肛瘘诊治指南

疾病简介：

肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘(Anal fistula)，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周，皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

肛瘘病因

肛管直肠周围脓肿有2大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿，简称瘘管性脓肿，较多见;一类与肛腺及肛瘘无关，称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿，简称非瘘管性脓肿较少见;肛瘘大多由前者发展而来。

肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核，克罗恩病，溃疡性结肠炎。

直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都很少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。

有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因，在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男性较女性增生明显，由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高，而女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低，人到老年，与其他皮脂腺普遍萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。

1.病理肛瘘有原发性内口，瘘管，支管和继发性外口，内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位，瘘管有直有弯，少数有分支，外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤，由于病原菌不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内，外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。

一般单纯性肛瘘(Simple anal fistula)只有1个内口和1个外口，这类肛瘘临床上最多见，若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生感染，再次形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口(图1)，如此反复发作，使病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有1个内口与多个外口，但有人认为，复杂性肛瘘(Complexity anal fistula)不应以外口的多少划分，而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者，虽然这种肛瘘只有1个外口及1个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘，相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。

肛瘘的表现

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口，主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感，若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通，如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。

目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

1，括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果，瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm，少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

2，经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过内括约肌，外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通，外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

3，括约肌上肛瘘为高位肛瘘，少见，占5%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤，由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

4，括约肌外肛瘘最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘常由于克隆病，肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶，以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘，这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名，在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延，蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管，高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个，由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。

1.症状与体征肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口，临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感，若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛，红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通，如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。

检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有1个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管，高位肛瘘位置常较深，

不易摸到瘘管，但外口常有多个，由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形”肛瘘，这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形，如蹄铁状故名，在齿状线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延，蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种，后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

2.瘘口分布规律肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性，Goodsall(1900)曾提出：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置;若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall 规律，多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁形肛瘘可能是弯形，后方低位肛周脓肿可能是直形，临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与位于肛管的前，后有关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系，Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确，特别是女病人，有97%内口位于后正中肛隐窝，但对前方外口的肛瘘预测不准，仅49%有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。

1.病史病人常有肛周脓肿或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈。

2.临床表现反复经瘘口流出少量脓液，肛周脓胀疼痛，肛周皮肤瘙痒;触压瘘口有脓液流出，皮下可触及硬的索条。

3.辅助检查探针经外口可插入管道;经外口注入亚甲蓝，肛管内纱布蓝染;瘘口造影，可显示管道影像。

肛瘘的检查

1.直肠指诊在内口外有轻度压痛，少数可扪到硬结。

2.亚甲蓝染色法将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1～

2ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。

3.探针检查用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在，此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成

4.瘘管造影自外口注入30%～40%碘油，X线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断，Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例，6例临床上疑有脓肿，肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管，而临床常规检查未能发现。

5.肛管超声对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。

6.MRI检查 Lunniss报道了35例此法检查结果，与手术结果一致率分别为：原发性肛瘘(Primary anal fistula)(85.7%)，继发瘘和脓肿(Secondary abscess and fistula)(91.4%)，蹄形瘘(Horseshoe fistula)(64.3%)，瘘内口80%，从而认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性，临床正确使用MRI不仅可以提高手术成功率，而且可监测复杂性肛瘘是否完全愈合。

肛瘘诊断鉴别

会阴部尿道瘘(Perineal urethral fistula)：这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，常在泌尿生殖三角区内，排尿时尿由瘘口内流出。

先天性瘘(Congenital fistula)：由骶尾部囊肿化脓破裂形成，原发外口常在臀沟中点，尾骨尖附近，瘘内可见毛发，由胚胎发生。

骶尾部瘘：常由臀部损伤，如打击，脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成瘘管。

肛门周围化脓性汗腺炎这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病，因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道，窦道处常有隆起和脓液，有多个外口，故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘，鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓液和瘘管，亦无内口，Wiltz报道43例肛周化脓性汗腺炎，35例初诊为肛瘘，藏毛囊肿，窦道和肛管脓肿，确诊前多有6年以上病史。

骨盆骨髓炎骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎，常在会阴部发生窦道，与肛瘘的外口极为相似，但前者无内口，X线片显示骨盆有病变。

骶骨前瘘由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，瘘管位于骶骨凹内，外口常位于尾骨尖两侧，探针可探入8～10cm，瘘管与直肠平行。

骶尾部骨结核发病缓慢，无红肿热痛等急性炎症变化，破溃后流出稀薄脓液，外口较大，边缘不整齐，且经久不愈，X线片显示骶尾骨有骨质损害和结核病灶。

骶尾部畸胎瘤破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘，大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊断;小型无症状的肿瘤，可在直肠后方扪及平滑，有分叶的肿块，X线片可见骶骨和直肠之间有肿块，内有不定形的散在钙化阴影，可见骨质或牙。

晚期肛管直肠癌破溃后可形成肛瘘，特点是肿块坚硬，分泌物为脓血，恶臭，病理切片可确诊。

肛瘘预防

建立正常的膳食习惯因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食，可以内生湿热，所以不宜多吃，应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆，萝卜，冬瓜等新鲜蔬菜，水果，对经久不愈的肛瘘多为虚证，饮食上多吃含蛋白质类食品，如瘦肉，牛肉，蘑菇等。

及时治疗肛窦炎，肛乳头炎以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘。肛门灼热不适，肛门下坠者要及时查清原因，及时治疗。

防治便秘和腹泻对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染，腹泻者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。

积极治疗积极治疗可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病等。养成良好的排便习惯每日排便后坐浴保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。

积极防治便秘与腹泻便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿，此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染，腹泻日久，也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛周感染，因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。如感肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。

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https://www.360docs.net/doc/a03759309.html,/gl/2013/0517/133173.html

肛瘘手术治疗流程

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

手术方式治疗细则一般适应症

挂线疗法利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有

药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障

碍，逐渐压迫坯煞费苦心;同时结扎线可

作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防

止急性感染发生。在表面组织切割的过程

中，基底创面同时开始逐渐愈合。

适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低

位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘

切开或切除的辅助方法。

肛瘘切开术将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢

痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐

仅适用于低位直型或弯型肛瘘。

愈合。

肛瘘切除术先从瘘管外口注入1%美蓝，继用探针从外

口轻轻插入，经内口穿出。用组织钳夹住

外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和

皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪

除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内

口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完

全敞开。仔细止血后，创口内填以碘仿纱

条或凡士林纱布。

适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

肛瘘切除一期缝合瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无

任何肉芽组织及疤痕组织遗留。皮肤及皮

下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。因

此，高位弯型肛瘘不宜缝合，因其分支较

多，常需切除过多的组织才能切净其分支。

仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，

如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。

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肛漏诊疗方案总结分析优化

2016年重点优势病种肛漏诊疗方案总结分析优化结合市级重点专科建设任务、建设目标和学科特点，以提高临床疗效为核心，以充分继承发扬传统中医药优势为重点，加强肛肠专科疾病的研究和学科建设、优化中医药治疗肛门疾病的临床诊疗方案，加快学术技术创新，不断提升学术影响力。将对肛肠科常见疾病全面进行临床诊疗方案的整理、优化工作。 2016年收治的肛漏病人，严格按照汉滨区中医医院肛肠科2015年修订的优势病种肛漏的诊疗方案实施，现就方案实施一年来的情况分析总结如下： 1. 临床疗效与特色指标的分析与评价临床疗效 2016年共收治肛漏病人30 例，其中高位肛漏病人9例，低位肛漏21例。30例病人中，有合并感染肛痈者，中医辩证属火毒蕴结证3例，热毒炽盛证18例，无合并症者中医辩证湿热下注证8例，阴虚毒恋证1例。全部手术治疗，手术方案治疗30例，中医药治疗率100%。治愈30例，治愈率100%。特色指标的分析与评价 ( 肛漏主要是用中医的肛漏一次性根治术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷、中药直肠滴入，中医药治疗率达100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。 2. 并发症的分析肛漏尤其是肛漏术后容易造成术后尿潴溜、排便困难、便时疼痛、创面延迟愈合等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与2015年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率 2016年与2015年各种数据比较住院时间（天）尿潴留排便困难疼痛延迟愈合 2016年13 08 5 06 2 2015年15 10 5 07 2

重点病种中医诊疗方案

混合痔中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/。中医病名：痔（1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。西医病名：痔痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）证候诊断 1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自

肛裂临床诊治指南

肛裂临床诊治指南（2006版）中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，在参考《肛裂的诊断标准（2002年，试行草案）》等基础上，结合循证医学研究结果和专家意见，制定《肛裂临床诊治指南》，供中国临床医师参照执行。肛裂是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年。目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。【诊断】一、临床表现 1、症状：肛门排便时和排便后周期性剧烈锐痛，少量便血色鲜红，可伴有大便秘结，肛门分泌物、瘙痒等。 2、体征：好发于肛管后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行窦。 3、分类：（1）Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜、色红，触痛明显。（2）Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部常呈灰白色，有分泌物。（3）Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈纤维化，伴有肛乳头肥大，溃疡临近有哨兵痔，或有潜行瘘形成。二、鉴别诊断需与肛门皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。【辨证】 1、热结肠燥证便时肛门灼热疼痛，甚则面赤出汗，大便带血，血色鲜红，滴出，或手纸带血；舌质红，苔黄燥，脉实而滑数。 2、湿热下注证

大便干结不甚，便时腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有粘液鲜血，有时伴有肛门部湿疹，肛裂口内常有少许脓汁，舌红，苔黄腻，脉濡数。 3、阴（血）虚肠燥证大便干燥，欲解难下，便时肛门疼痛，痛如针刺，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红少苔，脉细数。【治疗】一、治疗原则解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合；同步解除伴随的各种症状；对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法。二、非手术治疗（一）中医治疗 1、分型证治（1）热结肠燥证治则：清热润肠例方：新加黄龙汤加减、常用药：生大黄9g（后下）、芒硝3g、玄参15g、生地15g、麦冬15g、炒地榆12g、炒槐花12g、枳壳12g、生甘草8g。（2）湿热下注证治则：清热利湿例方：四妙丸加减常用药：黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、薏苡仁12g。（3）阴（血）虚肠燥证治则：养阴清热润肠例方：知柏地黄丸合增液汤常用药：知母6g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6g、麻仁6g、木香6g、制乳没各6g、生甘草6g。（二）外治法

肛周脓肿临床诊治中国专家共识(2018版)

肛周脓肿临床诊治中国专家共识（2018版）中国医师协会肛肠医师分会指南工作委员会，致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，由学会经验丰富的结直肠盆底外科专家组成，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南，为患者提供优质医疗。该指南就疾病概述、研究方法和具体建议等方面依次阐述，对专科医师、医务人员和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要指导意义。疾病概述肛周脓肿和肛瘘形成的机制是肛腺阻塞感染形成脓肿，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20-40岁。原则上，肛周脓肿的处理是及时切开和引流。30%-70%的肛周脓肿患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘的患者，仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘【1-2】。肛周脓肿和肛瘘的初步评估1、询问病史和体格检查，了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎和肛瘘的存在。肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀，但很少发热。深部脓肿如坐骨直肠窝或者骨

盆直肠间隙的脓肿可有会阴、腰骶部胀痛。其诊断上有时需要借助指诊检查或者肛门镜进行确诊。当患者清醒因疼痛或压痛检查受限时，需要在镇静或麻醉下完成。肛周脓肿的鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、肛管癌和癌前病变、克罗恩病以及性传播疾病。患者病史采集上需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠部手术史以及相关胃肠道、泌尿道、妇科病史等信息，会阴部检查应包括探查手术疤痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现和外口的部位。瘘管探查有助于确定瘘道的位置，但需注意动作轻柔，避免造成假道。Goodsall’s定律对于判断肛门前方瘘管走行较肛门后方准确率高【1-2】。2、肛管直肠周围肿胀疼痛，伴有发热或不适，疑似为肛管直肠周围脓肿。浅表脓肿表现局部红肿，可触及肿块，或有波动感；深部脓肿直肠指检有触痛，可触及有波动感的肿块，盆腔CT、MRI或盆腔超声检查可做出鉴别诊断。电子计算机断层扫描（CT）、超声、磁共振成像（MRI）或瘘管造影对于诊断隐匿性脓肿，复发性肛瘘以及克罗恩病肛周病变是有效的。MRI 对于肛周脓肿及其瘘管的诊断优于CT。经直肠超声（EUS）,无论是否使用过氧化氢增强，对肛周脓肿和肛瘘的诊断和分类都是有效的。经会阴超声（TPUS），作为非侵袭性的检查方式与EUS诊断肛周脓肿的价值相似。肛瘘瘘管造影术也是判断瘘管的有效办法。以上诊断方法联合使用可提高诊断肛瘘的准确性，EUS、MRI和

普外科疾病诊疗指南(封面) Microsoft Word 文档 (2)

阜南县人民医院普外科疾病诊疗指南

外二科医疗质量与安全管理(制度、工作计划、活动考核记录等)

普外科疾病诊疗常规（指南）目录：第一节甲状腺疾病（1——4）甲状舌骨囊肿（1）结节性甲状腺肿（1）甲状腺机能亢进症（2）甲状腺腺腺瘤（4）甲状腺癌(4) 第二节乳腺疾病（6——9）急性乳腺炎和乳腺脓肿（6）乳腺囊性增生症（7）乳腺纤维瘤（8）乳腺导管内乳头状瘤（9）乳腺癌（9）第三节胃、十二指肠疾病（12——13）胃、十二指肠溃疡（12）胃癌（13）第四节肠疾病（16——20）肠梗阻（16）急性阑尾炎（17）急性出血性肠炎（18）结直癌（20）

第五节肛门疾病（21——25）痔（21）肛裂（23）肛瘘（24）肛管直肠周围脓肿（25）肛管癌（25）第六节肝脏疾病（26——29）细菌性肝脓肿（26）原发性肝癌（27）肝海绵状血管瘤（29）第七节胆道疾病（30）胆囊息肉样病变（30）胆囊炎、胆囊结石（31）肝内、外胆管结石，胆管炎（32）胆管癌和壶腹部癌（34）第八节胰腺疾病（35——36）胰腺癌（35）急性胰腺炎（36）第九节门脉高压与脾脏疾病（38——40）食管、胃底静脉曲张（38）血液病脾肿大（40）第十节腹腔与腹壁疾病（41——44）

腹部损伤（41）腹部肿块（43）腹腔脓肿（44）第十一节消化道出血（45）上消化道出血（45）第十二节周围血管疾病（47——51）髂骨动脉急性栓塞（47）下肢深静脉血栓形成（48）单纯性下肢静脉曲张（50）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（51）

肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案

肛漏病（肛瘘）中医诊疗方案一、诊断要点 1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类：（1）低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。（2）高位肛瘘高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有

支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。二、中医治疗方法 1、一般治疗：目的是减轻症状和减少发作。（1）注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。（2）保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。（3）保持肛门清洁。 2、内治法：主要用于减轻症状、控制炎症发展。辨证分型论治：（1）湿热下注证证候：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。代表方剂：萆薢渗湿汤加减。常用药物：黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。（2）正虚邪恋证证候：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪。代表方剂：托里消毒饮加减。常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。（3）阴液亏虚证证候：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有索状物通向肛

肛肠科临床诊疗指南

1、痔 2、肛裂 3、直肠、肛管周围脓肿 4、肛瘘 5、直肠脱垂 6、直肠息肉 7、肛管、直肠损伤 8、先天性巨结肠 9、肛管及肛门周围恶性肿瘤 10、结肠癌 11、直肠癌 12、克罗恩病 13、溃疡性结肠炎

痔【概述】痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度： 1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环

状痔脱出。【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。【诊断要点】 1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。 3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、糜烂。

肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案

漏肛病(肛痿)中医诊疗方案一、诊断要点 1.症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 2 ?局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛痿肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。 3.辅助检查： (1)探针检查：初步探查痿道的情况。 (2)肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。 (3)痿道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛痿的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声：观察肛痿痿管的走向、内口、以及判断痿管与括约肌的关系。 (5)CT或磁共振成像：用于复杂性肛痿的诊断，能较好地显示痿管与括约肌的关系。 4.肛痿的分类： (1)低位肛痿低位单纯性肛痿：内口在肛隐窝，仅有一个痿道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。低位复杂性肛痿：有两个以上内口或外口，肛痿痿道在外括约肌皮下部和浅部。 (2)高位肛痿高位单纯性肛痿：内口在肛隐窝，仅有一个痿道，走行在外括约肌深层以上。高位复杂性肛痿：有两个以上外口，通过痿管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。二、中医治疗方法 1、一般治疗：目的是减轻症状和减少发作。 (1)注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 (2)保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛痿内口的刺激。 (3)保持肛门清洁。 2、内治法：主要用于减轻症状、控制炎症发展。辨证分型论治： (1)湿热下注证(肛痿急性期) 证候：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、

肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。代表方剂：萆薢渗湿汤加减。常用药物：黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。（2）正虚邪恋证（肛痿慢性期）证候：肛周痿口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪。代表方剂：托里消毒饮加减。常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。（3）阴液亏虚证（结核性肛痿）证候：痿管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有索状物通向肛内，脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。治法：养阴托毒。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。 3、外治法: （1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状，用沸水冲泡药品，先熏后洗，具有活血消肿，止痛的作用。肛痿协作分组协定方：组成：野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒10g、大黄10g、冰片1g。功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。主治：肛痿症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品，温度25C?30C,时间5?10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1?2次。（2）外敷法：肛痿急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等，具有消肿止痛的作用。 4、手术治疗：

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见(全文)

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见（全文）克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘（perianal fistulizing Crohn's disease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%[1,2]。为规范我国pfCD的诊治，《中华炎性肠病杂志》组织内外科专家，在借鉴国外pfCD诊治共识的基础上，结合我国实际情况制定本专家共识[3,4,5,6]。本共识采用Delphi程序制定。先由专家分别进行文献检索、筛选、评价，讨论确定需阐明的问题及推荐方案。再由专家分部分撰写，交总负责人汇总成共识初稿。初稿通过电子邮件方式进行投票并由第三方计票。投票专家推荐的等级标准分为a完全赞同（必不可少）；b部分赞同，推荐（应该做到，但未达到必不可少的高度）；c部分赞同，但不推荐；d不赞同（删去，不合理、不必要、不合国情、不可操作、不可评估、不必放在本共识意见中）。本共识中的推荐等级根据专家投票总结果分为A级（强烈推荐），即3/4及以上投票完全赞同（a）；B级（推荐），即3/4及以上投票完全或部分赞同（a+b）；C级（建议），即a、b和c得票数相加为3/4及以上；未达C级指标则删去不放入本共识。最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。本共识意见包括诊断和治疗两个部分。推荐意见15条，以下分别阐述。

一、pfCD的诊断 1. pfCD具有与普通肛瘘不同的临床特点，这有助于CD的早期诊断。等级判定：强烈推荐普通肛瘘是指常见的肛隐窝腺源性非特异性感染性肛瘘。pfCD与普通肛瘘不同，外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，瘘管情况更复杂。pfCD和普通肛瘘的特点比较见表1。约10% CD患者以肛瘘为首发表现[7,8,9,10]。pfCD的特点有助于CD的早期诊断。表1 克罗恩病肛瘘和普通肛瘘的特点比较 2．对有症状和体征的pfCD应常规进行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，可结合麻醉下探查（examination under anaesthesia，EUA）和腔内超声检查（endoanal ultrasound，EUS）。等级判定：强烈推荐盆腔MRI无创、快速、准确，被推荐为pfCD诊断及分型的首选方法[11]。国外文献指出，EUA联合EUS、MRI两种检查中的任何一种可使pfCD诊断的准确率达到100%[12]。EUS可在部分患者选择使用，其优点是能较好地识别内口和显示括约肌间瘘管，缺点是不能明确区分炎性和纤维性病变，对超出外括约肌范围的瘘管显像不佳[13]。

贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘的临床经验

贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘的临床经验发表时间：2011-10-17T09:01:54.763Z 来源：《中外健康文摘》2011年第21期供稿作者：牟重阳1 张磊2 贺向东(指导)2 [导读] 隧道法是指彻底切除肛瘘感染的原发病灶（感染的肛窦、肛腺导管和肛腺），高位瘘管剥离切除呈隧道状入路。牟重阳1 张磊2 贺向东(指导)2 （1陕西中医学院2010级中医肛肠研究生陕西西安 712046;2西安市肛肠病院陕西西安 710001）【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0191-01 【摘要】贺向东教授是我国当代中医肛肠科名家之一，现任中华中医药学会肛肠分会副会长，陕西省肛肠专业委员会主任委员，国家中医药管理局全国中医重点专科肛瘘协作组组长。贺向东教授在肛肠病，尤其是肛瘘治疗方面有着丰富的临床经验，应用隧道法治疗肛瘘2600余例，该术式较肛瘘其他术式手术创面小，患者痛苦小，有效地保护了直肠肛门功能，疗效确切，无后遗症发生，复发率低，是微创治疗肛瘘的有效方法。【关键词】贺向东隧道法肛瘘贺向东，主任医师，陕西中医学院教授，硕士生导师，西安市肛肠病医院院长，西安市中医医院肛肠科主任，现任中华中医药学会肛肠分会副会长，陕西省肛肠专业委员会主任委员，国家中医药管理局全国中医重点专科肛瘘协作组组长。笔者有幸师从贺向东教授学习，现对导师的临床经验加以归纳总结。肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛周脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。一般分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则：去除病灶、引流通畅，尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈。多采用的术式有挂线术、切开（除）术、脱管术、切开旷置术等。本文主要对导师贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘临床经验加以介绍。隧道法是指彻底切除肛瘘感染的原发病灶（感染的肛窦、肛腺导管和肛腺），高位瘘管剥离切除呈隧道状入路。 1 治疗方法 1.1手术方法一般采用鞍麻或局麻，取截石体位，常规消毒铺巾。术者先以软质球头探针自瘘管外口经瘘管由内口探出，并将探针留置瘘管内。然后，以外口为中心做一长2～3cm的放射状梭形切口，仔细锐钝性分离与管壁粘连的括约肌组织，完整切除瘘管。如为二条以上瘘管则分别处理。如内口位于直肠环上缘，则将瘘管分离至距内口（肠壁）0.5cm处结扎切除。注意切至内口创面不宜太大，充分结扎止血，所有结扎缝合线均留长线尾至肛外，以便于观察线的脱落。术毕以油纱条填塞肛管内压迫止血。 1.2术后处理术后抗炎治疗，饮食以半流食为主，控制排便24h，在每次排便后，中药熏洗坐浴，创面每日换药1～2次，酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。术后注意膳食，宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌饮酒、辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、狗肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2 典型病例患者陈某，男，38岁，病案号2558，以肛门瘙痒伴淡黄色脓性分泌物流出5年为主诉由门诊以“高位单纯肛瘘”收入西安市肛肠病医院。常规体检未见异常。专科检查（截石位）：肛门外6点距肛缘约3cm处可见一外口，挤压时有淡黄色脓性分泌物流出。肛内6点直肠环处可触及条索样的管壁延伸至肛门外瘘管外口，5-7点直肠环变硬，6点肛窦压痛，指套退出未见染血。入院诊断：高位单纯肛瘘。完善各项术前相关检查，做好术前准备，在鞍麻下行高位单纯肛瘘隧道法切除术。术后安返病房，每日便后对症专科换药治疗。共住院20天痊愈出院。随访5年，肛门功能正常，无复发。 3 讨论肛瘘是临床常见多发的肛肠疾病，复发率较高，在我国其发病率约占肛门直肠疾病的1.67%-3.6%，国外为8%-25%。本病可发生于不同性别、年龄，以20-40岁的青壮年人多见，婴幼儿发病者亦不少见；男性多于女性。手术是治疗肛瘘的有效方法。在现在临床当中普遍采用的方法有以下几种：①挂线法，适用于肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘，在临床上应用广泛。但是缺点是患者术后的痛苦大，尤其是使用橡皮筋的疼痛往往持续到脱线。②肛瘘切开术，适用于高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法，但是这种方法易导致肛门不全失禁。③高位挂线低位缝合术，适用于高位单纯性肛瘘。缺点是缝合伤口一旦感染仍须立即拆除缝线，按开放伤口处理。[1]相比较以上三种方法，隧道法有其独有的优点，1）不损伤括约肌。该术式只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织，对于剥离切除而形成的隧道创面作为向外引流的创面。2) 对于肛瘘的肛管直肠环下方部分，完全切开切除，呈开放式创面，目的是有利于隧道状创面引流通畅，有利于创面的愈合，从而保护了肛门功能。3）防止高位肛瘘术后常见的后遗症。而且由于肛管直肠环上方直肠壁保持完整，防止了术后肛门变形、漏液、漏气。同时有效减轻了术后疼痛。综上所述，本术式较肛瘘其他术式手术创面小，患者痛苦小，有效地保护了直肠肛门功能，疗效确切，无后遗症发生，是微创治疗肛瘘的有效方法，值得临床推广应用。参考文献 [1] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M]. 合肥: 安徽科学技术出版社,2009.

肛瘘临床诊治指南(2006版)

肛瘘临床诊治指南(2006版) 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。【诊断】一、临床表现 1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类：（1）国内分类： A．低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 B．高位肛瘘高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。（2）Parks分类：肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。二、鉴别诊断肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外，不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘，临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。【辨证】 1．湿毒内蕴肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数。 2．正虚邪恋

肛裂临床诊治指南

肛裂临床诊治指南(2006版) 中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛裂得诊断标准(２002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果与专家意见,制定《肛裂临床诊治指南》,供中国临床医师参照执行、肛裂就是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成得缺血性溃疡,好发于青壮年。目前发病机理不明确,主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。【诊断】一、临床表现１、症状:肛门排便时与排便后周期性剧烈锐痛,少量便血色鲜红,可伴有大便秘结,肛门分泌物、瘙痒等。 2、体征:好发于肛管后正中或前位溃疡,慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行窦、 3、分类: (1)Ⅰ期肛裂:肛管皮肤浅表纵裂溃疡,创缘整齐,基底新鲜、色红,触痛明显。 (2)Ⅱ期肛裂:有肛裂反复发作史。创缘不规则,增厚,弹性差,溃疡基底部常呈灰白色,有分泌物。 (3)Ⅲ期肛裂:肛管紧缩,溃疡基底部呈纤维化,伴有肛乳头肥大,溃疡临近有哨兵痔,或有潜行瘘形成。二、鉴别诊断需与肛门皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。【辨证】 1、热结肠燥证便时肛门灼热疼痛,甚则面赤出汗,大便带血,血色鲜红,滴出,或手纸带血;舌质红,苔黄燥,脉实而滑数、 2、湿热下注证

大便干结不甚,便时腹痛不适,排便不爽,肛门坠胀,时有粘液鲜血,有时伴有肛门部湿疹,肛裂口内常有少许脓汁,舌红,苔黄腻,脉濡数。３、阴(血)虚肠燥证大便干燥,欲解难下,便时肛门疼痛,痛如针刺,出血,口干心烦,欲饮不多,舌红少苔,脉细数、【治疗】一、治疗原则解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便,终止恶性循环,促使创面愈合;同步解除伴随得各种症状;对经久不愈,非手术治疗无效得肛裂可以采用手术疗法。二、非手术治疗 (一)中医治疗１、分型证治 (1)热结肠燥证治则:清热润肠例方:新加黄龙汤加减、常用药:生大黄9ｇ(后下)、芒硝3g、玄参1５g、生地１5g、麦冬１５g、炒地榆１2g、炒槐花１2g、枳壳12g、生甘草8g。 (2)湿热下注证治则:清热利湿例方:四妙丸加减常用药:黄柏１2g、苍术12g、牛膝12ｇ、薏苡仁12ｇ。 (3)阴(血)虚肠燥证治则:养阴清热润肠例方:知柏地黄丸合增液汤常用药:知母６g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6ｇ、麻仁6g、木香６g、制乳没各6g、生甘草6g。 (二)外治法

肛痈肛周脓肿中医诊疗方案

肛痈（肛周脓肿）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓，经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。 2、西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。（1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。（3）肛周超声检查可测及脓腔。（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。（5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。（二）疾病分期 1、急性期：肛管直肠周围有硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重； 2、成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波

动感，坠胀不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤； 3、溃破期：肿块缩小，形成硬结，逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。（三）疾病分类 1、低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 2、高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。（四）证候诊断 1、火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 2、热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。（五）鉴别诊断 1、肛周毛囊炎、疖肿：病灶仅在皮肤或皮下，发病与肛门括约肌和肛提肌的关系。 2、骶骨前畸胎瘤继发感染：有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑、无明显压痛，有囊性感。X 线检查可见骶骨与直肠之间组织增厚和肿物，或见骶前肿物

肛瘘临床路径标准【含表单】

肛瘘临床路径标准一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.3）行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术等。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科学》（王吉甫编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：（1）多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史；（2）如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓；（3）肛瘘外口经久不愈，常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。 2.体格检查：（1）肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物；（2）肛管直肠指检：自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。 3.辅助检查：（1）肛门镜检查：肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血水肿，有时可见分泌物。（2）注射亚甲蓝双氧水混合液：可先用白纱布置入肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以了解瘘内口的大概位置。探针探查用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口位置。（3）瘘管造影：对高位或复杂性肛瘘可用碘油或泛影萄胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。（4）直肠腔内超声：了解瘘管的走行及内口大大致位置。（5）CT或MRI：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行CT瘘管三维重建或MRI，以了解瘘管的分布走行及其与邻近脏器的关系。（6）纤维肠镜检查：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行纤维肠镜检查，以排除肠道炎性肠病等其它疾病。肛门功能评估对高位或复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘，术前可做肛管直肠测压行肛门功能评估。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华编著，人民卫生出版社）。 1.非手术治疗：包括局部理疗、温热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。 2.手术治疗：肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术、或合并应用几种术式。（四）标准住院日为4-7天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.3肛瘘疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规、大便常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、X线胸片。

肛肠科临床诊疗指南

肛肠科临床诊疗指南目录 1、痔 2、肛裂 3、直肠、肛管周围脓肿 4、肛瘘 5、直肠脱垂 6、直肠息肉 7、肛管、直肠损伤 8、先天性巨结肠 9、肛管及肛门周围恶性肿瘤 10、结肠癌 11、直肠癌 12、克罗恩病 13、溃疡性结肠炎

混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。【诊断要点】 1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。

肛漏病中医诊疗方案

漏肛病（肛瘘）中医诊疗方案一、诊断要点 1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类：（1）低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。（2）高位肛瘘高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。二、中医治疗方法 1、一般治疗：目的是减轻症状和减少发作。（1）注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。（2）保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。（3）保持肛门清洁。 2、内治法：主要用于减轻症状、控制炎症发展。辨证分型论治：（1）湿热下注证（肛瘘急性期）证候：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

中医肛肠科诊疗指南

芜湖县中医院肛肠科诊疗指南肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医诊疗方案痔病（混合痔）中医诊疗方案肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案脱肛病(直肠脱垂)中医诊疗方案肛裂病(肛裂)中医诊疗方案肠澼（放射性直肠炎）中医诊疗方案便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医诊疗方案肛门湿疡病（肛门湿疹）中医诊疗方案功能性肛门直肠痛中医诊疗方案痔病（内痔）中医诊疗方案

肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。肛旁溃口，反复流脓水，局部红肿疼痛或可及条索状硬结通向肛内，常因外感湿热之邪、饮食醇酒厚味、劳伤忧思、便秘等因素诱发。 2.西医诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会2006年制定的“肛瘘临床诊治指南”。肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。临床主要依靠症状、专科检查及辅助检查，主要有以下几点：（1）症状：局部反复流脓、疼痛、肛门硬结、瘙痒。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。有且只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查、瘘道造影、直肠腔内超声、CT检查或磁共振检查。（二）证候诊断 1.湿热下注证：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有索状物通向肛内，脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

肛肠科中医优势病种诊疗方案

痔（混合痔）概述痔是最常见的肛肠疾病，故有“十人九痔”的说法。本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。并根据我科临床实践不断优化。 1.1.中西医病名痔的中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，即肛垫，肛垫为一种类似于生殖系统勃起组织，其作用类似于水龙头的垫圈样物质，能够辅助肛门括约肌达到精细的控便目的，不需要治疗，更不能随意手术切除；在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大或下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大，结缔组织增生或血栓淤滞。 1.2.痔的分类痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 1.3.内痔分期

Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 Ⅱ期：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 Ⅲ期：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。 Ⅳ期：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 2.痔的诊断 2.1.临床表现 2.1.1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。 2.1.2.外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 2.1. 3.混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。 2.2检查方法 2.2.1.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 2.2.2.肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。 2.2. 3.肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。 2.2.4.大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（非必要检查