尺骨近端骨折

小
结
1、治疗目标：避免关节面的不平整；恢复肘的力 量；保持关节的活动度；避免治疗的并发症。 2、手术治疗是主要治疗方法。是关节内骨折，对位要求高 3、非手术治疗仅适用与无移位的骨折。 无移位骨折必须满足三个条件： ⑴骨折块分离小于2mm；⑵肘关节屈曲90°时， 移位无增加；⑶可以主动抗重力伸肘。
二、尺骨冠状突骨折
尺骨冠突的解剖特点
• • 尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹, 与 肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。 尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分, 而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节 囊和肱肌的附着点, 起阻止肱二头肌、肱肌 和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用, 是 维持肘关节稳定的主要结构。 尺骨冠突内侧缘高度 1/2 处是尺侧副韧带前 束的附着部, 当冠突骨折时, 常合并该韧带 损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧 带的主要结构, 在对抗肘外翻应力方面起主 要作用, 如该韧带损伤, 将导致肘关节外翻 不稳定。 对冠突软组织附着研究表明:Ⅰ型骨折区为 冠突尖部, 并无关节囊附着;Ⅱ型骨折区为肘 关节前方关节囊附着点;Ⅲ型骨折区为肘关 节内侧副韧带前束及肱肌的附着点
尺骨冠突骨折分型
根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是 否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的 影响将尺骨冠突骨折分为四型 Ⅰ型： 尺骨冠突尖部不超过冠突高度 1/2 骨 折为Ⅰ型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切 迹最低点的垂直距离) ,如全部为单纯性尺骨 冠突尖部骨折,对肘关节稳定性无影响。 Ⅱ型： 尺骨冠突高度1/2 处骨折为Ⅱ型, 由 于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高 度 1/2 处的内侧缘, 故此型骨折常合并该韧 带前束的损伤;查体可见肘外翻应力试验均 为阳性, 提示合并尺侧副韧带损伤，
尺骨冠突骨折的损伤机制
• 肘关节主要为屈伸运动, 肘关节后脱位较 其他方向脱位多见。 尺骨冠突骨折多在 跌倒时伸肘、 前臂旋后位手掌撑地, 外力 沿前臂传导至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞击肱骨远端所致, 常合并尺侧副韧 带撕裂。尺骨冠突骨折和尺侧副韧带撕 裂如处理不当或不及时, 极易引起习惯性 • 脱位根据损伤机制分： 1 伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位， 位了维持关节的稳定，前方肱肌强力收 缩，造成尺骨冠状突骨折，骨折多靠尖 部且以外侧撕脱位主，骨块相对较小， 可进入关节腔。 2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量 上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。 若力量作用于肘后，可使肱骨滑车撞击 冠状突引起骨折。骨块较大，常合并肘 脱位或鹰嘴骨折。
手术治疗
手术适应症：
伸肘装置遭到破坏的骨折（有移位 的骨折） 关节面受损
手术治疗
• 大多数尺骨鹰嘴骨折需要切开复位内 固定。切开复位的目的在于解剖复位关节 面和稳定固定，以实现关节的早期活动。 鉴于肱三头肌的偏心牵拉作用，骨折的固 定需要遵循张力带原则。 • 位于冠状突平面近端的简单鹰嘴骨折， 可以应用张力带钢丝“8”字固定；而该平 面以远的骨折，可以选用张力带钢板固定。
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尺骨冠突骨折的治疗原则
手术方法
• Ⅰ型骨折：切开关节囊取出突入关节间隙的游离骨块并缝合关节囊即可。 • Ⅱ型和Ⅲ型骨折：选用克氏针或拉力螺钉固定骨折块, 同时探查尺侧副韧 带前束, 如断裂直接修复缝合; 若冠突内侧缘止点处无法缝合, 可将韧带缝 合后通过缝线经骨隧道固定于冠突内侧缘。 • Ⅳ型骨折：手术摘除所有碎骨块后, 取自体骨(一般为髂骨)重建冠突, 重建 后的冠突高度至少达到原冠突高度 1/2 以上, 同时取自体掌长肌腱通过肱 骨内髁及重建后冠突内侧缘骨隧道缝合固定, 重建尺侧副韧带前束。生物 力学研究表明, 肘关节在屈曲 45°位时, 尺侧副韧带前束恰处于紧张状态， 故肘关节保持在屈曲 45° 位进行重建。用 3- 0 单针肌腱缝线缝合
手术治疗
• 术前计划: • 1、体位与入路 俯卧位 或 侧 卧位 采用后方入 路，皮肤切口从肱 骨髁上至骨折断远 端4-5cm处。切口可 稍弯向桡侧以保护 尺神经。
张力带固定
1、对于简单的 横行或斜行骨折 应选2枚克氏针 结合不锈钢丝环 扎， 2、对于某些斜 行骨折应附加一 枚拉力螺钉固定
2、粉碎性骨折
• 对于复杂的粉碎 性骨折，采用间 接复位更好：可 选用LCP（锁定加 压钢板）或经过 塑形的尺骨近端 重建钢板。最近 端的螺钉应朝着 髓腔的方向置入， 并于其它螺钉垂 直，形成绞索结 构。
钢板要充分塑 形，贴敷鹰嘴 尖端，先用2 比较粉碎的 枚螺钉固定在 鹰嘴骨折无 尺骨鹰嘴上， 法用环扎钢 必要时可在远 丝张力带固 端用复位钳加 定，可以用 压 小钢板作张 力带固定
病因病理（2）
直接暴力
打击尺骨鹰嘴部，骨折多为粉碎性 骨折，无移位。 跌倒时，肘关节在屈曲位，肘后部着地，使鹰嘴部直接受 到撞击而发生骨折，或暴力直接作用在肘部鹰嘴，也可形成鹰 嘴骨折，多系粉碎性骨折。由于鹰嘴支持带未被撕裂，直接暴 力造成的鹰嘴骨折往往移位不大，但临可行非手术治疗 1A：无粉碎骨折 1B：粉碎骨折
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内侧副韧带前束
冠状突
解剖
受伤机制
两种受伤机制，导致可预测的骨折类型： 1、间接暴力：摔倒时上肢呈外展位，手掌着地，肱三头肌 突然产生剧烈收缩，导致尺骨鹰嘴横行或斜行骨折； 上述两种受伤机制可并发，产生骨折移位，粉碎性骨折， 当暴力剧烈时，可合并尺桡骨远端骨折。 2、直接暴力：摔倒时肘关节着地或直接暴力损伤导致尺骨 鹰嘴粉碎性骨折；
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肘关节四柱理论
• 将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环, 并将其分为内、 外、 前、 后四个柱。内侧柱由肱骨内侧髁、 冠突和尺侧副韧带组成, 外侧 柱由肱骨外侧髁、 桡骨头、 外侧副韧带复合体组成, 前柱由冠突、 前 关节囊和肱肌组成, 后柱由尺骨鹰嘴、 后关节囊和肱三头肌组成。其 中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。 • 由此可见, 冠突既是前柱的主要组成部分, 又是内侧柱的主要组成部分, 当其损伤时, 将致肘关节前方和内侧不稳定。 因此, 在治疗尺骨冠突骨 折时, 恢复或重建冠突的高度和形状, 以及修补或重建尺侧副韧带前束, 显得非常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。 • O‘Driscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、 完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。 • 因此, 对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构, 其次应重视内侧副 韧带的修复或重建, 以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基 础。
尺骨鹰嘴粉碎性骨折
经鹰嘴的肘关节骨折-脱位
并发症
1、植入物症状发生于22%-80%的病人。其中34%-66%需要取 出植入物。 2、内固定物失效：1%-5% 3、感染：0%-6% 4、克氏针移位：15% 5、尺神经炎：2%-12% 6、异位骨化：2%-13% 7、骨折不愈合：5% 8、ROM降低：可高的50%，特别是肘关节的伸直功能
尺骨冠突骨折的治疗原则
• Ⅰ型： 研究表明, 当尺骨冠突骨折不超过冠突高度 1/2时,伸屈肘关节不会出现肱 尺关节半脱位或脱位, 对肘关节稳定性无影响。因此, Ⅰ型冠突骨折, 只要骨折块 无明显移位, 未突入关节间隙, 就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗, 否 则宜行手术摘除碎骨片。 Ⅱ型： 大体解剖发现, 尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧, 故当尺骨冠突骨折达 到冠突高度 1/2时, 必定损伤前束。因此, Ⅱ型冠突骨折在治疗骨折的同时, 应注意 尺侧副韧带的修复或重建。Ⅱ型骨折中 对于无移位或轻度移位的稳定性骨折, 长 臂石膏管型固定患肢于屈肘 100° ~110° 位,同时前臂旋前, 3 周后行肘关节功能 练习。对于骨折块远端相连而近端向肘前移位的稳定性冠突骨折,可将肘关节固 定于伸直位, 利用紧张的肱肌将骨折块复位。此种复位方法只有当骨折块与远端 完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的Ⅱ型骨折, 尤其是伴肘关节不稳的 ⅡB型骨折, 建议尽可能手术治疗 Ⅲ型： Ⅲ型冠突骨折, 由于影响肱尺关节稳定性, 均应手术治疗,同时探查尺侧副 韧带损伤情况, 避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。 Ⅳ型： Ⅳ型冠突骨折, 由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗, 故应取自体骨重 建, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺侧副韧带以稳定肘 关节, 防止发生肘关节内侧不稳定。
Ⅲ型： 尺骨冠突基底部骨折为Ⅲ型, 常伴肱 尺关节半脱位或后脱位, 偶伴尺侧副韧带前 束损伤; 肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位
Ⅳ型： 尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节 不稳定, 需行冠突和尺侧副韧带前束重建为 Ⅳ型。
Regan尺骨冠突骨折分为三型
• 冠突骨折块< 10%冠突 高度为Ⅰ型,认为无需切 开复位内固定; • < 50%冠突高度为Ⅱ型, 复位的肘关节有再次脱 位的潜在危险; • >50%冠突高度为Ⅲ型, 需行切开复位内固定以 利肘关节前后稳定, 早 期活动。
2型：骨折向近端移位，无 肘关节失稳，需手术治疗 2A：无粉碎骨折，可 行张力带固定手术 2B：粉碎骨折，行钉板 固定
3型：骨折合并肱尺关节失 稳，需手术治疗
Schatzker分型
1、横形骨折：在尺骨鹰嘴尖
部发生骨折，提示突然暴力 时肱三头肌及肱肌牵拉导致 的撕脱性骨折。直接暴力少 见。
2、横形-压缩骨折：直接暴力 导致累积关节面的粉碎性压 缩骨折。 3、斜形骨折：发生于肘关节 过度伸直性外伤，骨折线可 从鹰嘴窝的中点向远端延伸。 4、合并其他损伤的粉碎性骨 折：高能量直接暴力损伤， 如合并冠状突骨折可导致肘 关节不稳。 5、斜形-远端骨折：骨折线向 冠状突的远端延伸，导致肘 关节不稳； 6、骨折-脱位：常由高能量外 伤导致。
治疗方案
1、非手术治疗 2、手术治疗
非手术治疗
1、适用于无移位骨折，或对活动功能要求低的老年病人 的有移位骨折。 2、长臂管型石膏固定肘关节于45°-90°屈曲状态。 对于依从性较好的病人，可用长臂背托石膏或支具固 定，5-7天后逐渐行ROM关节运动锻炼； 3、5-7天后复查肘关节正侧位片，以除外骨折移位。往往 6-8周后骨折才完全骨性愈合。 4、一般情况下，伤后3周骨折基本稳定，可去除管型石 膏，并进行有保护的ROM关节功能锻炼，但避免肘关节 屈曲超过90°。