循证医学文献评价探讨
5 循证医学-系统评价和meta分析
定性分析
定量分析：Meta分析
（1）对效应量综合分析与评价
（2）异质性检验：对原始结果的变异程 度进行检验。
（3）合并效应量：荟萃分析，结果合成
（4）敏感性分析：改变某些影响结果的 重要因素如纳入标准、研究质量的差异、 失访情况和统计方法等，同质性和合成结 果是否会发生变化，以判断结果的稳定性 和强度。
一篇系统评价或Meta分析，并不表示其 结论的绝对真实、可靠。
有人对86篇有关随机对照试验的系统 评价进行了分析，结果发现仅28%合格。
评价系统评价的基本原则
真实性 1.检索和评价证据的方法 2.所选证据的级别 3. 不同研究的结果是否一致 临床意义 1.临床疗效的大小 2.临床疗效的精确性 临床适用性
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6.合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
敏感性分析：
Sensitivity analysis：指在排除结果异 常的研究后，重新进行Meta分析的结果 与未排除前的结果进行比较，以探讨该 研究对合并效应量的影响程度及结果可 靠性。
系统地数据提取
要列出一个详细的清单
准确的剂量 研究人数 年龄 治疗前后的 FEV1值 等
修整数据收集表 从每篇文章中提取相应的数据
结果的表达：表格
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
合并效应量估计：
实际上是多个效应量加权平均值； 分两步估计： 第一步：单个研究的效应量及95%CI； 第二步：选用综合分析方法，合并效应
量及其95％可信区间。
循证医学评价报告【范本模板】
循证医学评价报告-—《大蒜、芒硝外敷与抗生素联用在治疗阑尾周围脓肿中的运用》1.本研究优点：（1）该研究在立意上具有创新性,该研究探索了传统的保守治疗在使用抗生素的基础上，联合使用大蒜、芒硝外敷,在阑尾周围脓肿治疗中的价值。
结论证明该方法能更好地治疗阑尾周围脓肿,在一定程度上解决了本学科的一些受关切问题；同时瞄准中华医药的魁宝——大蒜的有效成分大蒜素(Allicin）。
从生物化学及药理作用等角度科学地指出了大蒜外敷的作用机理，令人信服。
本研究者同时为祖国医学推广及发掘方面做出了应有的贡献，值得借鉴.（2）本研究的研究对象选取典型，选取的是2006年1月至2013年12月在研究者所在医院普外各科收治阑尾周围脓肿患者，共110 例,相对依从性好都较好,至少设计文献中未提及拒绝治疗及大量的失访病例，说明设计及实验可行，结果可靠；（3）所选研究人群具有较好的代表性，均为普外各科收治阑尾周围脓肿患者,且两组患者处理前病例基线特征（即治疗前两组的性别、体温、年龄、脓肿大小、血象及就诊时间)基本无差异；（4）文中表达明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性,正如文献所述，大蒜、芒硝外敷与抗生素联用可使绝大部分阑尾周围脓肿患者得到治愈，免除了手术的痛苦，并降低了肠漏、肠粘连等并发症的发生几率,节省了住院治疗时间,且这种外敷的方法使用便捷、安全、过敏的患者极少,使用的药物材料容易获得。
患者感觉良好,治疗费用降低，配合治疗程度大为提高，是一种可值得广泛应用的方法，具有很大的临床实践及应用意义.（5）该临床研究反映了普外科对于急性阑尾炎并发症治疗的研究进展的思考与推进,参考了之前的一些相关文献，借鉴了同行、先例的经验。
实施研究方案，说明大蒜、芒硝外敷联合抗生素确有其效并且取得了一定共识，该文作者对其进行了总结和进一步的论证，提出了自己的观点和证据. 2.本研究缺点：（1）该研究为回顾性研究，就数据获得时间而言，是开始研究时数据已存在，回顾性研究所获得的数据，相比于前瞻性研究，就研究结果的准确性及结论的说服力而言，的确逊色不少。
循证医学
循证医学名词解释：循证医学：循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
循证医学(Evidence-based medicine，简称：EBM，英文又称scientific medicine)，又称实证医学，是统一利用科学方法获取证据，来确认医疗实践的效果的这样一种尝试。
这尤其体现在，循证医学尝试对医疗手段（这也包括放弃治疗）的相关风险和疗效进行评估。
根据循证医学中心的说法，“为着对病人个体的医护目的，将目临床决策分析:指的是临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。
这些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。
所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。
在临床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑上述情况后作出全面和合理的选择。
临床决策分析的基本步骤有以下四步： 1.供临床选择的治疗方法有时很多，此时要筛除一些“劣”的决策，有利于下一步的分析。
2.确定各决策可能的后果，并设置各种后果发生的概率。
3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。
4.在以下三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。
预后:是指预测疾病的可能病程和结局。
它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。
也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。
由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。
随机对照实验随机对照试验（英语：randomized controlled trial，RCT ）:是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。
《循证医学》第六章系统评价(新)
外部的真实性
是否有推广价值，能否应用于临床病人？
长 治 医
内部的真实性
学 院 预 防 医 学 教 研 室
研究方法的科学性 临床试验中的误差：随机误差、 临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚
选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚 随访偏倚
Evidence-based Medicine based
Evidence-based Medicine based
第六章 系统评价
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
系统评价（ (systematic review,SR)
SR的出现是临床医学发展史上重要的里程碑 Sachett教授的调查： 一周内读文献时间
Evidence-based Medicine based
“在中度哮喘的成年病人中 ， 与中等剂量的类固醇喷雾治 在中度哮喘的成年病人中， 在中度哮喘的成年病人中 疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 疗比较， salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 害的效果如何?" 害的效果如何?"
长 治 医
步骤2: 制定研究计划
Evidence-based Medicine based
问题的构成要素：简明、准确、 问题的构成要素：简明、准确、具体 研究对象(P) 干预类型(I) 对照措施(C) 评价的结局(O)
长 治 医 学 院 预 防 医 学
步骤1、提出“焦点” 步骤 、提出“焦点” 问题
问题 1.病人特征
教 研 室
例子 “在中度哮喘的成年病人中 在中度哮喘的成年病人中…… 在中度哮喘的成年病人中
所要评价的干预措施? Salmeterol喷雾治疗 2a. 所要评价的干预措施 ? Salmeterol喷雾治疗 Evidence-based Medicine based 所考虑的对照治疗? 2b. 所考虑的对照治疗? 3. 最重要的疗效结果是什 么? …与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 比较…… 比较 …..控制症状和预防长期的肺损害? ..控制症状和预防长期的肺损害 ..控制症状和预防长期的肺损害? "
医学中的循证医学研究方法
医学中的循证医学研究方法循证医学是现代医学研究中的重要分支，是一种基于证据的医学研究方法。
其核心理念是通过收集、评估和整合临床研究证据，指导医生在临床实践中做出最佳的治疗决策。
循证医学的重要性得到了越来越多的关注，而医学界也在探索循证医学研究方法的完善和创新。
一、循证医学的基本原则循证医学最基本的原则是基于临床证据的治疗决策。
在进行治疗前，需要有充分的临床数据来支持治疗的有效性和安全性。
循证医学的方法包括系统性的搜集和评估医学文献，得出结论并应用于临床实践。
循证医学倡导医生在临床实践中更加重视患者的个体差异，结合患者独特的临床情况和医学证据，制定出最佳的治疗方案。
二、循证医学的研究方法循证医学研究主要为以下三个方面：临床研究、系统评价和实践指南。
临床研究包括随机对照试验和前瞻性研究设计等。
有时候，为了更好地评估治疗效果，还需要进行Meta分析。
而系统评价则根据提出的问题和特定的研究样本，结合现有的文献进行分析。
实践指南则由循证医学的结论和临床治疗指南组成，这些指南是根据临床证据编制的并为医生提供了在临床实践中的指导。
三、循证医学研究在慢性病治疗中的应用循证医学的方法在慢性病治疗中尤为重要。
由于慢性病的发病机制复杂，治疗难度大，单一的研究往往难以揭示其病理本质。
而基于证据的治疗方法可以较为全面地了解慢性病发病机理和治疗进程，为病情的诊断和治疗提供了很好的指导。
例如，很多患有糖尿病的患者需要使用胰岛素治疗。
在治疗过程中，医生需要结合病情和医学证据，选择最合适的胰岛素类型和使用方法。
借助循证医学的研究方法，医生可以更好地了解不同胰岛素类型的优缺点和不同使用方法的适应症，从而制定出最佳治疗方案。
四、循证医学的现状和未来发展随着循证医学的不断发展，它在临床实践和科研中的重要性得到了越来越多的认可。
现代医学研究越来越关注循证医学的方法，注重对药物治疗、手术和治疗方案等医学行为的证据支持。
未来，技术的进步和数据的完善将更加推动循证医学的发展。
近5年我国循证医学研究的文献计量实证分析
论文数量 （ 篇）
２ ６６ ２７ ５ ２２ ８ １７ ７ １５ ７
占论文总数 比重（ ） ％
２３． ２ ７ ２４． ４ ５ ２ ３ ０． ４ １ ７ ５． ９ １ ６１ ５．
学 中心 ， 办有 关循 证 医学 专 门杂 志开 展研 究 工作 ， 创 并 开始 对循 证 医学 人 员 进 行 培训 ， 今 后循 证 医学 为 的推广 和 发展 奠定 了一定 的基 础 。为 了了解 近年来
循证 医学 也 称 “ 循 证 据 的 医 学 ” Ｅ ｉｅ ｃ 遵 （ ｖｄｎ ｅ— Ｂ ｓｄ Ｍｅｉｉｅ 简 称 Ｅ Ｍ） 其 核 心 思 想 是 “ ａｅ ｄｃｎ ， Ｂ ， 医疗 决 策 应尽 量 以 客 观 的研 究 结 果 为 依 据 ” ¨ 著 名 临 床 。ｌ
学 ” 为 题 名 检 索 词 进 行 精 确 检 索 ， 间 限 定 在 作 时 ２０ －２ １ ０ ６ ０ ０年 ， 检索 出相关 文献 １４ ９ 。剔 除 不 共 １篇
研 究 的不 断 深 入 以及 将 理 论 研 究 与 实 践 工 作 相 结 合 ， 内医学 领域 工 作 者 及 研 究 人 员 对 循 证 医 学 的 国 界定 有 了基 本 的共 识— — 循 证 医 学 是 系统 地 搜 寻 、
评价 和应 用 当前 研 究 成 果 的一 种 医 学 研 究 方法 ， 并
要 ］ 证医学是 ２ 循 ０世纪 ９ ０年代在 国际医学 领域迅速 发展起来 的一 种新 的临床 医学 ， 近年来 国 内外临 床医学 共 是
同研 究的热点 。本文对 ２ ０ － ２ １ ０６ ０ ０年 问在 国内发表的１１１ ２ 篇循 证 医学研究 论文 ， 按年 代分 布 、 刊来 源 、 期 核心作 者 、 者单 作
循证医学与文献检索循证医学基础知识
循证医学实践的步骤—五步曲： 1、提出问题 2、检索证据 3、评价证据 4、临床决策 5、后效评价
循证医学实践的前提：提出问题。 循证医学的关键：证据及其质量
循证医学与文献检索循证医学基础 知识
临床医生
专业信息人员
专业统计人员
循证医学实 践
季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、 组织和管理方面的最佳证据。
循证医学与文献检索循证医学基础 知识
循证医学—期刊
• 中文循证医学专业期刊： • 中国循证医学杂志 月刊， 有四川大学
华西医院主办，是国内第一种循证医学专 业杂志。 • 循证医学 双月刊，有广东省医院和中 山大学第三医院主办。
由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科 方面的研究证据。
美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊，
由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究
循证医学与文献检索循证医学基础 知识
经验医学(传统医学)与循证医学差异
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 诊治依据
医疗模式
传统医学
循证医学
实验室研究
临床试验
不系统、不全面 系统、全面
不重视 中间指标 基础研究
重视 终点指标 最佳临床研究证据
疾病/医生为中心 患者为中心
循证医学与文献检索循证医学基础 知识
经验医学与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统不全面系统全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病医生为中心患者为中心通过网络医学数据库检索使用ebm专业期刊检索使用ebm专业指南检索使用ebm专业网站检索发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策循证检索步骤缺一不可
对我国耳鸣治疗文献的循证医学评价
中华耳科学杂志２００７年第５卷第３期・２４９・・耳鸣专辑・对我国耳鸣治疗文献的循证医学评价王洪田翟所强韩东一杨伟爽解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科．解放军耳鼻咽喉科研究所（北京１００５５３）【摘要】目的复习我国近５年来有关耳鸣的文献资料，分析耳鸣的诊治现状。
方法在中国生物医学文献数据库（ｃｍｃｃ）以。
耳鸣“和“治疗”为关键词检索２００２年一２００６年发表的耳呜文献。
依据国际循证医学标准．在中国期刊网医学专题全文数据库（ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）下载全文进行逐篇分析。
结果以“耳鸣”为关键词共柱出７５８篇文章。
再用。
治疗”为关键词二次检出４９６篇，以耳呜为第一治疗目的的文献２０４篇。
中医药治疗耳鸣文献多达１７６篇（８６．３％）。
说明耳鸣治疗例数的１８６篇（９１．２％），共治疗患者９７３１倒。
其中，设有对照试验的７５篇（４０．３％），符合临床随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ伍山，ＲＣＴ）的５３篇（２８．５％），应用随机分组的文献６２篇（３３．３％）。
仅有１９篇（１ｎ２％）进行了组间均衡性检验；许多文献用“常规药物”治疗耳鸣．但。
常规药物”包括的内容却各不相同；元ｌ篇使用真正的安慰剂作对照．仅有２篇文献采用取盲方法，其它均为开放实验；无多中心的协作研究；仅１７篇有不良反应记录，３篇文献涉及不良事件的干预措施，７篇文献说明了退出及失访情况，６篇有随访记录，最长随访３年。
结论我国治疗耳鸣的文献很多，尤其中医药治疗耳鸣的文献更多．但绝大部分都没有严格按照随机、双盲、对照、多中心的原则进行实验设计，更投有统一的疗教标准。
使得结果与结论不够客观、可靠，并且缺乏可比性，影响了国内外学术交流。
我国耳鸣治疗研究论文的质量有待提高。
【关键词】耳鸣；治疗；随机对照试验；期刊论文【中圈分类号】Ｒ７ｅｄ．．４．５，Ｒ－０５６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２—２９２２（２００７）０３－０２４９—０４ＥｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｆｔｉｎｎｉｔｕｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＣｈｉｎａＷＡＮＧＨｏｎｇ－ｔｉａｎ，ＺＨＡＩＳｕｏｍｉ，獬，ＨＡＮＤｏｎｇ－－ｙ‘ＹＡＮＣＷｅｉ—ｙａｎｌｎｓｔＳｕｔｅｏｆＯ棚加如仰嘶血尸耐ｒ聊耐ｏ，ＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｑｉａｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄ培ａｕｔｈｏｒ：Ｗａｎｇ’Ｈｏｎｇ～ｔｉｏｎ，Ｅｍａｉｌ：ｗｈｔ３０１＠２６３．１ｉｅｓ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏＢｕｍｍａＩｉｚｅａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｉｔｕａｔｉｏｎ０１１ｔｉｎｎｉｔｕｓｓｔｕｄｉｅｓｉｎＣｈｉｎａｂｙｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｓａｐｐｅａｒｅｄｉｎＣｈｉｎｅｓｅｊｏｕｍａｌｓｉｎｔｈｅｐａｓｔ５ｙｅａｒｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｔｅ，ｎｎｓ０ｆｆｉｎｎｉｔｕａａｎｄｔｈｅｒａｐｙｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｓｅａｒｃｈａｌｌｏｆｔｈｅｐａｐｅｒｓｏｎｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｂｉｏｍｅｄｉｃｉｎｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｄａｕｉｂａｓｅａｎｄＣｈｉｎｅｓｅｊｏｕｒｎａｌｎｅｔｆｒｏｍ２００２ｔｏ２００６．Ｍ１ｏｆｔｈｅｐａｐｅｒｓｗｅｍｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＯｎｅｈｕｎｄｒｅｄａｎｄａｎａｌｙｚｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔＯｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｓｅｉｓｈｔｙ－ｓｉｘｐｌｐｅｍｗｅＴｅｆｉｔｔｅｄｉｎｗｉｔｈｔｈｅｋｅｙｗｏｒｄｓ．Ａｔｏｔａｌｏｆ９７３１ｐａｆｉｅｎｂｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄ．Ｓｅｖｅｎｔｙ－ｆｉｖｅｐａｐｅｒｓｗｅＭｃｏｎ－ｔｒａｉｌｅｄｓｔｕｄｉｅｓ．Ｆｉ衄一ｔｈｒｅｅｗｅｌ＇ｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ（ＲＣＴ）．Ｓｉｘｔｙ－ｔｗｏｕｓｅｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｍｅｔｈｏｄｓｔｏｄｉｖｉｄｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｏｇｒｏｕｐｓ－Ｐ，ａｓｅ－ｌｉｎｅｓｔａｔｉｓｔｉｃｓｓｔｕｄｉｅｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｉｎ１９矗８ｌ阜．Ｍｏｓｔｓｔｅｄｉｅｓｕｓｅｄ增停ＩＪａｒｍｅｄｉｃｉｎｅｏｒｍｅｔｈｏｄｓｔＯｔｒｅａｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｉｎｎｉｔｕｓｂｕｔｔｈｅｒｅｇｕｌａｒｍｅｄｉｃｉｎｅｏｒｍｅｔｈｏｄｓｗｅｒｅｖｅｉｖｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｅａｃｈｏｔｈｅｒ．Ｎｏｓｔｕｄｙｕｓｅｄｒｅａｌｐｌａｃｅｂｏ．２ｐａｐｅｒｓｗｅｒｅｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄｅｄｄｅｓｉｇｎ．Ａｌｌｏｔｈｅｒｓｗｅｒｅｏｐｅｎｅｄｓｔｕｄｉｅｓ，Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｍｕｌｔｉｃｅｎ仃ｉｃ订ｉａＬ１７ｐａｐｅｒｓｒｅｐｏｒｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓａｎｄ３ｐａｐｅｒｓｒｅｆｅｒｒｅｄｔｏｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｆａｒｈａｒｍｆｕｌｅｖｅｎｔｓＳｅｖｅｎｓｔｕｄｉｅｓｍｐｅｒｔｅｄｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｐａ－ｆｉｅｎｔＢｗｈｏｅｘｉｔｅｄａｎｄｌｏｓｔ州ｆｉｎｇｄｕｒｉｎｇｔｎｆｉｌｓ．６ａｒｔｉｃｌｅｓｒｅｃｏｒｄｅｄｔｈｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｔｉｍｅｓａｎｄｔｈｅｌｏｎｇｅｓｔｆｏｌｌｏｗ－ｕｐＷ８８３ｏｆｔｉｎｎｉｔｕｓｉｎｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｌｉｔｅｒａｔｔｔｒｃ．ＨｏｗｅｖｅＬｔｉｍｉｎｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｙｅａ玮．ＣｏｎｄｕｓｌｏａＴｈｅｒｅａｒｅｍａｎｙａｔｔｉｃｌｅｓｏｎｔｈｅｔｈｅｒａｐｙａｎｄｕｍｔｕｃｋ叫ｄｅｓｉｇｎｌｉｍｉｔｅｄｔｈｅｔｈｅｒａｐｙ．ｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｓｏｆｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ０１１ｄｎｎｉｔｕｓｔｏｐ”ｇｒ∞ｓｆｕｒｔｈｅｒｉｎＣｈｉｎａ．【Ｋｅｙｗｏｒｄ８】Ｔｉｎａｉｔｕａ；Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ；Ｊｏｕｒｎａｌｐａｐｅｒ作者简介：王洪田．副主任医师，剧教授。
基于循证医学的系统评价在癫病文献研究中的应用
床研 究方 法 ， 是全面收集符合纳入标 准的所有相关 临床研 究并 逐个进行严格评价 和分析 ， 必要时进 行定量合 成的统 计学处理 ， 得 出综合结论的研究过程 ｉ 。高质量 的系统评 价是 目前级别最高的证 据之 一 ， 被临床指南广泛引用。
强度不同。循证指南强 调指南 编写过程 中要采 用可靠 的 参考证据 ， 按纳入标准 广泛采集文 献 ， 参 考 国际标准严 格 评价文献 ， 确切标 明被利用文献 ， 并且参考专家意见 ， 这使 得指南制定 的过程 十分透 明 ， 与从前 靠主观判 断的专家指
南 完 全 不 同 。 如果 指 南 建 立 在 严 格 的循 证 基 础 上 ， 采 用 系 统 的 文献 评 价 和检 索 方 法 ， 在 可 能 的 情况 下尽 量 减 少 偏 倚 产生 ， 则 其 临 床 使 用 更 具 有 可 靠 性 Ｊ 。 系统 评 价 是 一 种 临
循 证 指南 的制 定 要 以文 献 的 系统 评 价 为 基 础 。癫 病 文献 研 究 服 务 于 临床 指 南 的编 写 ， 操 作 中严 格 按 照 系 统 评
种循证 指南 编写 的大环境下 ， 我课 题组 负责 的神 志病 临床
诊 疗指南中的“ 癫 病” 指 南编 写 ， 必然 也本着 编 写循证 指
等 。以“ 癫” 为检索词 ， 以具有 “ 精神抑郁 ， 表情 淡漠 ， 沉默
痴呆 ， 语无伦次 ， 静而少动 ” 等临床特征 的神志疾病 的临床 研究为文献 纳入标准 ， 去除非临床研究 和有癫病 之名而无 癫病 之实 的文 献 ， 检索 到符 合标 准 的癫 病文 献共 计 １ ６ ９ 篇 。文献检 索过程 中发现 ， 不少临床报道在篇名 中将癫与 狂并称 ， 但 内容 中多 区分 为癫病 和狂病 ， 对文 中有论 及癫 病内容 的论文也列入文献研究范围。若 内容中癫 、 狂不分 ， 从症状上又难以确认其是否为癫病的论文则舍弃不用。
循证检验医学在医学检验中的研究进展研究
循证检验医学在医学检验中的研究进展研究摘要：传统经验医学已经不再适用于现代社会，循证医学开始成为主流趋势。
在这种情况下，检验医学也需要随之进行调整，需要用现代最新检测技术为临床提供准确可靠的证据，循证检验医学也由此诞生。
本文将对循证医学在医学检验中的研究进展进行探讨分析，旨在为临床医学及检验医学提供思路。
关键词：循证医学；检验医学；研究进展1、循证检验医学概念概括说来，将循证医学的原则运用到现代检验医学学科理论中，找出当前最好的证据，向临床医师提供反映患者真实的证据，是现代医学对循证检验医学的概念总结。
在此基础上，可进行发散思维，如刘媛[1]等认为可采用临床流行病学的方法，进行临床检验医学的研究设计和文献评价，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，向临床医师提供反映患者真实情况的证据。
2、如何实施循证医学循证医学的实施往往主要是以下步骤：（1）首选要明确待解决的临床问题，这些问题主要涉及疾病的诊断，治疗，护理等方面。
（2）搜索与此问题相关的现有文献，即使我们经常说的“证据”。
常用途径有CMCC、中国知网、维普网及万方数据库等资源检索平台。
（3）采集数据之后，对其进行有效的分类，评价，最后筛选出所谓的“最优证据”。
（4）经研究结果应用于临床实践。
（5）通过临床实验，获取临床数据，分析结果，并对结果在临床上的应用做出正确的评估[1]。
3、循证医学与医学检验医学检验是一门以试验为基础的学科，它的可信度直接受的试验设计是否科学，操作过程是否规范性以及结果判断是否正确的影响。
而其可信度将直接影响到临床的决策及病人的健康。
循证医学的出现，给检测人员提出了新的要求，新的挑战。
它要求检测人员能够对诊断方法的评估以及诊断试验精确度和结果对于临场健康的影响做出足够的解释。
4、发展循证检验医学的必要性4.1 发展循证检验医学是提高检验质量的需要在临床治疗过程中，临床医师通常需要根据临床检验结果对患者的疾病进行诊断、治疗和疗效观察，因此，临床检验质量既是检验工作的重中之重，也是指导临床合理治疗的核心所在。
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循证医学文献评价 疾病案例 患者，女性，36岁，在某医院行剖腹产手术，术后3天合并左下肢深静脉血栓，医生建议尿激酶溶栓治疗，但考虑到溶栓风险，主张使用小剂量尿激酶在抗凝基础上对其进行治疗。
一、提出问题 对行剖腹产手术合并左下肢深静脉血栓的女性患者，使用小剂量尿激酶能否达到溶栓疗效？ P：行剖腹产手术合并左下肢深静脉血栓的女性患者 I：小剂量尿激酶 C：空白对照 O：溶栓疗效
二、证据检索
1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：剖腹产手术 ； 左下肢深静脉血栓 ；小剂量尿激酶 检索策略：剖腹产手术AND左下肢深静脉血栓AND小剂量尿激酶
3.检索结果 检索到相关文献共计18篇，其中选择用以进行评价的文献为《小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察 》
三、评价证据 题目： 小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察 作者： 李作坤，冯 婷，冯 强 单位： 解放军477医院内四科 杂志来源：《人民军医》杂志 2010年,第53卷(期)：441页
I.[原文摘要]
摘要: 目的：观察小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓的疗效。方法：选择下肢深静脉血栓29例随机分为对照 组14例和观察组15例，对照组采用单纯序贯抗凝治疗，观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射，每天2 次。观察患者肢体肿胀变化、出血倾向、肺动脉栓塞临床表现、患肢深静脉血管及侧支循环彩超下变化情况等。结果：观察组肢体肿 胀消退出现早，总有效率显著高于对照组(P-----WORD格式--可编辑--专业资料----- --完整版学习资料分享---- 显著提高肝素、华法林序贯抗凝治疗下肢深静脉血栓疗效，且安全性好。
关键词 尿激酶；抗凝治疗；下肢深静脉血栓 II.[原文剖析]
1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的 观察小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓的疗效。 1.2背景 近年来，下肢深静脉血栓发病率逐年增加，多起病突然且变化快，一般采用抗凝治疗，但起效慢，效果欠 佳，临床治疗较为棘手。大剂量尿激酶溶栓效果肯定，但易出现深静脉血栓脱落，导致肺动脉栓塞、休克和猝死等严重并发症。因此，有必要对小剂量尿激酶治疗下肢深静脉血栓的疗效进行研究。
2.研究设计（design）方案 选择下肢深静脉血栓29例随机分为对照 组14例和观察组15例，对照组采用单纯序贯抗凝治疗，观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射，每天2 次。观察患者肢体肿胀变化、出血倾向、肺动脉栓塞临床表现、患肢深静脉血管及侧支循环彩超下变化情况等。结果：观察组肢体肿 胀消退出现早，总有效率显著高于对照组(P
3.研究场所（setting） 解放军477医院 4.研究对象（research subjects）
4.1诊断标准 经下肢静脉造影或血管彩超证实血栓形成发生部位，包括左右髂总静脉、左右腘静脉、左右股静脉的深静脉血栓患者
4.2纳入标准（including criteria） 研究对象为经血管造影或血管彩超确诊的下肢DVT患者，观察组与对照组真正随机分配，无混杂因素的随机对照试验可入选
4.3排除标准（excluding criteria） 现有活动性出血者，3个月内有脑出血或大面积脑梗死病史者等。非随机对照试验的则被排除
4.4样本含量（sample size） 样本总计29例，男18例，女11例，随机分为观察组15例，对照组14例 5.干预措施（intervention）： -----WORD格式--可编辑--专业资料----- --完整版学习资料分享---- 观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射 对照组只采用单纯序贯抗凝治疗
6.主要结果的测试指标（main outcome）： （1）、肺动脉栓塞的临床表现 （2）、出血情况 （3）、下肢肿胀消退情况（定位测量患肢周径、皮肤张力和组织软硬度)
7.主要统计方法（main bio-statistic methods） T检验 卡方检验 以P<0.05为显著性差异
8.主要的研究结果（main research results），
8.1一般资料： 观察组在用药后第 4天肿胀即明显消退，到第1 4天观察组在患肢周径缩小及治疗效果上都显著优于对照组，两组均有少数出现出血倾向。两组均未发生肺动脉栓塞，但少数有短暂胸闷和 气短。本组无一例发生消化道及脑内出血致死，造影或彩超提示，多数患肢有不同程度侧支循环建立，这种情况在有效和无效患者中表现明显。
8.2临床疗效比较
两组治疗2周后疗效比较(例) 组别 例数 显效 有效 无效 观察组 15 8 6 1 对照组 14 3 8 3
9.主要临床结论（main clinical conclusion） 小剂量尿激酶能显著提高肝素、华法林序贯抗凝治疗下肢深静脉血栓疗效，且安全性好。
III.[讨论与评价]（discussion and evaluation）
（一）真实性评价 1，该证据只是说明了对患者随机分为观察组和对照组，但并没有指出采用何种方法进行的分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组 2，该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏 3，该证据的观察组和对照组患者在年龄、性别以及DVT形成部位等方面具有基线可比性 -----WORD格式--可编辑--专业资料----- --完整版学习资料分享---- 4，该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为2周，符合出现溶栓效果的时间标准 5，该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT分析 6，该证据没有说明是否采用盲法进行研究 7，该证据在观察组和对照组均采用序贯抗凝治疗，同时观察组在此基础上加用小剂量尿激酶，而对照组未采用任何处理
（二）重要性评价 1，根据表2可计算如下指标 EER=1/15=0.067 CER=3/14=0.214 RRR=|CER-EER|/CER=|0.214-0.067|/0.214=0.687 ARR=CER-EER=0.147 NNT=1/ARR=1/0.147=7 据此计算得出，与对照组相比，观察组中对7例有下肢DVT的患者使用小剂量尿激酶进行治疗，可多使1例患者达到溶栓效果 2，该证据未评价治疗实验结果的精确度，经自己计算可得ARR的95%CI为（0.087,0.21），NNT的95%的CI为（4.8,11.5）
（三）可行性 1,案例中患者是45岁女性患者，虽与该证据中在患者年龄、性别少有不同，但所患疾病特征是一样的，且无免疫缺陷及特殊合并症，可以认为患者情况与研究人群相似 2，该证据中尿激酶是临床常用药物，价格适中，并且研究人群没有出血、脑梗死等禁忌症，治疗证据的可行性较好 3，因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小 4，虽然该证据表明小剂量尿激酶在抗凝基础上对DVT患者能起到溶栓效果且具有安全性，但对于案例中的患者来说并没有明确的表述其对治疗措施的价值观与意愿，有待于同患者进一步沟通交流，得出患者对于治疗措施的意见及所希望达到的治疗效果
评价结论： 证据表明，小剂量尿激酶能显著提高DVT的溶栓疗效且安全性较好，说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量较小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决
四、应用证据（实践决策）
根据文献实践决策 通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为小剂量尿激酶治疗DVT是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践
五、小结 -----WORD格式--可编辑--专业资料----- --完整版学习资料分享---- 1、本篇医学文献的优点
（1）、研究对象依从性较好，没有出现沾染和干扰
（2）、研究过程中无失访偏倚，随访时间完整 （3）、所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异性 （4）、文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性
2、本篇医学文献的缺点 （1）、没有说明随机分配的方法，因此无法判断是否为真正的随机化分组， （2）、未能够评估疗效的准确度，即95%的CI （3）、没有进行分配方案隐藏，可能会夸大干预措施的治疗效果，没有说明采用 盲法进行研究 （4）、研究人群样本量较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大 （5）、数据采集及客观指标检查会受到人为因素、个人检测水平及经验的影响
3、本次文献评价工作的收获 通过对此文献的评价，我收获颇多。 （1）、对于《循证医学》这门课程有了较深刻的理解，认识到了通过循证实践能够获得最佳的研究证据用于决策患者的研究治疗方案，有利于医疗卫生质量的改善和提高 （2）、经过检索文献，较好的掌握了检索的过程及步骤，以及如何评价文献，为以后的临床实践工作打下了坚实的基础 （3）、明确了循证实践是不断发展演变的，随着现代科学研究的深入及技术的进步，现有的证据可能被新的最佳证据所取代，因此循证医学是一门前沿、新兴的学科 （4）、此次评价加深了对于课本知识内容的理解与巩固，激发了我对于循证医学的无限兴趣
2011-2012学年第二学期《循证医学》课程反馈表 同学您好！ 为了提高《循证医学》教学质量，本学期流行病学教研室对《循证医学》教学内容进行了整合，对考试方式进行了改革。为了了解授课效果，作此调查，希望得到您的配合，谢谢！请在相应选项下画“√” 。本问卷非实名调查，请放心填写。
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