广州市家庭医生签约协议书(免费包和基本包)
家庭医生签约服务协议模板(2024版)
家庭医生签约服务协议模板(2024版)合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系方式：__________营业执照号：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系方式：__________身份证号：__________鉴于甲方为具备合法资质的家庭医生服务机构，乙方自愿选择甲方提供的家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供家庭医生签约服务的事宜达成如下协议：第一条服务内容（1）定期健康咨询与指导；（2）上门医疗服务；（3）预约挂号服务；（4）慢性病管理；（5）紧急情况下的转诊服务；（6）甲方规定的其他服务。
第二条服务期限2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。
2.2 协议期满后，如双方无异议，本协议自动续约____年。
第三条服务费用（1）基础服务费：人民币____元/月；（2）上门服务费：人民币____元/次；（3）转诊服务费：人民币____元/次。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时提供相应的服务。
第四条服务质量保障4.1 甲方应按照国家和地方卫生健康行政部门的规定，为乙方提供优质、安全、高效的家庭医生服务。
4.2 甲方应确保家庭医生具备相应的专业技术资格，并遵守职业道德规范。
4.3 甲方应对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
第五条违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为合同金额的____%。
5.2 如甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还部分或全部服务费用。
第六条争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书甲方（家庭医生）：姓名：xxx性别：男/女职业：医生身份证号码：xxx联系电话：xxx乙方（互联网医疗服务平台）：名称：xxx统一社会信用代码/注册号：xxx地址：xxx联系电话：xxx双方在平等、自愿、互利、诚信基础上，经协商一致，签订本《家庭医生签约服务协议书》（以下简称“本协议”）：第一条服务内容甲方以专业医疗知识和技能为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于：定期家庭访问、咨询解答、健康管理等。
第二条甲方的责任1.对乙方实施签约服务的医疗行为，应符合国家法律、法规和行业规范的规定，并对乙方提供诊疗过程中产生的医疗卫生事件承担相关法律责任；2.在服务期限内，应依据签约服务内容，在预约时间和地点及时、准确地到达乙方家中或其他约定地点，提供服务；3.应认真做好乙方个人健康档案的记录和管理工作；4.保守乙方个人隐私，不得泄露或传播乙方个人信息；5.对于乙方提出的咨询和问询，应认真给予解答或建议；6.如需转诊，应按照国家统一规定进行。
第三条乙方的责任1.遵守签约服务项目的相关规定，积极参加各项服务活动；2.因变更住址和联系方式等必须通知甲方，且变更后应及时告知甲方；3.妥善保管签约卡、签约会员证等服务凭证，不得转借、买卖等；4.如有疾病或身体不适应遵从甲方指导进行就诊，不私自使用抗生素、激素等药物；5.遵守国家相关医疗卫生法规，不进行违法、违规行为；第四条服务期限1.本协议自双方签署之日起生效；2.甲方承诺服务期限不少于6个月，到期后经双方协商可续签。
第五条服务费用1.家庭医生签约服务费用按照甲方和乙方之间的协商约定执行；2.如需更改服务费用，双方需经协商一致并签订书面协议。
第六条法律效力和可执行性1.本协议的变更、解除及争议解决均应经得过双方协商一致并签署书面确认后方为有效，并备存双方；2.本协议自始至终均受中国法律法规的保护，如遇法律处理争议，以中国法律法规的规定为准。
家医签约服务协议书
家医签约服务协议书
甲方（家庭医生服务团队）：__________
乙方（签约居民）：__________
一、服务内容
1. 甲方将为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于定期健康体检、慢性病管理、健康咨询等服务。
2. 乙方享有甲方提供的家庭医生服务，包括电话咨询、家庭访视等。
二、服务费用
1. 乙方签约家庭医生服务不收取任何费用。
2. 乙方需自行承担因疾病治疗所产生的费用，甲方不承担任何医疗费用。
三、服务期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方解除协议或甲方终止服务之日止。
2. 双方均有权在提前30天书面通知的情况下终止本协议。
四、服务承诺
1. 甲方承诺提供优质的家庭医生服务，保障乙方的健康权益。
2. 乙方承诺如实告知个人健康状况，积极配合甲方提供的医疗服务。
五、保密条款
1. 双方在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密和个人隐私信息，应当予以保密，不得向第三方透露。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得将本协议约定的内容向外界披露。
六、争议解决
本协议如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或通过法律途径解决。
七、其他事项
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方（盖章）：__________ 乙方（签字）：__________
日期：__________ 日期：__________。
家庭医生签约服务协议书(一)2024
家庭医生签约服务协议书（一）本协议书由以下各方共同签署，为保障居民健康，提供全方位的家庭医疗服务，特订立如下协议：甲方：居民（以下简称“甲方”）身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：家庭医生（以下简称“乙方”）执业医院：注册医师资格证书编号：丙方：医疗服务机构（以下简称“丙方”）机构名称：营业执照注册号码：鉴于：1. 甲方希望享受家庭医生签约服务，提高健康管理水平；2. 乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；3. 丙方作为医疗服务机构，拥有医疗资源和管理经验。
根据《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规，各方本着互利互惠、公平合理的原则，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的健康需求和家庭状况，提供以下医疗服务：（1）健康体检和评估，制定个性化的健康管理计划；（2）常见疾病的诊疗和随访；（3）慢性病的管理和用药指导；（4）健康咨询和健康教育。
1.2 乙方将按照丙方的要求，定期上报甲方的健康档案和健康管理报告。
第二条服务时长2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为一年（可自动续约）。
2.2 在有效期内，甲方有权随时终止本协议，需提前书面通知乙方。
第三条服务规范3.1 乙方应具备相应的医学职业资格和技术能力，为甲方提供高质量的医疗服务。
3.2 乙方应按照规定的时间和地点，进行上门服务或提供远程诊疗服务。
3.3 乙方应严格遵守医疗伦理和相关法律法规，保护甲方的隐私权和医疗信息安全。
第四条服务费用4.1 甲方签约乙方提供的服务，需支付相应的服务费用。
具体费用标准由丙方与甲方协商确定，并在本协议附件中列明。
4.2 收费方式可选择按次收费、按年收费或其他约定方式。
第五条甲方权利和义务5.1 甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务，包括健康评估、诊疗、用药指导等。
5.2 甲方有义务提供真实、准确的个人信息和健康状况，配合乙方开展医疗服务。
5.3 甲方有义务按时支付服务费用，并遵守本协议的其他约定。
家庭医生签约服务协议书范本-2024
家庭医生签约服务协议书范本甲方（患者）：____________________联系号：____________________乙方（家庭医生）：____________________执业医师资格证号：____________________鉴于甲方愿意聘请乙方作为家庭医生，乙方愿意提供家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容1.1乙方为甲方提供全面的医疗服务，包括但不限于疾病预防、健康咨询、病情诊断、治疗建议、康复指导等。
1.2乙方为甲方提供个性化的健康管理方案，根据甲方的健康状况、生活习惯、家族病史等因素，制定适合甲方的健康计划。
1.3乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测，并根据检查结果给予相应的健康指导。
1.4乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发疾病或意外伤害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。
二、服务期限本协议的服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、服务费用3.1甲方应支付乙方家庭医生签约服务费人民币____元/年（大写：____________________元整）。
3.2甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的账户。
四、双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务。
（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等相关信息，以便乙方制定合适的健康管理方案。
（3）甲方应按照乙方制定的健康管理方案执行，如有特殊情况需调整方案，应及时与乙方沟通。
（4）甲方应按时支付服务费用。
4.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解甲方的健康状况、生活习惯等相关信息，以便为甲方提供更好的医疗服务。
（2）乙方应按照协议约定为甲方提供家庭医生签约服务。
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方为具备相应资质的家庭医生服务提供机构，乙方为需要家庭医生服务的个人或家庭，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方提供以下家庭医生服务：- 常规健康咨询- 疾病预防指导- 慢性病管理- 紧急医疗援助指导- 健康档案管理- 家庭护理指导- 其他经双方协商确定的服务第二条服务期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。
第三条服务费用3.1 乙方应按照以下标准支付服务费用：- 年度服务费：人民币____元- 单项服务费：按照甲方提供的服务项目收费标准支付第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应保证提供服务的医生具备相应的专业资质。
4.3 甲方应按时提供约定的服务内容，并保证服务质量。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权获得约定的服务内容。
5.2 乙方应按时支付服务费用。
5.3 乙方应提供真实的个人健康信息，以便甲方提供准确的医疗服务。
第六条保密条款6.1 双方应对在服务过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条协议的变更和解除8.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
8.2 如遇不可抗力因素，任何一方均可解除本协议。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他约定10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 身份证号：_________________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（注：以上内容仅为模板，具体条款需根据实际情况协商确定。
家庭医生签约服务协议范文
家庭医生签约服务协议范文《家庭医生签约服务协议》甲方（服务提供方）：乙方（服务接受方）：根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方自愿接受甲方提供的家庭医生签约服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方为乙方提供包括但不限于以下服务：（1）定期上门或电话咨询服务；（2）病情监测和健康指导；（3）慢性病管理；（4）紧急情况下的转诊和救护；（5）健康教育和健康促进等。
二、服务时间2.1 甲方提供家庭医生签约服务的有效期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2 除非甲乙双方另有约定，服务时间内的服务次数和时间按照双方约定的标准执行。
三、服务费用3.1 乙方应支付甲方家庭医生签约服务的费用共计人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时提供约定的服务。
四、服务质量和保障4.1 甲方应按照约定的服务内容、服务时间提供服务，保证服务质量。
4.2 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方个人隐私信息。
4.3 甲方在提供服务过程中，如发现乙方病情发生变化，应及时告知乙方并采取相应措施。
五、违约责任5.1 甲方未按照约定提供服务的，应向乙方支付违约金，违约金为服务费用的____%。
5.2 乙方未按照约定支付服务费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的____%。
六、争议解决6.1 对于本协议的解释或履行发生争议的，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
七、其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（服务提供方）：乙方（服务接受方）：签订日期：____年__月__日。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书在日新月异的现代社会中，需要使用协议的场合越来越多，协议协调着人与人，人与事之间的关系。
那么写协议真的很难吗？下面是小编整理的家庭医生签约服务协议书，欢迎阅读与收藏。
家庭医生签约服务协议书1甲方（家庭医生）：服务站地址：联系电话：乙方（服务对象）：家庭住址：联系电话：为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方的职责1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、为乙方家庭建立健康档案。
4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、为乙方家庭中的'慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。
6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、乙方的义务1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。
3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名：乙方（服务对象）签名：日期：年月日日期：年月日甲方确认签名：乙方确认签名：家庭医生签约服务协议书2甲方：医师联系电话：乙方（家庭代表）：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
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附件2
协议号：
健康档案号：
广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包）
甲方：广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：
乙方：固定电话：手机：
家庭住址：
是否参保：是否
为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。
乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。
本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。
一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。
签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。
具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。
乙方自愿选择型服务包，该服务包优惠后金额为元，其中基本公卫经费支付元，医保支付元，个人支付元。
乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。
如需签订个性化服务包的，由签约双方另行签订。
二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。
乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息
或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。
四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。
五、有效期为年月日至年月日。
协议有效期内，原则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。
签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。
原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。
六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议。
如乙方提出改签，需签订新的协议；对于签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议，同时缴纳由乙方个人承担的费用。
七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。
八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
甲方盖章：乙方签字：
年月日年月日
解约时间：
解约原因：
甲方盖章：乙方签字：
监督投诉电话：
精品文档
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医保基金购买服务的医疗服务项目范围
对职工医保的参保居民，医保基金统一按70元/人.年的标准
支付；对居民医保的参保居民，医保基金统一按20元/人.年的标准支付。
由签约双方协商，从以下范围中选取相应价值的服务项目：
血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、葡萄糖测定、血清尿酸测定（干化学法加收8元）、肌酐测定、常规心电图检查（十二通道加收9元；十五导联加收15元、十八导联加收18元。
医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次计收）、腹部B超（黑白）、糖化血红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道B超检查、关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、关节错缝术、牵引、中药封包治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺（超过五穴每增加一个穴位加收3元）、温针（超过五穴每增加一个穴位加收3元）、埋针治疗、电针（二个穴位，每增加一对加收10元）、放血疗法、穴位注射（二个穴位，每增加一个穴位加8元）、穴位贴敷治疗、灸法（两个穴位，每增加一个穴位加收5元）、隔物灸法（两个穴位，每增加一个穴位加收6元）、拔罐疗法（3罐，每增加一个穴位加2元）、刮痧治疗、红外线治疗、中频脉冲电治疗、超声波治疗（联合治疗加收50%）、激光疗法、电子生物反馈疗法。