中医医案学(4)

中医医案学
辽宁中医药大学 谷 松
第四讲 宋金元 名医医案选评
主要内容
钱乙医案 李杲医案 张从正医案 朱震亨医案
钱乙医案
钱乙（公元1032 1113年 1032－ 字仲阳，宋代郓州东平人（ 钱乙（ 公元 1032－ 1113 年 ） ， 字仲阳， 宋代郓州东平人（ 今 山东东平县人） 是我国历史上最早的专业化的儿科医生 儿科医生。 山东东平县人 ） ， 是我国历史上最早的专业化的儿科医生 。 著有《小儿药证直诀》传世。 著有《小儿药证直诀》传世。 钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳 为纲加以分证归纳， 钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳 ， 每 儿科疾患 证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。 证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。 善于治疗小儿吐泻惊风， 泻青丸、泻黄散、 善于治疗小儿 吐泻惊风，泻青丸、 泻黄散、 泻白散等为其所 吐泻惊风 创之方。 创之方。 他的病案共有亲手治验儿科各证19则 全部载于《 他的病案共有亲手治验儿科各证19则， 全部载于 《 小儿药证 19 直决》之中。 直决》之中。 医案来源： 小儿药证直决》 医案来源：《小儿药证直决》
案二 肺热咳嗽案
钱乙医案
东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、 东都张氏孙九岁 ， 病肺热。 他医以犀 、 珠 、 龙 、麝 、 生 牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止， 牛黄治之 ，一月不愈 。其证嗽喘闷乱 ， 饮水不止， 全不 能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以 能食。 钱氏用使君子圆、 益黄散。 张曰： 本有热， 又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰： 又行温药 ？他医用凉药攻之 ， 一月尚无效。 钱曰： 凉药 久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故， 久则寒不能食 ， 小儿虚不能食， 当补脾 ， 候饮食如故， 即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食， 即泻肺经 ，病必愈矣 。服补脾药二日 ， 其子欲饮食， 钱 以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰： 以泻白散泻其肺 ， 遂愈。张曰 ： 何以不虚？ 钱曰： 先实 其脾，然后泻肺，故不虚也。 其脾，然后泻肺，故不虚也。
李杲医案
李杲（公元1180——1251 1180——1251年 字明之，晚号东垣老人， 李杲（公元1180——1251年），字明之，晚号东垣老人，宋 金真定（今河北省正定市）人。李氏是易水张元素的高足， 金真定（今河北省正定市 李氏是易水张元素的高足， 内伤脾胃，百病由生”之说， 中医脾胃论的创始者， 创“内伤脾胃，百病由生”之说，为中医脾胃论的创始者， 补土派开山 对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派开山， 对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派开山， 为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色， 为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色， 善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。 善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的 内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、 内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎 柔等都是善于补脾的医家。 柔等都是善于补脾的医家。 其医案散见于《兰室秘藏》 其医案散见于《兰室秘藏》及《脾胃论》二书中。 脾胃论》二书中。 医案来源：《兰室秘藏》 医案来源： 兰室秘藏》
钱乙医案
按：
此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热， 此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺 泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、 泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、 珠、龙、麝等凉镇香窜、重坠耗真之药，诛伐无辜，反 麝等凉镇香窜、重坠耗真之药， 诛伐无辜， 凉镇香窜 伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足， 伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足， 郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见， 郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，脾 胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、 胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、益 黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进， 黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进， 再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。 再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。
案一 潮热惊搐案
钱乙医案
皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛， 皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛， 四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰： 四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰： 有风。何身热微温？ 四肢所作。何目斜露睛？ 搐则目斜。 有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢 冷厥必内热。 何喘？ 搐之甚也。 何以治之？ 冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：何以治之？搐惊 圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛， 圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内 热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。 热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。 搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为 搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者， 肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚， 肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚， 用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之， 用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之， 后九日平愈。 后九日平愈。
按：
钱乙医案
本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病， 本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热 抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛， 抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而 大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。 喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝 木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散， 木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之 再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实， 虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，而收 清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻， 清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻， 是善于予人以规矩者。 是善于予人以规矩者。
李杲医案
案一 麻木案
麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。 麻木为风 ， 三尺之童 ，皆以为然 ， 细较之则有区别耳 。 久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动， 久坐而起 ， 亦有麻木 ， 如绳缚之久 ， 释之觉麻作而不敢动， 良久则自已。以此验之，非为风邪，乃气不行。 良久则自已 。 以此验之 ， 非为风邪 ， 乃气不行。 主治之当 补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分, 补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分,火 动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者， 动于中为麻木也 ，当兼去其阴火则愈矣 。 时痰嗽者 ， 秋凉 在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者， 在外在上而作也 ，当以温剂实其皮毛 。 身重脉缓者 ， 湿气 伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿， 伏匿而作也 。 时见躁作 ， 当升阳助气益血， 微泻阴火与湿， 通行经脉，调其阴阳则已矣。 通行经脉，调其阴阳则已矣。
李杲医案
案一 麻木案
李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合， 李正臣夫人病， 诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之 无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。 无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭 目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退， 目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退， 久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼， 久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼， 致不得眠，身体皆重，时有痰嗽， 致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不 时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减， 利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小 便如常。 便如常。
案二 大头瘟案
李杲医案
遂用芩连各15g 苦寒泻心肺之火；元参6 连翘、板蓝根、 遂用芩连各 15g， 苦寒泻心肺之火 ； 元参 6 g， 连翘 、 板蓝根 、 15 马勃、鼠粘子各3 辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0 马勃、鼠粘子各3g，辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0.7g， 清痰利隔；甘草6 以缓之，桔梗0 以载之， 清痰利隔；甘草6g以缓之，桔梗0.3g以载之，则诸药浮而不 升麻0 升气于右，柴胡0 升气于左。 沉；升麻0.7g，升气于右，柴胡0.5g，升气于左。清阳升于 高巅， 则浊邪不能复居其位。 经曰： 邪之所凑， 高巅 ， 则浊邪不能复居其位 。 经曰 ： “ 邪之所凑 ， 其气必 用人参6 以补虚，再佐陈皮6 以利其壅滞之气， 虚。”用人参6g以补虚，再佐陈皮6g以利其壅滞之气，名普 济消毒饮子。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调， 济消毒饮子。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调， 时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。 时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。
李杲医案
案一 麻木案
补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿） 补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿） 茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经） 茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴 胡以上各3 苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒） 胡以上各3g，苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒） 以上各4 橘皮、当归身、白术以上各6 白芍药、 以上各4.5g，橘皮、当归身、白术以上各6g，白芍药、人 参以上各9 佛耳草、炙甘草以上各12 12g 黄芪6 呚咀， 参以上各 9 g ， 佛耳草 、 炙甘草以上各 12 g ， 黄芪 6 g 。 呚咀 ， 每服15g 水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。 每服15g，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。 15
李杲医案
案二 大头瘟案