糖尿病足危险因素探讨

糖尿病足危险因素探讨
糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性，最终结果是溃疡、截肢或死亡。

据国外报道，糖尿病患者中约15％有不同程度足溃疡，大约1％糖尿病患者被截肢。

因此，在糖尿病发病迅速增长的今天，探讨糖尿病足的危险因素尤为重要。

标签：糖尿病足；危险因素；合并症
糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)的血管合并症。

近年来，已引起众多糖尿病专家和足病专家的重视C真)。

根据WHO定义糖尿病足是指糖尿病患者发生的与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，其往往发生于病程长、病情长期未得到控制的患者，所造成的社会和经济双重负担已成为一个严重的公共全球性健康问题。

现就糖尿病足的危害因素综述如下：
1年龄与病程
糖尿病足与患者的年龄及病程密切相关。

男性>60岁，且病程在10年左右的糖尿病患者发生糖尿病足的危险增加。

老年糖尿病患者是发生糖尿病足的高发人群，其发病率高与认识低下，血糖控制不能达标及社会低支持等危险因素有关。

糖尿病患者年龄大、糖尿病病程长，增加了诸如ASO、免疫改变和外周神经病变等慢性并发症的发生率和严重性，是高位截肢的危险因素之一Lq。

在美国，1989-1993年间，18-44岁的糖尿病患者的截肢率为1，6％；45~64岁的糖尿病患者截肢率为2，4％；t>65岁的患者截肢率为3，6％。

在我国，李仕明报道527例，年龄20-84岁，平均60，1岁；糖尿病病程平均在9，1年。

王润秀等统计47例年龄为40~78岁，平均62，89岁。

以上资料充分说明年龄和糖尿病病程与糖尿病足的发生有密切的关系。

2性别
糖尿病足多数发生在2型糖尿病患者，大部分学者认为本病的发生与性别有一定关系。

一般认为，糖尿病足的发病男性多于女性。

据文献报道，男性糖尿病患者发生足溃疡的危险性是女性的1，6倍，而发生截肢的危险性是女性的2，8N6，5倍。

纵观国内文献提示，糖尿病足的发病男多于女，考虑是否因为糖尿病足病变主要侵及肢体大小血管，而雌激素有保护血管的作用的原因，女性发病少于男性。

3血糖的控制
血糖缺乏控制者其发生神经病变和截肢的危险性则较大。

由于持续处于高血糖与蛋白质的非酶化状态，脂肪代谢紊乱、血液黏稠、高凝状态下以及下肢循环障碍等诸多因素使患者下肢动脉易发生血管病变p)。

临床资料显示，多数糖尿病
足患者都是因为失治或误治，未能很好的控制血糖，故发生肢体坏死溃烂。

有专家认为血糖过高吋免疫功能下降，会使局部坏疽感染难以控制，如果糖尿病患者长期血糖控制不满意，糖代谢异常引起脂代谢紊乱，就会出现肢体大血管和微血管的病理变化，许多患者临床治愈后，因没有很好的控制血糖，使原保留的健康足趾再次发生坏疽，所以造成糖尿病肢体坏疽截肢的主要原因之一就是未能很好的控制血糖。

总之，糖尿病足溃烂坏疽与血糖控制不好有着密切的关系。

4外伤感染
高血糖状态导致机体免疫力下降，极易感染。

由于糖尿病患者抗感染能力低下，在肢体缺血缺氧的情况下细菌极易入侵导致组织感染，如轻度外伤(机械性)、高足压、鞋子过紧、甲沟炎、修甲损伤等容易导致足部损伤，其中皮裂多由皮肤干燥引起，磨伤多由穿不合适的鞋引起。

当局部血液循环障碍，足部软组织变薄，皮肤干燥，足部任何一处受到挤压或摩擦时，很容易导致水疱发生。

修剪趾甲不当，可以伤及甲沟，甲沟损伤后容易感染为甲沟炎。

局部刺激使皮肤角化层增厚，硬的胼胝不断压迫皮下软组织发生血肿，组织坏死继而形成溃疡、脓肿及坏疽。

据文献报道，糖尿病足感染损伤截肢术是非感染者的11倍。

而c，菌感染产生较多的细胞外酶和毒素，引起高致病性和严重的组织损伤，最终需要高位截肢。

上升的淋巴管炎表示更严重的感染pI，较严重的下肢炎症，这需要更有侵袭性的外科手术。

许多专家对糖尿病足危险因素的研究表明，糖尿病足患者多数都有不同形式的组织损伤的诱发因素，说明外伤感染无疑也是导致糖尿病足不可忽视的危险因素。

5没有新生血管形成可能的血管病变
糖尿病并发的大血管及微血管病变严重影响组织的血液循环，使局部组织缺血、坏疽。

周围血管病变可引起下肢缺血坏死，导致足溃疡和截肢的发生。

下肢缺血可引起间歇性跛行，即肌肉血供不足所致行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，停止行走，休息后可使症状缓解，这是缺血的早期表现。

下肢缺血加重时引起休息痛，因睡眠时心脏输出血量减少，下肢灌注血量也最少，疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛。

足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失。

足下垂时，若足部呈紫红色，提示血循环很差，使足部微血管扩张，而且因动脉血压很低，血流缓慢，血液的颜色透过较薄皮肤，使足部皮肤呈紫红色，这时如果抬高下肢30-60 s，可见足背明显苍白，随之将足部下垂见足呈紫红色。

外周血管病变在糖尿病患者是10％，在非糖尿病患者是2，6％，股胫段受累者有47，5％，髌骨下受累者有20，3％，髂动脉是4％。

1998年Armstrong DG等”报道缺血和感染的损伤致截肢率是无缺血或感染患者的90倍，外周血管疾病导致的血流问题是决定糖尿病足的抗感染效果以及最终能否治愈的基础。

糖尿病足患者中大血管病变，包括动脉粥样硬化狭窄(ASO)率高，但只有多发性狭窄的ASO导致无新生血管形成可能的血管病变是截肢术的危险因素，那些外周血管流出道被保留的ASO患者，通过旁路手术或P了A可以避免高位截肢。

6周围神经病变
感觉神经异常导致手足麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失(感觉丧失一般是神经病变所致，但突然动脉血管堵塞也可以使下肢失去知觉)，患者因此失去自我保护能力而导致损伤，且在外伤时不能及时发现和治疗pJ。

自主神经病变影响血管舒缩功能。

从而影响损伤局部的微循环，导致组织缺血缺氧，引起皮肤干裂、伤口感染，局部压力增大的区域发生溃疡：运动神经病变使肌肉萎缩、趾骨畸形，而局部压力增高更易导致溃疡发生rq。

尽管医学工作者已经尽了最大的努力，但糖尿病周围神经病变导致的足部溃疡在近年仍居高不下，有研究曾经显示，神经性溃疡占足部溃疡的60％，好发于40％2型糖尿病患者和20％1型糖尿病患者，从而增加了糖尿病患者下肢截肢的危险性。

大多数的周围神经性病变无明显疼痛，但约11％的患者有慢性疼痛，这可导致抑郁、干扰睡眠，使患者的生活质量下降，而患者如何察觉、如何反应等社会心理方面的因素对神经性糖尿病足的愈合有着至关重要的影响，恶劣的心理状态可使患者的信念和配合治疗的程度均下降，从而使糖尿病足溃疡(主要指神经性溃疡)的愈合迁延CQ，最终无法避免高位截肢，因此有理由认为痛性神经病变是高位截肢的危险因素之一。

Calle-Pascual等，’’研究发现：高位截肢术糖尿病患者100％有外周血管病变、78％有神经病变、24％有感染；而低位或局部截肢术患者，92％有神经病变、84％有感染、62％有外周血管病变，最小截肢术或彻底清创术占49.5％。

7足跟部溃疡及大趾压力降低
在所有的糖尿病足溃疡中，足跟溃疡是最严重和最常导致高位截肢的原因，是高位截肢强烈的危险性因素之一。

与Langer B等1992年研究结果相似，可能原因是：①这个部位较固定，不能活动；②较重糖尿病神经病变的存在；③足跟结构畸形；④外周ASO形成导致动脉供血不足；⑤对局部伤口的处理和全身系统的治疗要求均较高，治疗困难。

只有约40％可恢复。

另外，最新研究显示大趾压力<40 mmng时糖尿病患者高位截肢率明显增加”，因此足跟病变及大趾压力降低也可以作为高位截肢的危险因素。

足部生物学改变可增加患者足溃疡和截肢的危险性IQ。

Brike等发现糖尿病患者有躁关节和第一跖趾关节活动受限者。

8血液透析
P，W，Eggers等1999年认为血液透析的糖尿病患者的截肢频率是非血液透析糖尿病患者的10倍。

糖尿病需要血液透析的患者。

进行性的产生了血管钙化，以及继发性的产生了甲状旁腺功能亢进、高磷酸盐血症、高三酰甘油血症、血小板功能失调和血液透析前后的高血压等，所有这些改变均可加剧此类患者的ASO，从而导致患者下肢血流供应的减少，且这些硬化的血管往往不能重建，或重建后效果也较差，因此血液透析也是糖尿病足患者高位截肢的危险因素之一rlq。

9个人的因素
如社会经济条件差、老年、独自生活、拒绝治疗和护理等缺乏社会沟通的患者糖尿病足的危险性要比正常人群高叫；吸烟抑制体重的增加，加速糖尿病大血管和微血管并发症的发生、发展。

英国一项对糖尿病足群的研究发现吸烟者比不
吸烟者发生周围血管病变的危险性高。

10糖尿病诊断延误
糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。

例如，足底有溃疡的患者复诊应频繁一些。

可以1—3周复查1次；足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊1次。

11其他的危险因素
如视力下降、影响了足功能的骨科问题，如膝、髋或脊柱关节炎。

肌肉萎缩、屈伸肌失去正常的牵引张力平衡，趾间关节弯曲形成弓形足、爪状趾等足畸形，x线检查可见骨质破坏、骨碎片、死骨、骨质脱钙等改变，在糖尿病患者中占52，7％。

糖尿病患者足部皮肤现状不良rq：高血糖导致皮肤代谢异常，由于皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤变薄、苍白、干燥、无汗、变脆而无弹性，皮温下降，毛发脱落，易引起表皮基底细胞溶解性坏死，致皮肤结构改变，而且皮下组织明显消耗，这说明动脉血供差已持续较长时间。

对上述危险因素应积极防止和纠正，一经发现要积极治疗，避免发展至糖尿病足。