常熟市人民政府办公室文件

常熟市人民政府办公室文件

常政办发〔2010〕132号

市政府办公室关于转发市卫生局、民政局、财政局《常熟市开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》的通知

各镇人民政府、碧溪新区（街道办事处）、虞山林场，常熟经济开发区、东南开发区，服装城，虞山尚湖旅游度假区，市政府各部门（直属单位）：

经市政府同意，现将市卫生局、民政局、财政局制定的《常熟市开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》转发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知

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二〇一〇年九月八日

常熟市开展提高农村儿童重大疾病

医疗保障水平试点工作实施方案

为了提高农村儿童重大疾病的医疗保障水平，增进儿童身体健康，切实缓解患病儿童家庭看病就医困难，减轻疾病经济负担，根据卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）和江苏省卫生厅、民政厅《关于印发江苏省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（苏卫农卫〔2010〕11号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、主要工作任务

按照量力而行、稳步推进原则，优先选择几个危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病作为试点病种，由我市居民基本（农村合作）医疗保险及医疗救助提供制度保障和资金支持，以具备条件的定点医疗机构作平台，救治参保患儿，显著提高补偿水平，缓解患儿家庭经济负担；根据本市居民基本（农村合作）医疗保险和医疗救助基金筹集情况以及支付能力，进一步扩大试点病种范围；探索重大疾病的有效补偿和支付办法，不断提高居民重大疾病医疗保障水平。

二、病种选择及救治对象

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优先从儿童白血病、儿童先天性心脏病两类重大疾病中选择几个临床路径明确、医疗费用较高、经积极治疗预后较好的病种进行试点。参加本市居民基本（农村合作）医疗保险的0～14周岁（含14周岁）儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，全部实施手术治疗；对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。

三、确定定点救治医院

根据诊疗技术条件、医疗服务能力及方便患儿就医等情况，从省确定的《江苏省农村儿童重大疾病救治省级定点医院名单》中选定南京市儿童医院和苏州大学附属第一医院为我市儿童先天性心脏病的定点救治医院，南京市儿童医院和苏州大学附属儿童医院为我市儿童白血病的定点救治医院。

四、救治实施程序

（一）病例筛查

根据《江苏省农村儿童白血病和先天性心脏病筛查工作指导方案》制定本市农村儿童白血病和先天性心脏病筛查工作方案，做好救治病例的筛查工作。本市各社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站负责儿童先天性心脏病疑似病例的初步筛查，市一院、市二院、市中医院负责复筛并出具初步诊断。儿童白血病病例主要通过市、镇两级医疗机构接诊疑似患儿以

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及对既往已诊断和治疗中的病例进行筛查。经筛查发现的两类疾病病例，我市农村合作医疗管理中心（居民基本医疗保险管理中心，以下简称市合管中心）负责做好患儿医疗救治的安排、服务工作，并做好专项统计，按月报省卫生厅备案。

（二）救治审批

1．患有先天性心脏病的参保患儿，由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、居民基本（农村合作）医疗保险证卡和本市市级医院诊断病历，向合管中心提出救治申请，合管中心对其身份及病情核实后，出具转诊意见。申请救治对象持转诊单到定点救治医院接受复查确诊。对具备手术指征且同意接受手术的先天性心脏病患儿，由定点救治医院择期安排手术。

2．对市属医院复筛专家小组初步诊断疑似白血病患儿，医疗机构、市合管中心要动员患儿尽快到我市儿童白血病救治省级定点医院复查确诊。对经确诊评估后符合救治条件且同意治疗的白血病患儿，由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、居民基本（农村合作）医疗保险证卡和省级定点医院诊断病历，向合管中心提出救治申请，市合管中心核实后，出具转诊意见，由定点救治医院及时安排治疗。

3．接受救治的定点医院同时应填写《江苏省农村儿童重大疾病定点救治登记表（儿童先心病）》或《江苏省农村儿童重大疾病定点救治登记表（儿童白血病）》，及时反馈我市合管中心备案。

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（三）医疗救治

定点救治医院应严格执行医疗质量和安全的各项核心制度，加强医患沟通，充分尊重患儿家长的知情同意、选择权。严格遵循卫生部发布的《儿童血液系统2个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕90号）和《儿童先天性心脏病4个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕91号），对患儿实施医疗救治。

（四）费用补偿与结算

根据《江苏省农村儿童重大疾病救治试点病种限定费用标准（暂行）》规定，对于符合救治条件的先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、白血病（标危或中危的急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）患儿在定点救治医院治疗发生的医疗费用，按疾病不同治疗阶段，实行在限定费用内分期、即时补偿、累计结算。符合救助条件的，给予实时救助。

儿童先天性心脏病，补偿比例按限定费用的70%由本市居民基本（农村合作）医疗保险基金给予补偿；符合救助条的，再按限定费用的20%由医疗救助基金给予补偿。

儿童白血病，抗生素、血制品以外的费用按限定费用标准，由居民基本（农村合作）医疗保险基金按80%的比例给予补偿；符合医疗救助条件的，再由医疗救助基金按限定费用的20%给予补偿。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制，在总额

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控制范围内，由居民基本（农村合作）医疗保险基金按照实际治疗费用的50%比例给予补偿，符合医疗救助条件的由医疗救助基金再给予实际治疗费用20%的比例补偿；超出总额控制支付费用部分，由定点救治医院承担。急性淋巴细胞白血病患儿评估期间发生的治疗费用参照本方案设定的补偿比例进行补偿。

患儿在定点救治医院治疗，获得的补偿费用需居民基本（农村合作）医疗保险及医疗救助基金支付的部分先由医院垫付，个人只需支付自负部分。符合定点救治条件的患者，其实际补偿额不受最高补偿封顶线的限制。本市居民基本（农村合作）医疗保险管理委员会办公室应与定点救治医院签署即时结报协议，委托定点救治医院垫付重大疾病患儿的补偿资金，双方在约定的时限内另行结算。

五、部门职责

开展儿童重大疾病医疗保障试点工作，影响因素多、情况复杂，必须加强各相关部门的协调配合，遵循便民利民的原则，优化工作程序，改善经办服务，确保患儿及时得到医疗救治。

卫生、民政部门要加强沟通与协作，共同商定儿童重大疾病救治的政策制定、服务管理、基金结算等，做好政策宣传，加强儿童重大疾病救治工作的落实、监督和管理，统筹协调项目组织实施。

财政部门负责基金的筹集和对基金的监督管理。

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