD
寰枢椎半脱位
肿瘤
3、C6-T2 脊髓
IVDD
颈椎脊髓病
肿瘤
4、T3-L3脊髓
IVDD
脊柱创伤
退行性脊髓病
肿瘤
纤维软骨性栓塞
5、L4-S3脊髓
IVDD
纤维软骨性栓塞
脊柱创伤
肿瘤
6、腰骶区域（马尾神经）马尾综合征
脊柱创伤
椎间盘脊椎炎
肿瘤。