4.病例对照研究

调查方向：收集回顾性资料
比较 人数
暴露
a
+
a（a c）
c
－
疾病
病例
b
+
b（b d）
d
－
对照
病例对照研究原理示意图
病例对照研究是分析流行病学研究方法 中最基本、最重要的研究类型之一，是验证 病因假说的重要工具，是一种由果及因的回 顾性研究方式。
研究简史
1843年Guy向统计学会报告-最早病例对照 研究分析职业暴露与肺结核发生的关系 1844年Louis的著作
与不发生的可能性之比。病例组来自暴露比值 OR 对照组的暴露比值
a/c b/d
ad bc
（4）计算OR 的可信限 若OR值上下限区间跨1，则暴露与疾病
无关联
ORL ,ORU OR1z / 2
OR数值的意义：
患病率小于5%时，0R是RR的极好近似值
OR=1: 暴露与疾病危险无关联 OR>1: 暴露与疾病“正”关联，是疾病 的
（二）用公式计算样本量 1、非匹配和成组匹配病例组和对照组人
数相等的样本含量估计法
n
2 pq(z ( p1
z p0 )2
)2
p1
1
OR p0 p0 (OR
1)
2、非匹配设计病例组和对照组人数不相等 的样本含量估计法
设：病例数：对照数=1:c，则需要的病例数为
n
(11/ c) pq(z ( p1 p0 )2
P＜ 0.01，
OR = ad/ bc = 2.20.
Miettnen氏卡方值法： OR95%CI = OR (1±1.96 / x2 ) = 1.26 ～ 3.84
2、分级资料的分析
吸烟与肺癌分级资料归纳表
组别
0——
每日吸烟支数
1——
5—— 15——
合计
病例 对照
2（c） 33（a1） 250（a2） 364（a3） 649（nR）
回顾式巢式病例对照研究 （ retrospective nested case-control study ）
1992年Ross用巢式病例对照研究: ①上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系 ②18244名中年男性队列中发现22例肝癌 ③每例配5个对照
检测研究开始时的尿样： 发现黄曲霉素B1及其代谢产物和DNA加成物的OR
概述
暴露:
研究对象曾经接触过某些因素，或具备 某些特征，或处于某种状态，这些因素或状 态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以 是有益的，通常也称为研究变量。
在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后， 再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴 露因素是疾病的危险因素而达到探索和检验 疾病病因假说的目的。
医院住院或门诊的病例
➢ 比较合作 ➢ 资料易得到且比较可靠 ➢ 与对照的可比性好 ➢ 代表性差
（2）社区人群 总体人群中的全部病例或者随机样本
人群中的全部病例
➢ 代表性好 ➢ 有时疾病诊断不准确 ➢ 工作开展比较困难 ➢ 耗费人力物力
（二）对照的选择 1、确定对照的标准 对照应是经过与病例相同的诊断技术确
值经调整混杂因素后为3.8(95%可信区间1.2～ 12.2)。
黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据
概述
四、病例对照研究的用途 1、探索疾病的可疑危险因素 2、检验病因假说 3、提供进一步研究的线索
设计和实施
一、提出假设 根据以往疾病分布研究或现况调查结果并
且结合相关文献，提出病因假设。
设计和实施
的增加，呈现明显的剂量反应关系。
3、 1：1 匹配病例对照研究资料分析 （1）将资料整理成四格表
匹配资料是由病例与对照结合成对子， 表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成 对的对子数
四种情况： a:为病例组和对照组均有暴露的对子数 d:为病例组和对照组均无暴露的对子数 c:为病例组有暴露而对照组无暴露的对子数 b:为病例组无暴露而对照组有暴露的对子数
匹配因素的比例上相近（匹配因素所占的比 例在对照组与病例组一致）
3、个体匹配 （individual matching） 是指病例与对照以个体为单位进行匹配。
给每一个病例选择一个或几个对照，配成对 （pair）或配成伍，使对照在某些因素或特 征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例 相同或基本相同。
该研究方法的优点： ①病例与对照的暴露资料均在发病或死亡之 前获得，暴露与疾病的时间先后顺序清楚， 且无回忆偏倚； ②病例组与对照组可比性好； ③与队列研究相比所需研究对象较少，统计 学和流行病学效率较高。
前瞻性巢式病例对照研究 （ prospective nested case-control study ）
1、描述一般特征 如性别、年龄、职业、出生地、居住地、
疾病类型的分布等。
2、均衡性检验 检验两组在研究因素以外其它主要特征有 否可比性。 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两 组暴露率差异与发病有关。 均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加 以比较，必要时作显著性检验
（二）推断性统计分析 1、不匹配或成组匹配（不分层）的资料分析
3、研究方向是“果”至“因”，属回顾性 研究。 4、在病因研究的价值上，可以探索疾病的 病因，建立或初步检验病因假设，而一般不 能确实证明暴露与疾病的因果关系，只能推 断暴露与疾病是否有关联。
概述
三、病例对照研究的种类 （一）病例与对照不匹配
又称成组比较法，根据样本的大小， 选择一定数量的对照，数量不需成严格的 比例关系，但对照的数量等于或多于病例。
27（d） 55（b1） 293（b2） 274（b3）
649
合计 OR
29nc 1
88
543
638
8.10
11.52
17.93
χ2 =N[∑ （a2/nR × nc）—1]=43.15，
df=3，P＜0.01，
OR1=ald/cbl=33 × 27/2× 55=8.10 各级之间有显著性差异。OR值随着吸烟量
认的不患所研究疾病的人。
2、对照形式的选择 （1）成组不匹配对照 （2）成组匹配对照 （3）个体匹配对照
匹配过度（Over-matching） 把不必要的变量加以匹配，企图使病例
和对照尽量一致，有可能会丢失信息，增 加工作难度，甚至降低研究效率。
3、对照的规定
条件： （1）未患此病的人（可以是其它疾病）； （2）不能有共同危险因素的疾病病人； （3）研究因素外其它主要因素与病例组一致；
（2）自定标准时，应注意均衡假阳性和假阴性的 高低，使宽严适度。
2、病例的类型 （1）新发病例
对危险因素的暴露经历回忆可靠，病案和 有关疾病的各种信息易于获得。 （2）现患病例
回忆过去的暴露时可能易出现偏差，还可 能受到生存因素的影响。 （3）死亡病例
他人代述，出现信息偏差更大。
3、病例的来源 （1）医院病例
z
)2
p ( p1 cp0) /(1 c)
3、1：1配比样本量的计算
m
[ z
/2
z (p
p(1 0.5)2
p) ]2
p OR /(1 OR) RR /(1 RR)
m为需要结果不一致的对子数。
则需要的总对子数M为：
M m/( p0q1 p1q0)
其中p0 、p1 分别为目标人群中对照组和病例
资料的整理和分析
资料整理、录入 均衡性检验
进行推断性统计分析并计算OR 推论因素与疾病关联
资料的整理和分析
一、资料的整理 （一）原始资料的再核查
核查、检错、验收，以保证资料的质量 和完整性。 （二）资料分析的准备
分组、归纳、编码，输入计算机，利用 计算机软件进行逻辑检错。
资料的整理和分析
二、资料的分析 （一）描述性分析
最早出现病例对照研究的概念 1926年Lane Claypon 报告
生殖因素与乳腺癌关系的研究
1947年Schreck和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系
1947年Hartwell 输血与肝炎关系的研究
1950年Doll和Hill 吸烟与肺癌的研究
20世纪60年代以来
孕妇服用反应停与婴儿短肢畸形 乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症 经期使用月经棉与中毒性休克综合征 小剂量电离辐射与白血病 口服避孕药与心肌梗死
危险因子 OR<1: 暴露与疾病“负”关联，是疾病 的
口服避孕药与心肌梗死的病例对照研究
OC
病例
对照
合计
+ – 合计
39(a) 114(c) 153(m1 )
24(b) 154(d) 178(m0 )
63(n1 ) 268(n0 ) 331(t )
χ 例题： 2 =(ad–bc)2t/m1m0n1n0 = 7.70 ，
（二）病例与对照匹配 1、匹配(Matching)的概念: 匹配又称配比，是以对结果有干扰作
用的某些因素或特性作为匹配因素，使对 照组与病例组在匹配因素上保持一致的一 种限制方法。
匹配的目的： ➢ 可以用较小的样本增加分析时的统计学 和流行病学效率。
➢ 两组进行比较时排除匹配因素的干扰。
2、成组匹配 （category matching） 亦称为频数匹配，指对照组与病例组在
二、选择适宜的研究类型 若研究目的是广泛地探索疾病的危险因子， 可以采用不匹配或成组匹配的方法。 若提供研究的疾病为罕见病，或所能得到 的符合规定的病例数量很少时，则选择个体匹 配的方法。 1:R的匹配法，R值不宜超过4。
设计和实施
三、研究对象的选择
（一）病例的选择 1、疾病的诊断标准
（1）尽量采用国际或国内统一的诊断标准，诊断 可靠，尽量使用金标准进行诊断。