危重孕产妇救治中心基本工作制度(1-20条)

目录

一、高危妊娠管理制度

二、危重孕产妇管理细则

三、危重孕产妇转运急救流程

四、接受转诊和反馈转诊制度

五、疑难危急重症病例讨论制度

六、危重孕产妇抢救报告制度

七、危重孕产妇死亡报告评审制度

八、孕产妇死亡病例讨论制度

九、培训和急救演练制度

十、突发事件应急处理管理制度

十一、抢救用血制度

十二、各级医生负责制度

十三、急救药品管理制度

十四、信息登记制度

十五、医院感染管理制度

十六、医疗质量管理评估制度

十七、医院安全管理制度

十八、伦理学评估和审核制度

十九、不良事件防范与报告制度

二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度

一、高危孕产妇管理制度

见大卫妇幼(2018)1号文件—关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作

实施细则的通知

二、危重孕产妇管理细则

见大卫妇幼(2018）1号文件—关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作

实施细则的通知

三、危重孕产妇转运急救流程

为进一步加强对危重孕产妇的管理，保障母婴安全，降低孕产妇、围产儿死亡率,根据《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗核心制度》，结合我院实际，特制定本方案.

一、组织管理

1、成立院内危重孕产妇抢救工作小组,承担现场抢救及转运任务，保持危重孕产妇抢救“绿色通道”畅通,向全镇公布急救电话( ）。组长：

成员：

2、发生危重孕产妇抢救,当班产科最高职称的医师、行政值班人员、产科主任、分管院长应当第一时间到达现场负责组织抢救.设有单独重症抢救室，抢救设施齐全,保持抢救物品处于良好功能状态。

二、工作实施

（一）按照《镇巴县孕产妇系统管理工作规范》及《镇巴县高危孕产妇筛查管理制度》相关要求落实各项工作,做好危重孕产妇的早期识别、及时处理和转诊。

（二)危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态,小组成员保持通讯畅通，以保证急诊、入院、手术“绿色通道”畅通.建立与转诊单位的网络关系,明确院内危重孕产妇救治工作信息和联络由医务科统一负责。建立转会诊登记本并做好登记。公卫科负责收集、核实本镇信息,并上报县保健院保健科。

(三）护送转诊

孕产妇因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上转医疗机构联系,在能保证运转过程安全的情况下方能转诊。转诊时应当由了解病情诊治过程的医生护送，并做好病情资料的交接.

(四）24小时常备抢救人员，保证急救车、各种抢救设备的完好和药品的齐全,做好血液（包括血制品）的储备，时刻处于备战状态,做好危重孕产妇的急救准备.对于村卫生站转诊的危重孕产妇，不得拒诊、推脱，要开放绿色通道,积极指导、处理。不能处理的，向危重孕产妇管理领导小组报告，并在领导小组指导下向县县人民医院和县妇幼保健院转诊。

三、工作要求

妇产科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇常规接待、抢救及转诊工作,需要多科会诊、抢救的及时请相关抢救组织成员，同时报医务科和组长。

1）、危重孕产妇抢救程序

1。严格执行首诊负责制，接诊危重孕产妇不得以任何理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊。

2。在医务科的组织协调下,负责疑难、危重、重症孕产妇的会诊和抢救.相关科室及医护人员不得以任何理由推诿。

3。各科室包括财务、医技（B超、检验、放射）、临床、药剂等，必须畅通急危重症孕产妇“急救绿色通道”，保证随叫随到，及时处理、报告，先处置后办手续、记账、结账.

4。抢救工作实施中，由一名到场的最高职称技术人员统一指挥, 其他人员按各自职能和技术专长，全力实施抢救工作.抢救工作务必组织有序，措施果断，及时有效。抢救中和抢救结束后由参加人员作好各项抢救记录。

5。抢救专家组及时对病情进行评估，决定是否转诊.本院无条件抢救，需要转诊的做好预约转诊工作，尽早转院。2）危重孕产妇转诊程序

1. 危重孕产妇转诊至少由熟悉病情的医生和护士各一名护送，携带必要的抢救物品及转送记录等相关资料,途中严密观察病情变化，并及时处理,送达后与接收医疗保健机构办理好相关转诊手续后方可离开。

2.对上级医院120接诊急危重症孕产妇转诊,要将我院抢救用药和抢救记录等相关资料交给接收医院,严格规范的实施危重孕产妇的转诊工作.

四、接受转诊和反馈转诊制度

危重孕产妇转运是危重孕产妇救治中心的重要工作内容之一,目的是安全地将危重孕产妇转运到上级危重孕产妇救治中心进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。然而,转运工作也可能存在孕产妇出现病情变化和死亡的风险，要实现安全、快速的转运，必须规范和优化危重孕产妇转运流程，充分防范转运风险,以达到降低孕产妇死亡率的目的。

一、建立区域性危重孕产妇转运系统

各级危重孕产妇救治中心组成一个相互协作的转运系统.各级危重孕产妇救治中心既参与整个系统的运作，又组织各自局部系统运作.危重孕产妇救治中心应按照其层级的功能定位、医护服务条件和服务能力接收危重孕产妇，一般病情提倡按等级逐级实施转运，特殊病情可以根据需要越级实施转运。确定危重孕产妇救治中心转运的范围应以“适宜、就近”为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医的习惯和地理距离。危重孕产妇救治中心所服务区域的大小受其层级限制,但应结合地理形态、人口密度、气候条件、人情习俗、区域经济、服务能力和医保支付等综合考虑.采用救护车通过陆路转运,危重孕产妇救治中心转运服务半径一般以不超过200 公里为宜，除确认孕产妇病情许可且必须转运者外,超出此范围应选用其他更高速的交通工具。

二、转运车辆、设备及人员要求

（一）转运车辆

每个危重孕产妇救治中心至少保证 1 辆值班救护车和 1辆备用救护车.值班救护车要保证每天 24 小时运行。

（二)人员配置标准

危重孕产妇救治中心转运人员按照四班二运转值班制设置，每辆值班救护车配备医生、护士、助产士、司机、担架工各 1 人。急救人员应该做到 24 小时随时可以出动。

（三)转运设备标准

危重孕产妇急救必须的设备、器械及器材至少应配备产包、多功能除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复苏包(含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊、心脏泵）、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、冲气夹板、筒形夹板（SAM 夹板）、外伤包（包括三角巾、绷带、止血带）。

三、转运流程

（一)转运前准备

转运前应做好以下各项准备工作：

1.保持与拟转入救治中心电话联系，通知接收孕产妇的危重孕产妇救治中心，并简要叙述病情，有妊娠合并内外科疾病并需转诊者，原则上应转往上级危重孕产妇救治中心；

2.填写危重孕产妇转运单；

3。安排熟悉病情的医生护送；

4。告知家属转运的必要性，在转运途中孕产妇可能发生的危险,征得家属知情同意，签订转运同意书；

5。指导家属做经费准备；

6.在转运队伍到达之前,对危重孕产妇进行初步复苏急救，稳定病情。

（二）转运途中处理

1。途中病情的观察和护理:转运过程中的监护治疗水平应确保危重孕产妇的生命安全，防止意外病情发生。

2。途中突发情况救治处理:随车医护人员应对突发危重情况做好评估和应急处置。

3。填写转运途中记录单:转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中危重孕产妇的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。

4.途中安全保障：在转运途中,避免救护车发生交通事故,一般需要做到以下几点：

(1)注意救护车的定期维护和保修。

（2）挑选经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶，严禁违章开车。

（3）强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带.

(4）保证车内急救设备(如监护仪、氧气管等）的固定和安全保护。

（三）转运到达后工作

1。孕产妇到达后，应由绿色通道直接入住救治中心,救治中心值班人员需按照先稳定危重孕产妇病情,再办理住院手续的程序进行.

2。转运人员与救治中心值班人员进行交接,将当地医院的所有资料交给救治中心值班人员，详细介绍危重孕产妇转运全过程的情况。

3.上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置,待患者病情基本稳定后,协助家属办理入院手续.要进一步详细询问病史，完成各种知情同意书的告知并签字.

4。详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品,完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。

（四）为每一位接受转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完成，以及时、准确地了解接受转诊的孕产妇及新生儿的健康状况。

五、疑难危急重症病例讨论制度

一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院 3 天内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参与。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出,报医务科同意，由医务科召集举行.

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员.讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等.参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议.最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案.讨论由主管医师负责记录和登记.

五、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及

专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难危重病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

六、危重孕产妇抢救报告制度

为加强我县危重孕产妇的管理，总结和推广危重孕产妇救治经验,

提高医疗保健机构产科诊疗水平和服务质量,努力降低孕产妇死亡率,根据省卫生厅《陕西省危重孕产妇医院监测方案》等有关要求,结合我县实际，在全县建立危重孕产妇报告和评审制度.现将有关事项通知如下:

一、定义与标准

（一)定义

危重孕产妇是指在孕期、分娩或在产后42天内患有任何一种按WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇.

（二）标准

采用WHO危重孕产妇的定义标准，包括临床症状、体征、实验室检查和治疗措施等4个方面的内容。

二、范围与对象

镇巴县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包括引产、异位妊娠、流产及分娩等，经抢救存活出院的均列入报告和评审的范畴。

三、处理措施

1。发现重度高危孕妇必须在24小时内上报市妇保院保健科。

2。对危重的孕产妇抢救必争分夺秒，及时到达，展开急救施

治。

3。对危重的孕产妇抢救的医师和护士必持执业证书，具备单独处理危重症孕产妇的能力，对疑难情况应及时请示上级医师,最大限度

地减少对危重孕产妇的伤害,及时把危重孕产妇的情况上报科室、医院抢救小组以及市产科抢救小组。

4.对所有需要抢救的危重孕产妇，要无条件进行紧急救治,对家庭经济困难的,及时上报医院.

5.对危重孕产妇的抢救记录要及时完成,对因进行抢救未能及时书写的各种记录,应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟，一式两份，及时上报科室和医院。

七、孕产妇危重症评审制度

一、医疗服务基本要素的审评

1．入院

●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准"?

●到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？

●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？

2．诊断

●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：

①病人病史、症状、体格检查是否全面？

②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误?）●相关辅助检查是否全面？包括：

①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）

②是否做了所有必要的辅助检查?为什么?

③是否所做的辅助检查是必须的？为什么?

④做辅助检查和出结果报告时有无延误?为什么?

●做诊断的过程中有无延误？为什么？

●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？

●诊断是否正确?如不正确,为什么?

3．医疗/管理/监测

●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么?

●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么?

●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等)为什么？

●是否密切观察病情,及时发现病情的变化?为什么？

●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：

①原因是什么？是否适时评估？

②是否进行危重症病例讨论？

③是否调整治疗方案?

④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？

●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）

●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例,可将这个处理分为多个步骤:通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？

●血制品应用有无延误?为什么？（配血、取血、输血的过程）

●麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）

●医务人员之间的病情交流有无延误？(如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么?

●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通?

4．护理、监测和随后的处理

●对病人所开的医嘱是否恰当、充分?（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）

●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规?

●是否按医嘱执行了监测？

●执行医嘱是否及时、准确？

5．出院

●出院诊断是否正确？

●出入院诊断是否符合?为什么？

●出院时间是否恰当？为什么?

●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？

6．病历记录的信息

●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时?

●病历设置的项目是否完整？

●病历记录是否完整?(请列出记录中遗漏的项目）

●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等) 7．其他情况

（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）:

●转诊指征是否适当？为什么?

●转诊时机是否及时、恰当？为什么？

●转诊时处理是否正确？为什么？

●是否有转诊记录? 转诊记录包括哪些内容 ?

●在上转的途中，有无医务人员陪同？

●转诊前是否通知上级医院？为什么？

●转诊交通工具是什么?

●如果是急救车,车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？

●转诊路途是否有延误？为什么？

(2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。

二、病例评审中其他需审查的项目

1．医务人员

●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作)

●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）

●可用性：

①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员)

②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）

③人员的登记(如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员)

④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院)

⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）

●医务人员的工作态度

●对下级医疗机构人员的督导

●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间)

2．设备

●可用性：

永久性（如产房内没有真空吸引器)

临时性（如当天血压计找不到;需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等)

●易获取性(所需物品被锁了拿不到）

●不能使用或损坏。

要考虑到所有必需的设备处于功能状况,列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因.

3．药物

●急救药品

在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；

暂时不可得（药品架上没有或被锁了,不能及时得到）；

本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因.

4．针对此病的医疗常规/治疗指南

●没有相应的医疗常规,或没有来自上级下发的医疗指南;

●有相关医疗常规，但是没有参照执行

●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容; 5．组织和管理（包括转诊前医院和本院)

●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 (如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？

●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？

●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？

●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。

●是否请示上级医生，请示时间是否有延误？

●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？

6．病人及其家庭

●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）●拒绝配合或不同意关键的处理(如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等)

三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）

评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法.这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议,应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。

四、总结好的经验（成功经验）

在病例审评过程中,同时要总结做得好的医疗服务,以便继续保持和给他人提供借鉴经验。