鼻内镜下鼻中隔穿孔修补的术式选择

鼻内镜下鼻中隔穿孔修补的术式选择【摘要】目的探讨鼻内镜下根据鼻中隔穿孔大小选择不同的手术修补方式及影响手术成功率的因素。

方法12例鼻中隔穿孔患者，3例穿孔直径≤0.5 cm，采取鼻内镜下鼻中隔粘骨膜瓣减张修补鼻中隔穿孔。

5例0.5 cm＜穿孔直径≤1.5 cm，采取自体大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层法修补鼻中隔穿孔。

4例穿孔直径＞1.5 cm，采取带蒂鼻腔外侧粘骨膜瓣修补鼻中隔穿孔。

所有患者均采用全身麻醉。

术后鼻腔使用油剂保持湿润。

结果观察3月至1年，3例直径≤0.5 cm患者痊愈，平均愈合时间3周。

5例0.5 cm＜穿孔直径≤1.5 cm患者，1例好转，4例愈合，平均愈合时间6～8周。

4例穿孔直径＞1.5 cm患者，1例好转，3例愈合，平均愈合时间4～6周。

结论鼻内镜下手术修补是治疗鼻中隔穿孔的最佳方式，修补手术后的保湿，抗感染能促进伤口愈合，确保手术成功。

依据穿孔大小选择副损伤最小的手术方式及移植材料，穿孔较大患者应准备爬行“床”。

【关键词】鼻内镜；鼻中隔穿孔；鼻中隔穿孔修补术作者单位：021008 呼伦贝尔市人民医院耳鼻喉科鼻中隔穿孔多采用手术修补，但因鼻腔狭小，操作不便，修补成功较为困难，是目前鼻内镜手术中较为棘手的手术。

文献报道的修补方法及修补材料很多，各种方法各有特点，我科2004年3月至2012年3月共收治鼻中隔软骨部穿孔患者12例，依据穿孔大小采取不同的修补方法，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料鼻中隔穿孔患者12例，男4例，女8例；年龄17～62岁，平均年龄36岁；穿孔时间3个月至7年，平均2.5年。

鼻中隔偏曲手术后发现4例，有鼻腔操作（填塞或烧灼）病史3例，外伤所致1例，反复鼻腔结痂有挖鼻习惯2例，原因不明2例。

所有患者穿孔位于鼻中隔软骨前中部位，成圆形或椭圆形，边缘黏膜较薄，部分患者黏膜面上血管纹扩张。

主要症状为鼻腔干燥、结痂、鼻塞、头痛、间断性鼻出血。

其中穿孔直径≤0.5 cm患者3例，采取鼻内镜下鼻中隔粘骨膜瓣减张修补鼻中隔穿孔。

0.5 cm ＜穿孔直径≤1.5 cm患者5例，采取自体大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层法修补鼻中隔穿孔。

穿孔直径＞1.5 cm患者4例，采取带蒂鼻腔外侧粘骨膜瓣修补鼻中隔穿孔。

所有患者均采用全身麻醉。

1.2 术前准备术前改善鼻腔黏膜状况，治疗鼻腔炎症，术前1个月生理盐水冲洗鼻腔，局部使用油剂。

常规行鼻窦冠状位ct检查了解鼻黏膜厚薄及鼻中隔残留骨质情况。

1.3 手术器械和设备德国storz公司鼻内镜、光源及成像系统，手术器械为常规的鼻中隔矫正器械。

1.4 手术方法鼻中隔粘骨膜瓣减张修补鼻中隔穿孔：先分离鼻中隔双侧黏骨膜同时将穿孔缘分开，分别在穿孔前或后方适应距离（1 cm以上）作弧形切口，一侧在前上方，另一侧在后方，使减张后黏骨膜向后或向前移，缝合前应用医用生物蛋白胶［1］涂于减张黏膜瓣上，再将黏膜和黏骨膜贴紧覆盖穿孔后，分侧缝合穿孔，如此两侧缝合处相互交错可使穿孔闭合。

术后充分止血，双侧鼻腔用膨胀海棉填塞，术后使用抗菌素1周，膨胀海棉1周后取出，每天换药观察穿孔愈合情况，并用生理盐水鼻喷雾器清洗鼻腔2～3次。

自体大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层法修补鼻中隔穿孔：首先于大腿阔筋膜切取一块对折后大小是穿孔直径2倍的长方形阔膜，展平后无水酒精脱水备用。

然后在鼻内镜下两侧鼻腔黏膜以地卡因肾上腺素棉片收缩和表面麻醉，鼻阈及鼻底利多卡因浸润麻醉，在鼻内镜下锐性切除边缘0.2 mm黏膜，制造出新鲜创面；在左侧鼻中隔矫正术切口稍前距离穿孔前缘1.0 cm做“l”切口，向上达鼻顶，向下经鼻阈转向鼻底，切口深度达粘软骨膜层面，在粘软骨膜表面剥离鼻阈处皮肤及中隔黏膜，剥离子刃面紧贴软骨上下剥离勿使黏膜损伤，细致剥离黏膜至穿孔四周，局部粘连处以小圆刀锐性切开，勿使黏膜撕脱，继续向后剥离至筛垂直板，剥离子分开鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处，于连接处进入对侧粘骨膜下剥离。

再于中隔皮肤黏膜切口处切开软骨进入对侧粘软骨膜下进行剥离，使穿孔两侧黏膜完全游离开；切取稍大于穿孔直径的筛骨垂直板移至鼻中隔穿孔处，封堵穿孔，将实先切取备用的阔筋膜瓣经鼻中隔切口植入穿孔处，置于筛骨垂直板两侧，筋膜四周至少大于穿孔边缘0.5 cm以上，调整两侧中隔黏膜平整覆盖筋膜瓣，60可吸收缝线将穿孔缘与筋膜缝合固定；也可后移中隔皮肤切口黏膜瓣或将中隔皮肤黏膜切口上方切断形成一侧带蒂黏膜瓣覆盖于穿孔中央处，前方中隔软骨可自然暴露。

中隔两侧涂布抗生素眼膏后，再放人修剪合适的胶片紧贴于穿孔中隔黏膜处，双侧鼻腔填入膨胀海绵，手术结束，抗生素治疗7 d后抽出填塞膨胀海绵。

每2 d用明胶海绵加抗生素眼膏贴覆于穿孔区换药，前鼻孔棉球堵塞，保持鼻腔湿润。

如果穿孔前缘距离鼻小柱小于0.5 cm，以上唇系带左侧缘为起点，依据鼻中隔穿孔大小，做1.0～2.5 cm齿龈沟切口，切开粘骨膜，沿齿槽骨面向梨状窝、鼻腔底和鼻中隔穿孔方向分离。

细心分离穿孔周围两层粘骨膜，行成一通向鼻中隔穿孔的上唇梨状窝鼻腔底鼻中隔隧道，并向后或上后分离和游离出残留的鼻中隔软骨和筛骨垂直板，将筛骨垂直板离断推移封堵穿孔。

将备用的阔筋膜植入铺平。

其余处理同前。

带蒂鼻腔外侧粘骨膜瓣修补鼻中隔穿孔：鼻内镜下操作，在下鼻甲相对较薄的一侧取鼻中隔尾部倒“l”切口，充分游离穿孔缘周围粘骨膜使之最大程度的松解，游离缘处瘢痕组织锐性切开，依据穿孔位置在穿孔前或后方适应距离（1 cm以上）作弧形切口，使减张后黏骨膜无张力向后或向前移动封堵穿孔，留取筛骨垂直板备用。

选择下鼻甲相对较厚的一侧，依据穿孔大小设计带蒂鼻腔外侧壁粘骨膜瓣，后切缘为钩突前缘，上切缘平中鼻甲附着处前方，蒂位于下方，可延至下鼻甲游离缘的倒“u”型粘骨膜瓣。

后切缘及上切缘依穿孔需要前移或上或下移动。

将粘骨膜瓣下拉，完全、无张力覆盖穿孔，60可吸收缝线与穿孔缘黏膜对位缝合，尽量使黏膜松弛，防止术后瘢痕收缩穿孔不愈合。

备用筛骨垂直板置于穿孔处作为骨性支架，调整另一侧鼻中隔黏膜瓣，穿孔缘无张力拉拢缝合，双侧鼻腔均等力量填入膨胀海绵，再次检查支撑骨片是否移位、黏膜有无明显皱褶情况。

明胶海绵加抗生素眼膏覆盖鼻中隔切口侧顶部和对侧鼻腔外侧壁部分骨质裸露处。

术后常规使用抗生素5～7 d，1周后取出双侧鼻腔填塞物，局部使用油剂保持鼻腔湿润，生理海水每日冲洗鼻腔，鼻内镜下观察皮瓣愈合情况，术后10 d开始清理鼻腔，吸出分泌物，避强行取出皮瓣上的痂皮，可待其自行脱落。

术后1个月情况稳定后剪断蒂部，如果不影响患者通气可不予断蒂处理。

2 结果3例鼻中隔穿孔直径≤0.5 cm患者，其中1例是因为不良挖鼻习惯导致鼻中隔穿孔，2例是因为鼻腔烧灼后穿孔，术后观察3月至1年，3例患者均痊愈，平均愈合时间3周。

5例0.5 cm＜穿孔直径≤1.5 cm患者，其中3例是因为鼻中隔手术后穿孔，1例是因为鼻外伤后穿孔，1例为鼻腔填塞后穿孔。

术后观察3月至1年。

鼻中隔手术后穿孔3例经修补后，2例痊愈，1例穿孔由修补前直径1.5 cm到修补后0.3 cm（位于前下方），考虑为术后瘢痕收缩再次穿孔，患者鼻腔干燥、疼痛症状消失，患者满意。

其余2例痊愈。

平均愈合时间6～8周。

4例穿孔直径＞1.5 cm患者，鼻中隔手术后穿孔1例，原因不明2例，不良挖鼻习惯1例。

术后观察3月至1年。

其中1例鼻中隔手术后穿孔修补前直径2.5 cm，修补后前上方遗留大小约0.2 cm小穿孔，穿孔无骨性支撑部位黏膜稍薄，表面结播痂，痂下黏膜红润，其余3例痊愈，部分患者半年内穿孔修补术干燥易结痂。

所有患者原骨质裸露处上皮化良好。

平均愈合时间4～6周。

3 讨论鼻中隔系鼻中隔软骨部或骨部因外伤、特殊感染、传染病、手术操作不当，或其他原因穿破，行成大小不等、形态各异的穿孔，使两侧鼻腔相通［2］。

目前临床上鼻中隔穿孔修补术方法较多，如减张缝合法，减张缝合植皮法，下鼻甲黏膜瓣修补法，游离中鼻甲黏骨膜片修补法，游离下鼻甲黏膜修补法，胶片固定法，夹层法［3］，鼻中隔软骨翻瓣法［4］，异体筛骨垂直板修补，自体筛骨垂直板植入法等。

可供修补穿孔的移植片组织种类较多［5］，有颞筋膜，阔筋膜，颅骨膜，自体或异体筛骨垂直板，乳突骨膜，耳屏软骨一颞顶筋膜一深层颞筋膜组成的三明治移植物［6］等。

针对于患者着个体，选择何种方式何种修补材料进行修补，患者副损伤最小、愈后最好是我们临床医生最应该考虑的问题。

对于穿孔直径≤1.5 cm患者，无论选择何种修补方法，治愈率可达98%以上，鼻中隔粘骨膜瓣减张修补鼻中隔穿孔法相对于其他两种方法具有副损伤小、易于成活的优点。

鼻中隔粘骨膜瓣直接减张拉拢缝合，不需要再另外选取其他移植组织，操作相对简单，减张瓣血运丰富，手术易于成功。

手术要点是粘骨膜瓣减张充分，无张力缝合。

但如果为鼻中隔手术后穿孔，因术后粘连，黏膜瓣分离困难，可能使穿孔扩大，不利于粘骨膜瓣减张拉拢缝合，所以笔者认为对于鼻中隔术后导致的小穿孔仍应选择大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层法修补。

对于穿孔较大的患者（直径﹥0.5 cm），无论采用哪种术式，多数的观点都是在移植的黏膜间放置一个可以作为供上皮爬行的“床”，防止移植物移位，出现血肿，从而提高手术成功率。

自体大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层法修补鼻中隔穿孔具有如下优点：①大腿阔筋膜取材容易，筋膜坚韧，抗感染能力强，易成活，可取材量大。

②筛骨垂直板具有支撑作用，为筋膜提供良好的附着体，利于筋膜成活，不会出现软骨组织最为支撑体时出现液化坏死的情况。

③没有损伤下鼻甲及中鼻甲黏膜及骨质，保持了鼻腔外侧壁正常结构，鼻腔结构及功能未受到影响，保证良好的通气功能及鼻腔加温、加湿、过滤功能。

夹层法修补鼻中隔穿孔术中应注意切取阔筋膜要足够大，与残留鼻中隔黏膜血管床要充分接触，保证血液供应，使上皮组织尽快爬行封闭穿孔，同时保证筋膜收缩后不会出现新的穿孔。

筋膜术中要铺平，避免皱褶、变形、移位。

筛骨垂直板应尽量大而平整，如果为鼻中隔手术后穿孔，无可用筛骨，可选用钩突骨片作为支撑。

如果穿孔前缘距离鼻小柱过近，移植床不利移植物成活，则采用唇齿沟入路。

阔筋膜质地坚韧，但易干燥，不易保湿，所以取出填塞物后鼻腔每日数次滴入油剂以保证筋膜湿润，避免结痂坏死脱落。

鼻中隔大穿孔（直径＞1.5 cm）修补成功困难，必须采用带蒂黏膜瓣才有望成功。

我科对于大穿孔患者采取带蒂鼻腔外侧粘骨膜瓣修补鼻中隔穿孔。

有以下几点优点：①带蒂鼻腔外侧粘骨膜瓣面积大，取材方便，无需扭转，蒂部宽大，血运丰富，移植物易于成活，是手术成功的关键因素。

②鼻内镜已应用临床多年，鼻内镜下操作，视野清楚，运用灵活，可以成功制备出符合手术要求的移植物。

③在组织结构上，鼻腔外侧壁黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，夹有杯状细胞，能分泌粘液，不易干燥和坏死，易于成活，这也是手术成功的重要因素。