超级华法林致凝血障碍案例
华法林致多处小肠系膜出血伴肠坏死1例
图1 全腹部增强CT检查 CT表现为肠管和系膜增厚（箭头所示）
入院后收住ICU，予输血浆480mL、维生素K 10mg 静脉滴注等治疗。8小时后复查血常规WBC 5.1×109/L， N% 79.1%，Hb 85g/L，PLT 86×109/L。凝血功能： PT＞18.1s，APTT 36.1s，FIB 3.5g/L，INR 1.5。血气分 析：乳酸0.8mmol/L，pH 7.43，PaCO2 37mmHg，PaO2 85mmHg，BE 0.7mmol/L，SpO2 98%，标准碳酸氢根浓 度25.1mmol/L。查体左侧有腹肌紧张、压痛、反弹痛， 肠鸣音减弱，2次/min。考虑患者Hb进行性下降、腹膜 炎体征持续存在，急诊行剖腹探查术。术中见腹腔积 血约800mL，小肠中段（距离屈氏韧带约2m）部分肠 管色黑，蠕动消失，周围血管搏动消失，长约60.0cm， 对应小肠系膜水肿肥厚，弥漫血肿形成，厚度约2.5cm， 可见弥漫渗血。另见末段小肠（距离回盲部约15.0cm） 色黑，蠕动消失，长约10.0cm，对应小肠系膜水肿肥厚， 肠系膜上动脉根部可见少量血肿，搏动良好（图2）。 手术方式选择切除小肠中段和末段回肠两段肠管，扇 形缝扎、切除两处小肠系膜，分别行小肠侧侧吻合术。 患者术后予输血浆、营养支持等治疗，未出现出血、 感染、吻合口瘘及肠梗阻等并发症，恢复正常饮食后 出院。
药物相互作用致华法林抗凝作用增强一例
药物相互作用致华法林抗凝作用增强一例作者：韩陈香来源：《上海医药》2019年第04期关键词华法林；莫西沙星；阿奇霉素；药物相互作用中图分类号：R973+.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）04-0040-02Drug interaction enhances warfarin anticoagulation： a case reportHAN Chenxiang（Department of Pharmacy，Songjiang Mental Health Center， Shanghai 201617，China）KEY WORDS warfarin；moxifloxacin；azithromycin；drug interaction华法林为香豆素类口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子发挥抗凝作用，是非瓣膜性心房颤动（房颤）治疗的有效药物，有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度为100%，口服给药后90 min达血药浓度峰值，半衰期为36～42 h，吸收后与血浆蛋白结合率达98%～99%，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。
华法林对已经活化的凝血因子无作用，因为华法林于2～3 d后起效，停药后又需多日才能恢复凝血功能。
药物、食物、合并用药、饮食或疾病变化都会对华法林产生影响。
1 病例介绍患者男，68岁，因“咳嗽后一过性黑矇、头晕，意识模糊30 s左右，伴四肢抖动”入院，患者50年前曾患乙型肝炎，未行抗病毒治疗，20年前曾患戊型肝炎，治愈。
患者11年前诊断为房颤，于10年前行射频消融术，复律2年后仍有房颤，目前服用美托洛尔25 mg ，3次/d，华法林1.5片（2.5 mg/片），阿托伐他汀10 mg治疗。
患者10年前诊断为焦虑抑郁症，控制尚可，目前服用氢溴酸西酞普兰每日10 mg。
患者入院前3周诊断为肺部感染，静脉滴注莫西沙星0.4 g/d，1周，症状有好转，改为口服阿奇霉素0.25 g/d治疗4～5 d停药。
华法林致出血病例分析
患者出院后定期随访，PT、INR均恢复正常范围。
02 华法林概述
药物作用机制
抑制维生素K在肝脏细胞内还原 为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抑 制肝脏细胞的合成凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，延长凝血酶原时间
。
通过抑制维生素K的吸收和还原 ，阻断参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ的谷氨酸残基在羧化酶的羧 化，使这些凝血因子缺乏活性。
华法林致出血病例分析
2023-11-10
目录
• 病例介绍 • 华法林概述 • 病例分析 • 华法林使用建议 • 相关文献综述
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
01
02
年龄：65岁
性别：男
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04
身高：170cm
体重：70kg
05
06
既往病史：二尖瓣置换术后，长期服用华法林抗凝治疗
诊疗过程
出血处理措施
停药观察
一旦发现患者有出血倾向，立即暂停华法林 使用，观察出血情况。
补充凝血因子
对于严重出血的患者，可补充凝血因子，以 帮助止血。
压迫止血
对于轻微出血，可采用压迫止血的方法，如 局部加压包扎或冰敷等。
就医建议
若出血严重或持续时间较长，建议立即就医 ，接受专业医生的诊断和治疗。
05 相关文献综述
增加维生素K依赖性蛋白C、蛋白 S、蛋白A的半衰期，并降低其活
性。
华法林的应用范围
预防血栓形成
用于预防心脏瓣膜置换术后血栓形成，以及预防或治疗深静 脉血栓形成。
抗凝治疗
用于治疗血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、深静脉血栓等。
华法林的副作用
出血
华法林最常见的副作用是出血，可能 表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血 等。
阿司匹林和华法林合用出血的原因
阿司匹林和华法林合用出血的原因阿司匹林和华法林合用出血的原因，这可是一个让人头疼的问题。
你知道吗，有时候我们吃了阿司匹林，然后再吃华法林，就会突然出现一些奇怪的症状，比如说牙龈出血、鼻孔流血等等。
这是因为阿司匹林和华法林都有抗凝血的作用，它们可以让我们的身体不再那么容易出血。
但是如果同时使用这两种药物，就会产生一种叫做“相互作用”的现象，导致我们的血液变得更加稀薄，从而增加了出血的风险。
为什么阿司匹林和华法林会产生这种相互作用呢？其实原因很简单，就是因为它们都是抗凝血药物。
阿司匹林是一种非甾体抗炎药，它可以抑制前列腺素的合成，从而减少血小板的聚集和凝集。
而华法林则是一种口服抗凝剂，它可以通过抑制维生素K的
合成来减缓血液凝固的速度。
虽然它们的作用机制不同，但是它们都可以降低血液的凝固能力，从而导致出血的风险增加。
如果我们需要同时使用阿司匹林和华法林怎么办呢？这时候我们就需要遵循一些注意事项了。
一定要听从医生的建议，按照医嘱用药。
在用药期间要注意观察自己的身体状况，特别是注意出血的症状。
如果发现自己出现了牙龈出血、鼻孔流血等情况，一定要及时告诉医生。
在用药期间要避免剧烈运动、饮酒等可能会增加出血风险的行为。
阿司匹林和华法林合用出血的原因是由于它们都有抗凝血的作用。
虽然这两种药物可以有效地治疗一些疾病，但是在使用过程中也需要注意一些事项，以免出现不良反应。
希望大家都能够健康地使用药物，远离病痛的困扰！。
超级华法林致凝血障碍案例
超级华法林致凝血障碍案例超级华法林是一种强效的抗凝血药物，广泛应用于心脏疾病、中风和静脉血栓等疾病的治疗中。
然而，虽然它具有很高的疗效，但在使用过程中也存在一定的风险。
本文将通过一个真实的案例，介绍超级华法林在致凝血障碍方面的风险以及患者的处理方式。
背景介绍：患者为一名60岁的男性，已被确诊患有心房颤动，医生根据患者的情况，决定开展超级华法林的治疗。
超级华法林是一种口服抗凝药物，可阻止血液中的凝血物质的生成，从而预防血栓形成。
医生详细解释了该药物的用途、剂量以及可能的风险，并告知患者需要进行定期的血液检测以确保用药的安全。
治疗过程：患者按照医生的指示开始口服超级华法林，同时每周定期前往医院进行国际标准化比值（INR）的检测。
INR是一种衡量血液凝固能力的指标，用来评估超级华法林是否有效且安全。
在药物治疗的早期，患者的INR值保持在一个稳定的范围内，表明治疗效果良好。
然而，随着时间的推移，患者的INR值开始出现异常波动，有时偏高，有时偏低。
这使得治疗变得更加困难，因为过高的INR值可能会导致出血的风险增加，而过低的值则可能导致凝血效果不佳，血栓形成的风险增加。
对策：为了解决这个问题，医生与患者进行了深入的讨论，得出了一个折衷的解决方案。
首先，医生调整了患者每日的药物剂量，以期达到更加稳定的INR值。
其次，医生建议患者在饮食方面注意限制摄入维生素K，因为维生素K可影响华法林的疗效。
最后，医生要求患者定期到医院进行INR检测，以及时调整药物剂量。
经过一段时间的调整和观察，患者的INR值逐渐稳定在一个理想的范围内。
这意味着超级华法林的治疗效果得到了持续的改善，而患者的血栓风险也得到了有效的控制。
结论：超级华法林是一种有效的抗凝药物，但在使用过程中需要密切关注患者的血液凝固情况。
针对个体化的治疗需要，医生应根据患者的情况进行药物剂量的调整和监测，以确保疗效和安全性的平衡。
患者本身也需要积极配合医生的治疗方案，进行定期的血液检测，并注意饮食习惯的调整。
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护一、案例背景知识简介华法林为临床常用口服抗凝药，其作用通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成，降低相关凝血因子的合成率及削弱凝血因子的生理活性。
临床常用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。
华法林钠与很多药物有相互作用，从而增强或减低其药效。
临床药师参与华法林药物治疗、实施全程的药学监护已成为临床药学工作的重要内容。
本文通过对一例永久性心房颤动患者进行药学监护，保证了药物的合理使用。
二、病例内容简介患者，男性，82岁，因发作性胸痛14年，双下肢水肿半年，加重1周于2012年8月14日来院就诊。
患者于1998年10月出现心前区压榨样疼痛，每次4～5分钟，多在疲劳或情绪激动时诱发，含服速效救心丸可缓解，在门诊诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，给予对症治疗后好转。
此后间断口服“硝酸异山梨酯、冠心苏和丸”等药物，症状控制尚可，活动量大时可出现胸痛不适，休息或含服“硝酸甘油片0.5mg”3分钟可缓解。
半年前患者出现双下肢水肿，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，就诊于304医院诊为“心功能减退”，给予“呋塞米、螺内酯”等药物治疗后症状好转。
近1周来，患者轻微活动即可出现胸痛症状，呈压榨性，程度较前加重，每日均有发病，伴胸闷、气短、心慌、汗出、乏力，疼痛不向它处放射，无头晕、黑矇、恶心等不适，含服“速效救心丸”5分钟可缓解。
休息时亦有胸痛症状发作。
患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗以“冠心病”收入院。
高血压病史20年，最高血压达190/95mmHg，间断口服“非洛地平缓释片”降压治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
浅表性胃炎病史10年，时有反酸、烧心，间断口服“奥美拉唑肠溶片”等药物治疗。
慢性支气管炎病史6年，时有咳嗽、咳痰。
齐鲁医学华法林致出血病例分析.pptx
2021/7/27 星期二
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诊疗经过
经上述处理患者头晕、乏力症状有 减轻，精神改善，皮肤瘀斑无增加，小 便正常。
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诊疗经过
8月13日抽血复查 血常规：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，
HB65g/L， PLT175X109/L，N56.8%。 肾功能：BUN13.2mmol/L ， CREA65umol/L。 电解质恢复正常。 凝血功能： 正常 PT13.0秒，INR1.11，
肾功能：BUN17.71mmol/L， CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L 。
电解质：K+ 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L 。 心肌酶正常。 钠尿肽：1800 pg/ml。
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诊疗经过
凝血常规：PT、INR、APTT连续测定三次均 无法测得，Fbg 3.151g/L，TT11.9秒。
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诊疗经过
从而推测患者在服用华法林，考虑出血 为华法林过量所致，建议转科治疗。经 患者及家属同意后于8月18日转入心内科。
入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌 重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭， 控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常 规、凝血功能等。
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2
既往史
有“高血压病”20余年 2011年8月因左侧肢体麻木乏力在神经内
科明确诊断为“脑梗塞” 1986年因左眼外伤导致左眼失明
2021/7/27 星期二
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既往史
2011年1月因 “冠心病（缺血性心 肌病型 心绞痛型） 不稳定性心绞痛” 在我科住院治疗。期间行冠脉造影示： 右冠状动脉优势型，左主干及回旋支无 狭窄，前降支中段有一99%狭窄，右冠中 段闭塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉 素洗脱支架。2021/7/ Nhomakorabea7 星期二
长期口服华法林患者行骨科大手术围术期抗凝治疗策略
海峡药学2691年第33卷第(期化水平低的患者吸入用药的依从性得到显著改善，生活质量提高。
影响患者用药依从性的因素多种多样,可能主要包括吸入设备、药物、患者的文化程度和心理及医护人员等因素教育等。
临床药师采用各种通讯工具对出院后的患者进行随访及接受相关用药咨询，有针对性地对不同个体进行教育指导，对其用药过程实施监护，可以达到更有针对性地有效提高DPI使用患者的用药依从性的目的，增强其防护意识,弥补不足，从而保障DPI治疗的效果，更好地控制患者病情,降低复发率。
综上所述，本研究通过比较临床药师监护前后患者的吸入步骤评分表和吸入剂用药依从性调查问卷表发现,临床药师对患者实施全程药学监护的社会效益和经济效益显著，应在临床大力推广。
参考文献〔4史东明，徐浩锋,杨华俊,等.干粉吸入剂药学干预流程的建立及疗效评价分析中国医院统计,254,(02)：437W46.〔2〕杨婷婷，沈晓莉，金菊，等.三步宣教法对患者干粉吸入剂使用正确率的影响〔〕.医药高职教育与现代护理,264,1(64):219-2244〕罗云.临床药师干预对慢阻肺患者吸入剂使用技术和自我管理的影响研究〔J〕.当代医学,224,24(2)：42-125.〔〕冯于洛，王雅葳,褚燕琦,等.临床药师床旁教育实践及患者依从性评价〔〕.药学实践杂志,264,36(06)：554956,566.4〕S.MaPmouUi,K.ElseUf,5.Cheua,e)al.Fluibisatioa ChascWSs/cs cf Lactose Powdeu is Simply Turbulent Channei Flows〔J〕.Experimeutal Thesnal anS Fluib Science,262,Accepted：201-42.〔〕马凌悦，阙呈立，田硕涵，等•临床药师干预对慢性阻塞性肺疾病患者吸入剂使用技术和自我管理的影响〔J〕.中国临床药理学杂志9512,32(2)：469W571.〔7〕严莉琳•强化教育对支气管哮喘患者使用干粉吸入剂的效果研究4〕中国卫生标准管理9620(2)：46W58.长期口服华法林患者行骨科大手术围术期抗凝治疗策略商晶晶、*，龚金红、，徐航2(1.南京医科大学附属常州市第二人民医院药剂科，江苏常州24023；.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏南京910065)摘要：目的探讨临床药师在长期口服华法林患者行骨科大手术围术期抗凝治疗实践中的药学服务内容及作用。
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超级华法林中毒特点
t1/2长：数十天至数月 潜伏期比较长：大于１～７ｄ 对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子 相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2FⅡ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ分别50h、6h、24h、36h)
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中毒临床表现
– 早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、 情绪不好 – 中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、 咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。
胶 原 XII XI IX Ca2+ HK K 内源性凝血途径 PK APTT XIIa XIa 外源性凝血途径 XIIa Xa等 P.T
选择通路
IXa VIIIa PL+Ca2+
TF VIIa Ca2+
VII
IX
传统通路
Xa Va PL+Ca2+
X
PK：激肽释放酶原
X
K：激肽释放酶
PL：细胞膜磷脂 HK：高分子激肽原 P.T:凝血酶原时间 APTT:活化部分凝 血活酶时间
Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report 超级华法林致凝血障碍案例报告
主要内容
• 灭鼠药介绍 • 超级华法林中毒 • 案例
2
灭鼠药分类
灭鼠药
急性（24h 内致死）
起效
快，毒 力强
毒理分类
优劣
代表药
毒鼠强 氟乙酰胺 氟乙酸钠
21
22
– 10-20mg im q3-4h – 10-20mg iv，后ivf维持 – 疗程数周不等
• 补充新鲜血浆13 Nhomakorabea案例
•
1664855 36岁男
• 主诉:自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1
天，急诊收入院
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案例
病症：
-10余天前因多方压力自服老鼠药（溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书 确定中毒后使用维生素k治疗），自诉睡过去，未觉不适症状，第二 天醒来后即排稀样便，之后继续上班 6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状 稍缓解，未再重视。 -2天前刷牙易出血，尿颜色变红，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈 持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后滴鲜血，呈持续性， 伴有头晕、眼冒金星 -无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可
诊断：药物、药剂和生物制品中毒后遗症
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案例
家族史：无特殊 既往：胃病史（胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂） 体格检查：T 36.5℃,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg 神志清楚……
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案例检验-镜检组
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案例检验-血液组
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案例-用药
D2：输新鲜血浆400ml
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出院医嘱
患者凝血功能持续改善 出院医嘱： 1.清淡饮食，忌食辛辣、刺激食物 2.规律使用药物，定时门诊回诊 3.随访复查凝血功能 4.注意日常生活勿割伤、磕碰伤等
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参考文献
1. 严慧，抗凝血杀鼠药的分析研究进展[N]，复旦学报( 医学版) ，2011 年7 月, 38( 4). 2. 广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会[ J]. 北方药学2012 年第9 卷第6 期. 3. 唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒的研究现状[ J],儿科药学杂志2012 年第18 卷第1 期. 4. Correcting excess anticoagulation after warfarin[DB].updated: Mar.2013 5. Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report and Review of the Literature[ J],MedGenMed. 2006; 8(4): 41. 6. 内科学（第7版），932-934
11
实验室检查
凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延长 血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb 可正常或出现轻-重度贫血。 肝肾功能一般正常。
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治疗
• 清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻
• vitamin K1（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后
如何维持，目前无标准）
凝血酶原
凝血酶 （IIa）
纤维蛋白原（ I）
纤维蛋白单体 Ca2+ XIIIa
XIII
Ca2+
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稳定的纤维蛋白
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、 抗凝proC和S
华法林—作用机制
Vk是γ -羧化酶的辅酶，参与凝 血因子肽链末端的谷氨酸残基 羧化。
华法林抑制肝脏Vk环氧化物还 原酶、切断维生素Ｋ的循环利 用，使Vk依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ生成减少。
拒食，不安全, 引起二 神经毒性：对抗中枢 次中毒，污染环境，无 GABA 特效的解毒药，明令禁 止
慢 慢性（数 天内致死）
抗凝血
鼠类适口性好, 高效低 华法林 毒类，对人畜危害较小， 溴敌隆 特效解毒剂：维生素K1， 溴鼠灵（大 最常用、合法 隆） 安妥 老鼠不育剂 鼠立死
较慢
其他类： 增加毛细血管通透性 多剂量，对人的毒性较 抗生育 大解毒效果差 干扰代谢药
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抗凝血灭鼠药
• 第一代抗凝血灭鼠药（香豆素类、茚二酮类） – 华法林、杀鼠迷 、敌鼠 – 食用数天后起作用 • 第二代抗凝血灭鼠药（香豆素类superwarfarin） – 溴敌隆、溴鼠灵（大隆）、杀它仗、硫敌隆 – 单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍
4
5
凝血因子
纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅵ 不存在 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋 白C和S的羧化作用（致凝）
γ-羧基谷氨酸(γ-Carboxyglutamic Acid, Gla)
超级华法林中毒机制
凝血功能的障碍 ( 1) 抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原合成， 导致凝血时间延长。 ( 2) 分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用， 增加血管壁的通透性，致出血。
Ⅰ
目前公认的凝血因子共14个， 按罗马字命名的有12个，以 及高分子量激肽原(HMWK)， 激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、 VII、IX、X合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白 质。 正常情况下，所有因子都处 于无活性状态
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凝血反应（瀑布学说）