《手术清点记录单》
护理文书书写规范及要求 - 修改本
护理病历书写规范总则新规范指导思想●摒弃“无用功”●表格式护理文书●医护记录互补、统一●留有一定余地●专科护理记录单护士全面减负●把时间还给护士,把护士还给病人内容结构1、基本要求2、体温单填画要求3、医嘱单记录要求4、病危（病重）患者护理记录要求5、手术清点记录要求一、基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》（第一版）制定本规范。
1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。
修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。
每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
5.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、和田地区人民医院管理制度编码：ZD/HL-A074 第 3 页共 13 页大便次数、住院周数等。
江苏省第二版护理文件书写规范
江苏省《病历书写规范》第二版（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）第七章护理病历书写要求一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如:2010-01-01）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。
5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
6.体温曲线的绘制（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。
护理病历书写要求
体温单绘制
填写眉栏项目
1
40℃∽42℃之间的内容记录：使用专用章或红笔40℃∽42℃之间纵向填 写“入院”“转入”“手术”“分娩”“出院”“死亡”等；除手术不写 时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入 时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。
2
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母， 第3次手术天数作为分子填写。依次类推。
一、卫生部文件
卫生部国家中医药管理局关于印发 《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔写日期和时 间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医 嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起施行。
护理记录单书写
护理记录单书写基本要求
1 2 3
4
记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记 录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化 或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化 、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术 名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。 记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期 顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。 危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不 佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长 或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理 记录单的“病情观察、护理措施及效果”内。 重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导 情况。
手术室护理表格及各种登记本
1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本?护理会议记录本?医疗器械保养登记本?
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）?
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）?
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本??
10、?手术包明细?
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）?
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。
护理文书书写规范
南华大学附属第一医院护理文书书写规范一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。
根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。
2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对于血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。
所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合医院实际决定。
我院规定存放3 个月。
二、护理文书书写的基本要求护理文书应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24 小时制记录。
记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。
护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。
每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
页码设置各表格底部居中。
因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6 小时内据实补记，并加以注明补记原因。
对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意。
三、护理文书书写内容及相关要求（一）体温单”填写说明1、40C ~42C体温栏的内容记录除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
手术护理记录单、手术物品清点单
术前 清点
洗手护士： 巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称 悬吊拉钩 岳式拉钩 腰椎 脊柱 颈椎 DDH器械 关节 韧带重建 骨科内固定 手外科 关节镜 上肢 下肢 骨血管 成人体外 小儿体外 伞堵器械 大血管 测瓣器 搭桥器械 瓣膜器械 肾移植 精睾器械 尿道探子
手术前 手术中 手术后
关前 清单
关后 清点
术中 补充
物品名称
刀片 有创缝针 无创缝针 带线棉片 电刀擦
术前 清点
关前 清单
关后 清点
术中 补充
接班洗手护士： 接班巡回护士：
接班时间： 接班时间：
粘贴指示特殊 腔镜器械 宫颈癌根治 阴式子宫 唇裂 腭裂 进口腭裂 颌骨 耳显微 鼻腔镜 鼻腔镜特殊 扁桃体 整形特殊 电子耳蜗 乳突 开胸 取肋 神外显微 蛇形撑开器 进口头架 胆囊特殊 脾胃特殊 甲乳特殊 小儿肝血管 肝血管
物品名称
压肠纱 有带纱 小纱布块 纱布条 针头 棉球
最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历)应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确;书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
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肠钳
取石钳
血管钳
胆道探子
剥离子
髓核钳
缝针
刀片
阑尾钳
压肠板
吸引头
腹腔牵开器
胸腔牵开器
有齿镊
无齿镊
刀柄
手术器械护士签名
巡回护士签名
无菌包灭菌效果监测指示卡粘贴处：
体内植入物条形码粘贴处：
填表说明：
1.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
2.空格处可以填写其他手术物品。
3.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
广元市朝天区曾家中心卫生院手术清点记录单
科别姓名性别年龄住院病历号
手术日期年月日手术名称
输血：血型血液成分名称血量ml
器械名称
术前清点
术中加数
关体腔前
关体
腔后
器械名称
术前清点
术中加数
关体腔前
关体
腔后
卵圆钳
咬骨钳
巾钳
骨刀、凿
持针钳
拉钩
阿力氏
刮匙手术剪ຫໍສະໝຸດ 取石钳血管钳脊柱牵开器
电刀(头)
纱布
纱布
直角钳
棉垫
柯克钳