急危重症综合救治集束化策略与临床思维
急诊急救的临床思维
促进患者康复
急诊急救护理的实践应用
要点三
熟练掌握急救技能
急诊急救护理人员需要熟练掌握各种急救技能，如心肺复苏、人工呼吸、止血等，以便在紧急情况下迅速采取有效的措施。
要点一
要点二
科学合理的护理流程
急诊急救护理需要遵循科学、合理的护理流程，以确保在救治过程中不出现漏洞和失误，同时也可以有效提高救治效果。
急诊急救临床诊断思维的重要性在于快速准确地判断病情，为患者提供及时有效的救治，降低误诊、漏诊率，提高医疗质量和安全。
临床诊断思维的定义与重要性
急诊急救临床诊断的难点包括病情复杂多变、缺乏全面的病史和检查结果、患者可能存在多种疾病等问题，需要医生具备丰富的临床经验和高超的诊断技能。
急诊急救临床诊断的挑战包括时间紧迫、病情紧急、患者生命垂危等情况，要求医生在有限的时间内做出准确的判断和治疗方案，对医生的综合素质和应变能力要求较高。
手术治疗
对于一些危重病人，急诊急救需要组织多学科联合进行手术治疗，如脑出血清除术、心脏搭桥手术等。
病情观察
急诊急救需要对患者的病情进行密切观察，及时调整治疗方案，同时为患者提供必要的心理支持。
稳定病情
急诊急救需要为患者提供必要的检查和诊断，明确病情，制定治疗方案，同时为患者提供必要的生命支持，如吸氧、心电监测等。
急诊急救的医疗服务内容
急诊急救的思维特点
急诊急救需要具备快速评估和决策的能力，能够在短时间内对患者的病情进行评估，制定合理的治疗方案。
快速评估与决策
急诊急救需要多学科联合协作，共同完成患者的治疗过程，包括内科、外科、妇科、儿科等。
多学科联合
集束化治疗在急诊科内科危重症患者急救中的应用研究
集束化治疗在急诊科内科危重症患者急救中的应用研究摘要：目的分析对急诊内科中接受治疗的危重患者进行治疗时应用集束化急救治疗方案进行干预的临床应用价值。
方法研究目标都为危重症患者，患者入住科室为急诊内科，选择70人进行分组研究。
结果通过不同手段进行治疗后，对比两组患者急救时间，和留观时间等情况，观察组比对照组短很多，P＜0.05。
针对患者的感染和误诊漏诊发生率进行对比，两组的差异有统计学意义，P＜0.05。
结论在急诊内科中针对危重症患者进行治疗时，通过集束化治疗措施进行干预，可显著提高患者治疗效果，应用价值比传统急救措施高很多，而且此手段具有较强的针对性，对患者疾病治疗和预后改善有一定促进意义。
关键词：集束化急救措施；急诊内科；危重症患者；应用价值针对集束化治疗对策或干预进行分析，此措施主要对各种具有循证依据的治疗手段全面整合，对其中治疗过程中比较困难的疾病进行针对性处理。
在对患者应用此措施时，医护人员会针对各种临床治疗手段进行归纳和优选，以此让患者的病死率得以有效降低，并对其治疗效果进行提高，同时在此基础上，还可以有效形成集束或捆绑的重要内容，然后按照患者对疾病治疗所具有的各项需求，严格按照时间顺序，全面制定治疗时的相关流程图，在整个治疗中，其中各个步骤严格进行限制，以此让每个患者在规定时间内，都可以得到最为科学有效的治疗，明显降低了患者的死亡率，并对其疾病预后具有很好的促进效果，可以将更加科学，和安全的医疗服务提供给每个患者。
1.资料和方法1.1.一般资料研究目标都为急诊内科中的危重症患者，在其中选择70人纳入研究，将其进行分组，两组人数相同，平均年龄为（65.67±3.81）岁。
其疾病类型主要为急性心肌梗死、消化道大出血和心力衰竭以及严重感染，另外部分患者为中枢神经功能障碍、严重心律失常和急性肾功能不全，以及器官功能衰竭等，少部分患者伴有休克和呼吸衰竭，同时具有糖尿病酮症酸中毒等。
研究将具有精神疾病患者排除，同时将具有各种恶性肿瘤患者排除。
集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的应用
集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的应用【摘要】目的探讨集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的应用效果。
方法将本院2013年5月-2014年5月急诊重症监护室收治的98例存在ICU综合征的患者按照数字单双数方式均分为对照组和观察组各49例，对照组患者采取常规重症病房护理干预，观察组患者实施集束化护理管理，对比两组患者护理效果。
结果针对两组患者在不同护理干预一个月后，对其实施镇静躁动评分|（ICDSC）和焦虑（SAS）、抑郁（SDS）评分可知，观察组患者效果明显好于对照组（P＜0.05）。
结论针对急诊重症监护室ICU综合征患者采用集束化护理管理措施能有效帮助安抚患者情绪变化，改善患者不良心理。
【关键词】集束化护理；急诊重症监护室；ICU综合征；效果【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-036-01重症监护病房的患者病情危重，针对其护理也相对普通科室护理干预更为谨慎[1]。
在急诊重症监护室的患者由于自身危重病情，外加突然进入的医院环境，患者往往会产生ICU综合征，即患者产生躁动、谵妄，情感、行为和智力的暂时性障碍[2]。
此类问题是由于患者紧张等心理引起，在针对性的护理干预和家人的支持下一般可恢复，本文针对急诊重症监护室存在ICU综合征的患者采取集束化护理管理干预，取得不错效果，具体报道如下：1.资料与方法1.1基本资料将本院2013年5月-2014年5月急诊重症监护室收治的98例存在ICU综合征的患者作为研究对象，按照数字单双数法将其均为为观察组和对照组各49例。
对照组：男性25例，女性24例；年龄最小17岁，年龄最大63岁，平均年龄（42.8±4.9）岁。
观察组：男性24例，女性25例；年龄最小18岁，年龄最大67岁，平均年龄（43.5±5.1）岁。
两组患者在性别、年龄等基本资料对比无明显差异（P＞0.05），可做临床对比。
急救临床思维和常见急危重症的识别及处理
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者 视当时急诊情 况适当延时诊治 (non-emergency patient)
32
先稳定生命体征后病因治疗
6
病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时
。
？科疾病？
？科疾病
外科！
急诊科
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍
7
病例2：
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高
？科疾病
内分泌
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压 下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭
？科疾病
急诊科
8
病例3：
胸痛、气短、心电图变化
？科疾病
内科
a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预 b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人，占急诊 大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心 c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定， 可以稍缓处理
20
问题2： 是否需要立即采取稳定病 情或缓解症状的干预措施？
22
问题4： 除了这个原因，还有没有别 的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体 征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状， 背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快 会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎 导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆 道疾病或宫外孕破裂？医师应自问： a．这是唯一emergencies）：由各种创伤因 子造成的急症。
急诊急救的临床思维
实验室检查
如血常规、尿常规、生化检查等 ，用于了解患者全身情况及病情
严重程度。
诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查及辅助检查 结果，对病情进行综合分析，做
出准确诊断。
鉴别诊断：对于症状相似的疾病 ，需进行鉴别诊断，以避免误诊
。
快速制定治疗方案：根据患者病 情及既往病史，制定合适的治疗 方案，以确保患者得到及时救治
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总结词
急性腹痛也是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和腹部检查，判断出可能的病 因，以便采取合适的治疗措施。
详细描述
急性腹痛的病因有很多种，如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。医生需要详细询问患者的病史 和体征，进行腹部检查和必要的辅助检查，以确定病因。在确诊后，医生需要根据患者的病情采取相 应的治疗措施，如抗炎治疗、镇痛治疗、补液治疗等。
。
04
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维技巧
快速判断病情
判断病情的严重程度
在短时间内对病人的病情做出快速评估，判断其是否需要紧急治 疗。
识别潜在危险因素
快速找出可能影响病人生命安全的潜在危险因素。
确定主要问题
在短时间内确定病人最主要的问题或病因，以便针对病情进行治疗 。
抓住重点问题
优先处理危及生命的病症
在制定治疗方案时，需要权衡各种因素，如疗效、副作用、病人意 愿等。
及时调整治疗方案
在治疗过程中，根据病人的反应和病情变化，及时调整治疗方案。
05
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维案例分 析
案例一：急性胸痛患者的诊断与治疗
总结词
急性胸痛是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和辅助检查结果，迅速判断出可能的病因， 以便采取合适的治疗措施。
探究集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的临床价值
探究集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的临床价值摘要：目的研究集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的临床价值。
方法选取我院2018年1月-2018年12月收治的ICU综合征患者80例作为研究对象，将其随机分为两组，即对照组和研究组，每组患者各40例。
对照组实施常规护理干预，研究组采取集束化护理干预。
对比两组患者生活质量以及满意度评分。
结果研究组患者生活质量评分明显优于对照组，且患者满意度评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
结论对ICU综合征患者实施集束化护理干预，相较于常规护理，效果更佳显著，值得推广应用。
关键词：集束化护理；急诊重症监护室；ICU综合征ICU是重症监护室的缩写，其利用先进诊断措施、检查技术等，无论是人力还是物力方面均是最完善的护理工作，对危重患者观察，以维持患者生命健康、抢救为主要目的的服务中心。
重症监护顾名思义便是对急危重症患者进行监护工作，医护人员应该具备较强的职能和护理能力，对挽救患者生命有积极影响。
此项研究通过对ICU综合征患者护理手段的探讨，采用对比论证法，分析集束化护理在急诊重症监护室ICU综合征患者中的临床价值，研究结果如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2018年1月-2018年12月收治的ICU综合征患者80例作为研究对象，将其随机分为对照组和研究组各40例。
对照组患者，男22例，女18例，年龄42-75岁，平均年龄（63.4±4.5）岁，入院时间1-13h，平均入院时间（4.2±1.1）h；研究组患者，男19例，女21例，年龄43-77岁，平均年龄（64.5±4.9）岁，入院时间1-12h，平均入院时间（4.1±1.4）h。
以上研究所有患者及其家属均签署了同意书，且一般资料差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法对照组实施常规护理干预，医护人员严格按照医生嘱咐进行相应护理工作；护理交接工作正常进行；定期观察患者相应身体指标，并且予以记录；根据护理要求完成护理工作。
医学培训资料—急危重症综合救治集束化策略与临床思维
急危重症医学专家
需要
大量急危重症综合救治实践
看文献 制定指南 专家共识 询证依据
存在决定意识
疾病表现形式 - 多样性、隐匿性 治疗效果 - 不可预见性、个体差异 生命珍贵性 - 失去了不能再来 造成后果 - 无法挽回、不可能得到原谅
只许成功、不许失败
没有足够的时间思考或请会诊，一旦由于诊断与处 理不及时或不妥当造成后果
疾病治疗的风险与不确定性
气胸 (pneumothorax )
2007年1月6日
2007年1月13日
2007年1月13日
2007年1月29日
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭
2007年1月29日EKG（1）13:46
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭、急性心梗 阿斯综合征（室颤）
2007年1月29日EKG（2）-14:30
急危重症综合救治集束化策略与临床思维
The strategy bundles of comprehensive treatment and clicincal thinking on emergency and critical medicine
上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科 上海交通大学医学院附属新华医院急救中心
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭、急性心梗 阿斯综合征（室颤）
2007年1月29日EKG（1）
（二）与其他传统医学专科相比
1、疾病涉及的专业多 2、病情急而重 3、需要独立掌握的急救技术多 4、权衡利弊的水平与能力要求高 5、风险与责任大
四、集束化（bundles）治疗
集束化(bundles)治疗的实质是一系列建立在循证(evidencebased)医学基础上的专家推荐(expert recommendations)方案 (protocol)与指南(guidelines)，目的是试图通过规范化、标准化、 统一化治疗措施，达到提高严重感染抢救成功率的目的
早期集束化急救策略对严重多发伤患者的临床应用探讨
早期集束化急救策略对严重多发伤患者的临床应用探讨【摘要】目的：探讨集束化急救策略对严重多发伤患者的临床价值。
方法：观察严重多发伤患者98例，将其随机分为观察组（50例）与对照组（48例），观察组实施早期集束化急救策略，对照组实施常规急救处理，观察两组患者的临床治疗效果。
结果：观察组病情变化明显优于对照组（P<005），且在检查时间、漏诊率及死亡率上明显低于对照组（P<005），有统计学意义。
结论：对严重多发伤患者实施早期集束化急救策略可明显缩短检查时间，改善患者病情，降低漏诊率与死亡率，有效提高患者生存率。
【关键词】早期;集束化急救策略;严重多发伤;临床价值【中图分类号】R641【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2014）07-0090-01Abstract：Keywords：多发伤指在同一个致伤因素打击下，人体相继或同时发生多处脏器或解剖部位组织严重损伤，且存在一处或多处危及生命的创伤[1-2]。
由于严重多发伤病情重、发病急，对其治疗存在较大困难，且常出现漏诊现象，据有关研究显示[3]，早期集束化急救策略可有效提高这类患者的生存率。
本文选取我院收治的严重多发伤患者98例作为研究对象进行分析，结果报告如下。
1资料与方法11一般资料资料来源于我院收治的严重多发伤患者98例，其中男性58例，女性40例，年龄在13～67岁之间，平均年龄为（414±28）岁;致伤原因：坠落伤35例，交通伤43例，刀刺伤8例，挤压伤12例;ISS评分均>16分。
将98例患者随机分为观察组（50例）与对照组（48例），两组在性别、年龄、致伤原因及ISS评分上无明显差异（P>005），有可比性。
12治疗方法对照组患者实施常规急救处理;观察组患者实施早期集束化急救策略，在其入院后即刻入住重症监护病房，对其瞳孔变化、肢体活动及神志情况密切观察，监测其呼吸、体温、心电监护、血压、床旁血气、尿量、乳酸、电解质及血红蛋白等各项指标，给予充足的氧气，维持血流动力学，并进行B超、CT及X-Ray检查，50例患者实施急诊手术治疗36例，非手术治疗14例。
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疾病治疗的风险与不确定性
气胸 (pneumothorax )
2007年1月6日
2007年1月13日
2007年1月13日
2007年1月29日
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭
2007年1月29日EKG（1）13:46
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭、急性心梗 阿斯综合征（室颤）
2007年1月29日EKG（2）-14:30
医学与其他自然科学不同
1、疾病存在与表现形式的多样性 2、诊断疾病的手段与途径有限 3、疾病治疗的风险与不确定性 4、没有不变的定律和1+1=2的公式，找不到一模一样的患者
疾病存在与表现形式的多样性
男、50多岁 2000年因乏力、全身不适来新华医院神经内科就诊 因未发现特殊异常建议其来内科急诊 给予静脉头孢他定1.0g+10%葡萄糖注射液体静脉滴注 接近中午发现患者昏迷，血糖检测“high” 隐性糖尿病
（Practice guidelines approved by expert panels are intended to standardize care in such a way as to improve health outcomes. In recent years, the developers of such standards have started grouping evidence-based interventions into "bundles," on the theory that inducing physicians to follow multiple recommendations written into a single protocol has a measurable effect on patients' outcomes. Eichacker PQ, Natanson C,and Danner RL. Surviving Sepsis — Practice Guidelines, Marketing Campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006；55:1640-1642）
急危重症医学专家
需要
大量急危重症综合救治实践
看文献 制定指南 专家共识 询证依据
存在决定意识
疾病表现形式 - 多样性、隐匿性 治疗效果 - 不可预见性、个体差异 生命珍贵性 - 失去了不能再来 造成后果 - 无法挽回、不可能得到原谅
只许成功、不许失败
没有足够的时间思考或请会诊，一旦由于诊断与处 理不及时或不妥当造成后果
急危重症综合救治集束化策略与临床思维
The strategy bundles of comprehensive treatment and clicincal thinking on emergency and critical medicine
上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科 上海交通大学医学院附属新华医院急救中心
定义
急危重病 = 危及生命急性疾病
香港急症病人分诊
急危重病
特殊性
没有足够的时间诊断与处理 短时间内如得不到及时治疗或处理，就可能危及生命 可以分布或发生在各个学科与领域、时间
急危重症面临的挑战
看得准想得到Fra bibliotek处理得及时而正确无误
医学是生命科学重要的组成部分，与其他自然科学相比，实践性强，光 靠书本知识，没有大量的临床实践，是不可能当好医生的，急危重病的 综合救治就更需要大量的临床与实践经验
责任认定、事故鉴定
抱怨、投诉、赔偿
漫骂与殴打
降职、降级、取消行医资格、刑事责任而被拘留或判刑
危重、急诊、ICU
医生成长=需要时间
所从事专业、实践地域 = 有局限性
面临这样的挑战我们能做什么？
放弃而改行？ 弃医从商
学习、实践、交流，提高自身的医疗水平与对各种危重病的救治能力
急危重症医学特点
（一）与其他自然科学相比 （二）与其他传统医学专科相比
胸腔引流液、胆道、肝脏、肾脏、骨髓、关节腔 病原菌变迁
疾病治疗的风险与不确定性
高萍、女、22岁 药物过敏-MODS
皮肤药物疹 眼球结膜充血水肿 口腔黏膜溃烂出血 消化道出血 肾功能不全 胰淀粉酶增高
泰诺 双黄连注射液 头孢噻肟注射液
疾病治疗的风险与不确定性
万莉萍、女、38岁、药物过敏-心搏停止后CPCR、MODS 1998-2018年（20年）
目 录
六 集束化治疗具体策略-个人己见 （一）液体复苏与控制
（二）血管活性药物 （三）各种抗炎症反应性药物 （四）肝素 （五）血糖控制 （六）生命器官支持 （七）如何保证抗感染治疗正确性 七 总结：敢于抉择与担当
疾病分类-方法很多 急 = 按照疾病需要处理的急与缓分类 危重病 = 按照疾病严重程度分类
主讲人：宋志芳
目 录
一 急危重症定义与特殊性 二 急危重症医学面临的挑战 三 急危重症医学特点
（一）与其他自然科学相比 （二）与其他传统医学专科相比 四 集束化（bundles）治疗 五 急危重病综合救治集束化治疗策略与临床思维 （一）早期诊断与处理的重要性 （二）多渠道或途径治疗的必要性 （三）个体化方案的必要性 （四）病因治疗-抗感染
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭、急性心梗 阿斯综合征（室颤）
2007年1月29日EKG（1）
（二）与其他传统医学专科相比
1、疾病涉及的专业多 2、病情急而重 3、需要独立掌握的急救技术多 4、权衡利弊的水平与能力要求高 5、风险与责任大
➢
四、集束化（bundles）治疗
集束化(bundles)治疗的实质是一系列建立在循证(evidencebased)医学基础上的专家推荐(expert recommendations)方案 (protocol)与指南(guidelines)，目的是试图通过规范化、标准化、 统一化治疗措施，达到提高严重感染抢救成功率的目的
疾病存在与表现形式的多样性
双侧疝气-胃穿孔
2007年10月25日
疾病存在与表现形式的多样性 崔安贞、男、87岁 肠穿孔并发弥漫性腹膜炎、感染性休克MODS
2006-1-4胸片
诊断疾病的手段与途径有限
病原菌推测正确
难！
无法分离与鉴定（结核、真菌、病毒） ➢ 检出的病原菌-不是真正的致病菌 ➢ 检不出病原菌-不一定不是真正的致病菌 无法获得标本（有创操作）-呼吸道分泌物、脑脊液、腹腔引流液、