老年高血压的管理

老年高血压的管理

清华大学第一附属医院华信医院王春波

一、高血压治疗的基本原则

老年高血压治疗的基本原则和年轻人是有些差异的。高血压其实是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性的心血管的综合征，伴有很多的危险因素和靶器官的损害以及临床的疾患，所以在控制高血压的同时我们应该进行综合的干预。

抗高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗两大种方法，大多数的患者都需要长期甚至终身的服药，才能使患者的血压持续的得到控制。因此在治疗的时候我们建议患者应该定期的测量血压，尤其是自测血压，再有就是要使改善患者治疗的依存性，尽可能地实现降压的达标，而坚持长期平稳有效地控制血压，使患者发生心血管事件的风险降低，延长患者的寿命，这是治疗的基本的原则。

二、老年高血压的非药物治疗

老年高血压和年轻人的高血压治疗上都是一样的，首先都是从非药物治疗入手，健康的生活方式在老年患者控制高血压中也是非常重要的。主要包括以下几个内容，首先是减少钠盐的摄入增加钾盐的摄入，我们知道在老年患者由于味蕾功能是衰退的，所以患者味觉减退，常常会吃非常咸的饮食，但是他自己没有感受，这是血压难以控制的一个重要因素。这个时候我们就要提醒患者改变口味，同时要注意用盐勺来充分地控制患者盐的摄入，而且如果在肾功能正常的情况下建议患者增加钾盐的摄入。还有就是控制体重，老年患者腹型肥胖非常多见，这也是增加心脑血管事件的独立的危险因素，因此应该建议患者控制体重。另外戒烟还有不要过量的饮酒，还有适度的体育运动对控制血压也是非常有帮助的。再有一方面就是减轻精神的压力，保持心理的平衡，尽管老年患者他们已经基本上不参加工作了，但是各方面因素的干扰，也是使患者出现血压波动的因素之一。因此适时的心理干预，心理科的咨询对患者也是有帮助的。

TONE 研究是来自国外的一个研究，他们专门观察通过限盐和减轻体重，对于老年患者血压的控制是否有帮助，限盐是控制在每天钠是1500 mg ，也就是氯化钠6g 以内。TONE 研究就是在控制盐的摄入以及使患者减轻体重的情况下，老年高血压患者血压能够达到145/85 mm Hg ，能够得到很好的控制。

（幻灯5）通过这个研究我们可以发现，单独控制盐的摄入，单独控制体重，合并饮食控制和体重控制，最终的结果如果患者同时限盐还能减轻体重，血压的控制的更好，也就是说生活饮食干预作为老年高血压患者，控制血压和减少降压药物使用是一种很重要的方式，并且是具有可行性、有效性和安全性的。

三、老年高血压的药物治疗

（一）降压治疗原则

高血压药物治疗的原则主要是在老年患者，小剂量开始逐步降压，在选药的时候一定要慎重，而且要注意严密观察药物的降压的作用同时，也要观察药物的副作用。另外老年高血压常常需要多药的联合，所以我们建议血压的达标是一个逐步的过程。

在治疗的过程当中一定要密切监测患者的立位血压，一定要避免体位性低血压的发生，因为体位性低血压的发生常常会造成一些恶性的事件。动态血压的监测可以了解患者整体的血压水平和血压的波动规律。在治疗方案方面应该是因人而异，个体化的治疗，因为每个人的疾病和血压的水平都不太一样，所以方案应该是个体化的。

2010 年高血压指南当中，一般高血压患者，应将血压（收缩压/ 舒张压）降至140/90mmHg 以下；65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg 以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg 的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

治疗原则：首先是小剂量开始，根据需要逐步增量。再有就是建议选择长效的制剂，因为选择每日一次的给药可以有效而平稳的控制24h 的血压，长效药物可以有效的控制晨峰血压以及夜间的血压。再有联合应用可以增加降压的效果，减少不良反应，我们要根据患者的具体情况和耐受性，以及个人的意愿和长期的承受力，选择适合患者的降压药物。

（二）常用降压药物

老年高血压理想的降压药物应该符合以下几个条件，首先是平稳而有效，再有就是应用的安全和不良反应少，再有就是服药要简便，依从性好，常用的五种降压药物都是可以选用的。建议在65 岁以上的老年患者收缩压应该控制在150 以下，如果能够耐受可以进一步的降低，但是对于80 岁以上的老老年患者他的血压可以降到150/90 ，但是如果患者耐受也可以再进一步的下降。

老年高血压治疗常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB ）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）及β- 受体阻滞剂。因为利尿剂和长效钙离子拮抗剂它降压疗效比较好、副作用也相对比较少，所以推荐用于没有明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。但是如果患者已经有靶器官的损害，或者是并存有其他疾病，或心血管的危险因素的时候，根据具体情况来选择。

1 、钙通道阻滞剂

推荐长效二氢吡啶类CCB 作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4 类基本降压药物均可联合使用。

CCB 类药物具有以下特点：1 ）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；2 ）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；3 ）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。

CCB 对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓避免用于左室收缩功能不全患者；房室传导功能障碍或病态窦房结综合征患者慎用维拉帕米、地尔硫卓。

2 、利尿剂

降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。

利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。

使用利尿剂时应从小剂量开始；肌酐清除率<30ml/ min/1.73 m 2 者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。

3 、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂

ACEI 对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。

ARB 的降压及肾脏保护作用与ACEI 相似，尤其适用于不能耐受ACEI 咳嗽等副作用的患者。

老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI 或ARB 时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。

4 、β- 受体阻滞剂

β- 受体阻滞剂在老年患者，有些争议但是没有明显的禁忌，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物，因为可以降低心肌的耗氧，可以减少心衰的死亡的风险。但是如果老年患者他是对β- 受体阻滞剂常常会比较敏感，非常小的用量就可以使患者出现明显的窦缓甚至病窦的情况也就出现了，也就是窦房性功能可能已经是有潜在的病变，对小量的β- 受体阻滞剂都不太耐受，所以我们在给患者应用的时候一定要从小剂量开始，而且要密切的观察患者的心律变化。

在已经存在病窦和二度以及二度以上的房室传导阻滞，或者有哮喘的患者这个时候是禁用的，而且β- 受体阻滞剂不建议大量应用，因为可能会引起糖脂代谢的紊乱。

5 、α- 受体阻滞剂

一般不作为老年高血压患者的一线用药。

合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用α- 受体阻滞剂。

最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。

6 、降压药物联合治疗

降压治疗常常需要联合治疗，联合治疗主要是不同的药物它有不同的降压机制，这样联合应用降压效果会比较好，而且可以尽量地减少不良反应的发生，而且更有利于靶器官的综合保护，提高患者用药的依从性和效价比。

在使用单药常规剂量无法降压达标时可以联合应用，老年患者的高血压常常是两种以上的降压药才能使血压达标。但是在选择哪几种药物的时候，根据患者的基础的身体状况，和合并的疾病的情况来选择不同的药物。以达到协同增效和减少不良反应的目的，以长效的钙拮剂为基础的联合降压，不良反应比较小降压效果也好，CCB 和RAAS 阻滞剂的联合在临床当中应用还是比较广泛的，而且可以使患者得到更多的获益。

（幻灯16 ）这是来自于2013 欧洲指南最新的联合，可以看到从这张图上绿色的实线是一种优先推荐的，比如噻嗪类利尿剂与ARB 、ACEI 和钙通道阻滞剂这些都是绿色的线。另外就是ARB 和钙拮剂和ACEI 与钙拮剂，还有就是这些都是绿色的实线也就是说作为优先推荐的。

绿色的虚线是作为方案是有用的，像这个噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂联合应用，但是两个药的联合应用，也可能对糖脂代谢有一些影响。

白色虚线在理论上就是说联合应用是可以的，但是缺少研究的证实。红色的实线是作为禁忌的，ARB 和ACEI 是禁忌的，这也是临床实验证据证明的，这两个药物的联合治疗对患者并没有得到益处，反而会增加一些不良的情况发生。

（三）合并其他疾病时的降压目标及药物选择

老年患者常常合并多种的疾病，比如心衰、冠心病、糖尿病、房颤和肾功能不全或者是脑卒中，合并这些疾病的时候，患者降压的目标是怎样的，那药物的选择又是如何？

1、老年高血压合并冠心病

当患者合并冠心病的情况下，血压目标值也是140/90 mmHg 以下，如果没有禁忌的话应该首选β- 受体阻滞剂，这样可以使患者的心肌耗氧减少，减少心绞痛和心梗的发生的危险。对于血压难以控制的时候，可以联合长效的钙拮剂。当然还可以合用这个ACEI 和ARB 。

2 、老年高血压合并慢性心力衰竭

合并慢性心衰的患者降压的目标是130/80mmHg ，但是在80 岁以上的高龄老年患者定在140/90 mmHg 。如果患者没有禁忌，应该首选ACEI 或ARB ，β- 受体阻滞剂以及利尿

剂和醛固酮拮抗剂。如果血压达标可以加用非洛地平和氨氯地平，因为这两个药物对心衰患者没有明显的不良影响。

3 、老年高血压合并房颤

合并阵发房颤的高血压患者可以用ACEI 和ARB ，研究显示这两种药物可以减少心肌的左房的重构，可以减少房颤的发生，减少心房肌的纤维化。对于持续房颤高血压患者则应该选用对心室率有控制的，β- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙拮剂。

4 、老年高血压合并糖尿病

当患者合并糖尿病的时候，降压的靶目标是140/90 mmHg ，如果能够耐受，进一步降低也是能够更多的获益的，首选ACEI 或ARB ，如果患者不能够耐受或者血压还不能达标，可以选用长效的钙拮剂联合应用或者是改用。

5 、老年高血压合并肾功能不全

老年高血压合并肾功能不全的时候，降压的靶目标是130/80 mmHg 以下，但是80 岁以上的老年是低于140/90 mmHg 就可以了。再有合并肾功能不全的患者如果没有明显的禁忌，也就是说在肌酐的水平没有达到3 ml/min 的时候，实际上是可以应用ACEI 和ARB 的。但这样的应用一定要在密切监测的情况下，ARB 和ACEI 在合并肾功能不全的患者应用，可以降低患者的蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全的进展，而进一步的减少发展到中末期的风险。

但是一定要在应用的时候密切监测患者的血钾和肌酐的水平，在有严重肾功能不全的时候可以选用袢利尿剂。

6 、老年高血压合并脑卒中

急性缺血性脑卒中发病24 小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/110mmHg ，可选择静脉降压药物缓慢降压（24 小时降压幅度<15% ），并严密观察血压变化，因为血压急骤的降低，反而降低脑冠状可以加重脑子的损伤。

如果是准备溶栓的患者，血压应该控制在180/100mmHg 以下，对于脑出血的患者，如果血压在180/100mmHg 以上的时候，可以给予降压治疗，靶目标是160/90mmHg 不应该再低了，这样会增加出血的风险。如果是有高血压的病史，而且正在服药的患者病情稳定的，可以在卒中发病24 小时以后恢复使用降压药物。

缺血性脑卒中和TIA 的患者应该评估一下脑血管病变的情况，血压一般的靶目标是降到140/90mmHg 以下，当存在双侧颈动脉狭窄在70% 以上，或者是存在严重的颅内的动脉狭窄的时候，降压应该非常的谨慎，一般认为收缩压不应该低于150mmHg 。

（四）HYVET 研究

（幻灯24）HYVET 研究是一项国际多中心的随机双盟安慰剂对照研究，它入选了3845 例的老年患者，也就是80 岁以上的患者，他们的收缩压和舒张压分别是160 —199 ，舒张压低于110 mmHg 。将患者随机分为活性药物组和安慰剂组。活性药物是以吲达帕胺也是一种利尿剂为基础的，如果血压不能达标加用这个ACEI 培哚普利，靶目标定为150/80 mmHg ，主要的终点就是所有的卒中包括致死和非致死性的卒中。

（幻灯25）结果显示两年的随访当中，两组的坐位的血压收缩压和舒张压的差值是达到了15/6 mmHg ，与安慰剂组相比较治疗组的这个总死亡率降低了21% ，卒中的发生率降低了30% ，但是P 值是0.055 。但是致死性卒中减少了39% ，P 值是0.046 。心衰减少了64% ，P 值小于0.001 。严重的不良的心血管事件的减少了34% ，P 值小于0.001 。可以看到在老年的高血压患者，经过利尿剂和ACEI 的联合治疗以后，与安慰剂组对比患者的血压得到了一定的控制，降到150/80 mmHg 的状态下，患者的总死亡的风险以及致死性卒中和心衰和严重的不良心血管事件的风险都明显降低，P 值也都具有统计学的意义。

（五）中国高龄老年患者降压治疗的研究

（幻灯26）在我国80 岁以上的老年患者，降压治疗是不是同样能够获益，在中国高龄老年患者降压治疗也就是HOT-CHINA 研究当中可以发现，它入组的患者是80 岁到90 岁高龄的原发高血压的患者，经过十周降压疗效来进行观察患者对降压的安全性和耐受性。该组分析发现在以钙拮剂为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有很好的疗效，而且有很好的安全性和依从性。

因此我们治疗建议就是在80 岁以上的老年患者血压应该控制在150/90 mmHg 以内，如果能够良好耐受，也可以进一步的降到140/90 mmHg 以下，但是是不是能够进一步的获益现在还不太清楚。80 岁以上的高龄老年高血压患者因为常常合并有多种的疾病，临床的特征非常的复杂，治疗也比较困难，而且在治疗的时候也容易发生药物的不良反应。所以我们在强调降压达标的同时，还应该注意伴随疾病的影响，以及是否因为通过降压而加强靶器官的保护，同时在治疗期间一定要避免过度的降低血压。用药方面应该更加的谨慎，我们应该从小剂量开始，遵循平稳而适度的原则，避免血压的剧烈波动，因为血压的剧烈波动相比患者血压高位状态，其实患者更多的不良反应会容易发生。另外根据患者对降压药的反应情况，来调整患者降压药物的剂量和种类，在能够耐受的前提下可以使在数周或者是数月内血压逐渐达标。我们在用药的过程当中一定要密切监测，如果出现了头晕、体位性低血压或者心绞痛等心脑灌注不足的症状的时候，应该注意及时地减少药物的剂量，和调整药物的用量和用法。

（六）心血管病危险因素综合管理

老年患者实际上还有一些合并的一些其它的危险因素和疾病，比如合并血脂异常以及血糖的异常等等，所以我们在降压的同时应该加强对危险因素的综合的管理。

血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀可使多数患者TC 和LDL-C 达标，无需大剂量他汀。老年人常合用多种药物，应用中应注意药物间相互作用并监测不良反

应。因为我们知道药物代谢大部分经过肝脏代谢，有共同的通道的时候药物之间的相互作用是存在的，而且老年患者肝肾功能是一种衰退状态，所以他们对药物的反应更加的敏感，所以我们在加用一种新药或者在调整的时候一定要密切观测患者的这个肝功和肾功能的异常。

低血糖对老年人危害更大。尽量避免易发生低血糖的降糖药物，用药过程中加强血糖监测。一般患者HbA1C 目标值为<7.0% ，而老年患者控制目标宜适当宽松，否则的话低血糖对患者来说可以诱发脑卒中甚至心梗。

阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，老年患者需认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。老年人胃肠道也是相对比较脆弱的，所以在用这个抗栓和抗小板药物的时候一定要密切观察有没有消化道出血的问题。

（七）老年高血压的一些特殊特点及处理

1 、体位性低血压的处理

发生体位性低血压的时候，我们该如何处理？首先要从病因入手，比如说有没有药物的问题和低血容量和合并一些其它的情况。再有就是建议患者应该合理的饮食，适当的补充营养，避免饮食过饥或过饱，不要饮酒，增加有氧运动增强体质，充分的睡眠，避免劳累和长期的站立，尤其是在天热的时候避免老年人长时间的站立。

如果体位性的低血压症状非常明显，建议患者穿着弹力的长袜，或者是紧身收腰。长期卧床或者是睡眠起床的时候，老年患者一定要缓慢的起床然后逐渐的体位变化，有个适应的过程。再有就是如果有情况的话，应该避免服用可能引起体位性低血压的药物，包括α受体阻滞剂。

2 、晨峰高血压的防治

睡醒以后应该在床上继续停留片刻，然后再缓慢的侧身，起床以后不应该剧烈的运动，也不要吸烟酗酒、喝咖啡和避免情绪的激动。晨峰高血压在药物的选择方面，我们建议选择长效的24 小时的平稳降压的药物，睡前可以适当的服用α受体阻滞剂。再有就是一些复方制剂和联合用药，调整用药的时间段，都可以减少晨峰高血压的发生。再有就是缓释制剂还有一些定时释放制剂这些药物的应用，也可以减少患者发生晨峰高血压的风险。

3 、老年餐后低血压的治疗

餐后低血压情况在老年人当中其实发生率是很高的，但是常常有一些忽略。非药物的治疗方面，首先餐前适量的先饮水，这样增加一些血容量，再有用餐的时候减少碳水化合物的大量摄入。另外建议情况可以少食多餐，餐后取坐位或者是卧位，这样可以减少发生低血压的情况。

药物方面可以选择咖啡因、奥曲肽和a - 糖苷酶抑制剂、古尔胶等，但是在临床当中应用的并不是很多，a - 糖苷酶抑制剂主要是在糖尿病患者应用的比较多，它主要减少碳水化合物的吸收。

四、小结

老年高血压发病率是非常高，而且老年人口不断增加，所以老年高血压对于心血管内科的医生来说是很大的一个治疗人群。他们具有特殊的临床特点，所以在治疗的时候应该仔细的观察和分析，给患者进行明确的诊断和鉴别诊断，进行危险的分层。根据患者的具体的特点来选择治疗的方案，根据患者不同的年龄段合并的疾病的情况，和临床的特点来制定处理的原则和制定靶目标，选择适合的药物。对于特殊高血压的防治有一些方法，但是每个人的情况又不是完全一样，所以给患者治疗方案应该是强调个体化，使每一个老年人能够从降压当中获益，而又从中不会引起严重的不良反应，使患者最终得到靶器官的保护，同时减少心脑血管事件和死亡的风险，使患者的寿命得到延长。