全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表

□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血 □关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险 给付线的疾病
其他情
况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制
戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性
质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具Байду номын сангаас地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口
其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给
付线的疾病
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口 其他（填写具体内容）
帮扶□医疗帮扶
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
母亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况
□健康 □残疾 □大
病
残疾类
别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等
级
□一级□二级□三级□四级
大病病
种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病
□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给 付线的疾病
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户 口 性 质
□农业户口 □城镇户口
□无户口
民族
性
别
□男□女
身份
证号
（手动填写，当身份证号 与低保、扶贫、残联数据 库匹配时，自动导入相关 信息）
出 生 年 月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
□一级□二级□三级
□四级
□先天性心脏病
□脑血管病
□白血病
□慢性阻塞性肺气肿
大病
□肾病综合症
□地中海贫血
□关节病（髋、膝）
病种
□肾炎
□类风湿性关节炎
□其他一年内治疗支出超过大病保险
给付线的疾病
就学
情况
□幼儿园 □小学
园 □辍学
□不在学
□初中 □高中
□中职□未入
其他
特殊
情况
□轻微涉法□吸毒 □酗酒 □流浪乞讨□其他
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康 □残疾 □大
病
上报
类型
□困境□留守
（可同时选）
疑似
□疑似视力残疾□疑似听力残疾 □疑似言语残疾 口
残疾
疑似肢体残疾
□疑似智力残疾
□疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾□听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 口
智力残疾
□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
（填写具体内容）
社会
□建档立卡贫困户
□最低生活保障□特困供养
福利、
□临时救助
救助、
□医疗救助
□住房救助
□困难残疾
扶贫
落实
情况
人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴□其他（埴写
具体内容）
遭受 监护 人侵 害情 形
□监护人不履行监护职责□遭受监护人身
体暴力
□遭受监护人精神暴力□遭受监护人性
侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形（埴写
其他监护人信息
受委托
监护人
姓名
身份
证号
与儿童
的关系
□（外）祖父母□兄弟姐 妹
□其他诉亲属□（填写
具体内容）
联系
电话
健康情
□健康 □残疾 □大病
况
残疾类
别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等
级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病
种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病
具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况
□健康 □残疾 □大
病
残疾类
别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等
级
□一级□二级□三级□四级
大病病
种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病
□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）口