外带输液告知书
使用外带药物告知书
尊敬的患者及家属：
您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：
1.输液反应
2.过敏反应
3.迟发变态反应
4.其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。
患者或家属签字：医师签字：
使用时间：
外带药品及用法：
使用外带药物告知书
尊敬的患者及家属：
您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：
1.输液反应
2.过敏反应
3.迟发变态反应
4.其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。
患者或家属签字：医师签字：
使用时间：
外带药品及用法：
输液协议书
自带药品输液协议书 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。 6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。 患者或家属签字：年月日 医务人员签字年月日
家庭输液协议书
家庭输液治疗协议书 患者及家属同志： 由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。 由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。 一、医护人员职责 1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。 2、严格遵守操作规程及查对制度。 3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。 4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。 5、冬季避免使用低温液体。 6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。 二、患方应注意事项 1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。 2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。 3、禁止随意调节输液血管。 4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。 5、输液完毕，禁止体位突然变化。 是否同意协议书的各项条款：是否
患者或家属签字：医生签字：护士签字： 日期：年月日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份） 家庭治疗操作记录单 姓名性别年龄住址 家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份 患者对本次护理服务的满意度 基础护理： 1、态度很好好一般差很差 2、技术很好好一般差很差
心理护理和其他 1、与病人沟通（倾听）优良中差 2、对病人的尊重优良中差 3、对收费的意见（服务时间）优良中差其他问题或要求： 病人家属签字：年月日
门诊自带药品输液、注射知情同意书
北京市*******社区卫生服务中心 自带药品注射/输液治疗知情同意书 尊敬的患者及其亲属： 您好！按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。 1、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈阴性仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。 在此请您再次确认： 我已仔细阅读上文，并理解其含义，能够达到其各项要求。本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗，出现任何后果一律由本人及本人所有家属解决，并愿承担可能发生的任何风险后果，承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。 患者本人签字： 或 患者家属签字：与患者关系： 医师签字： 20 年月日
自带药品注射协议
自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1.任何药物都有一定的副作用。 2.药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。 在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。 本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。 特殊说明： 患者/患者家属请复写：同意，愿承担可能发生的一切风险后果。 复写： 患者/家属签字: 年月日时分 医生/护士签字：年月日时分 本协议一式两份，医院患者各执一份
药品销售合作协议书正式版
药品销售合作协议书正式版 Agreements concluded in accordance with the law have legal effect and regulate the behavior of contract parties ( 协议范本 ) 甲方：______________________ 乙方：______________________ 日期：_______年_____月_____日 编号：MZ-HT-021869
药品销售合作协议书正式版 甲合作方：乙合作方： 为了更好满足顾客的需求，在合情、合理、合法地经营，增加更多的服务功能，进一步发挥保健堂的品牌；经双方友好协商，互惠互利，共同发展的原则，双方自愿达成以下协议： 一、合作项目： 经营一楼（国医馆）二楼全层（养生馆）主要于休闲养生保健为主：★电能循经通络疗法★药物苗药熏蒸疗法★五行梅花灸疗法★群罐排毒疗法★风湿关节★经络全息刮痧疗法★经络独穴、双穴调理法★经络洗髓功调理法★全身推拿理疗保健★内功点穴理疗法★背部经络宫廷熏蒸★心灵减压治疗调理★龙派传人整脊理疗★泥疗★中医全身经络调理★针灸火罐刮痧放血★足手面疗★去痘、斑、点穴减肥疗法★慢性病调理等
二、合作权力与义务： 1）、乙方自愿接受甲方公司的统一收费和监督管理，自觉遵守甲方的相关管理制度、守则及服务标准；依法开展保健养生的业务；甲方负责人有权检查、了解乙方的经营情况，甲方协助乙方的项目开展经营、协助做好广告宣传工作；并在合作期间，甲方不可以再有同类型的产品及项目出现；确保乙方的利益经营。 2）、甲方负责提供营业场地、房租、水、电费及现有设备配套实施；甲方在一层国医馆内原有科室（6 室 1 厅）及原有的设备和床位（详见移交表）提供给乙方使用，缺少的医疗设备由乙方自行负责，根据乙方业务发展的需要，可以在内自行安排装修设置，如有整体大的装修改进；并经甲方协商同意才可以进行整体装修。 3）、乙方投资 200 万元装修工程款，把二楼全层进行整体装修；由于装修费用较高；二楼养生；一楼保健堂国医馆营业额按 3：7 分成（甲方占3，馆营业额按 2：8 分成（甲方占 2，乙方占 8）乙方占 7）；保健堂国医馆、养生馆由乙方统一运作。由乙方自主经营、自负盈亏；营业所需的产品、设备、机器、人员工资开支、技术操
自带药品知情同意书
患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日
自带药品治疗协议书
自带药品治疗协议书 尊敬的患者您好： 根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。 患者请复写以上一句话 患者或家属签字 年月日
药品合作协议书范本
药品合作协议书范本 甲方： 乙方：供货企业 丙方：药品生产企业 甲方自愿采购乙方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标 的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投 标文件的规定，本着平等协商的原则，就相关事宜达成如下协议： 一、概况 1．数量：甲方确保在使用丙方的x产品（商品名为x）。具体数 量以实际甲方所需为准。 2．价格： ①乙方以中标价格提供丙方生产的产品给甲方使用。 ②如在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签 订补充条款。
二、质量标准 乙方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致；药品不符合质量标准的或者甲方有理 由认为药品不符合质量标准的，甲方有权在其他中标的药品中选择替 代药品。 3．药品使用地点为： 三、有效期限 1．乙方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。 2．乙方所提供药品的有效期一般为x年以上，最少不得少于6个 月（特殊药品按特殊规定） 四、包装标准 1．乙方提供的药品必须按标准保护措施实行包装，以防止药品在 转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定医院，否则其所造 成的一切损失均由乙方负责。 2．每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。
3．特殊要求：甲方有理由认为包装有不合格影响药品使用的，乙方有义务即时给予调换。 五、配送 1．乙方配送的时间和数量以甲方的的实际需要为准。甲方应提前三天告知乙方所需货物的种类和数量。 2．乙方配送时必须提供同批号的药检报告书（进口药品附注册证）。乙方负责将药品送至甲方指定的药库。 六、履行期限 本合同履行期限为x年，自x年x月x日起至x年x月x日止。 七、关于折扣问题 丙方承诺给予甲方中标价的x%作为返利，用于甲方的人才建设、学科培养。具体数额为甲方使用数量*%。该笔费用采用每半年结算一次的方式实行。 八、质量保证服务 丙方对其提供的产品提供售后保证服务，任何因药品质量原因引起的医疗纠纷诉讼和赔偿问题，由丙方全面负责处理，乙方负有连带
医药合伙协议书范文
医药合伙协议书范文 合伙协议 甲方：安阳市永安医药有限责任公司 乙方： 安阳市永安医药有限公司（以下简称甲方）与___________先生（以下简称乙方）经过友好协商，在互相信任、互相尊重和互惠互利的基础上，为维护合伙企业、合伙人的合法权益，顺利开展合伙事务，双方经平等协商，达成以下合伙协议： 一、甲乙双方的投资额和投资方式 甲乙双方在符合双方共同利益的前提下，共同经营药品，甲方投资18.6万元，乙方投资12.4万元，利润分配按甲方60%,乙方40%。乙方为甲方提供进货资源，协助甲方提高销售业绩，实现双方的多赢局面。 二、利润分享和亏损分担
乙方为甲方提供企业进货渠道并协助超额完成销售任务的，甲方 应支付相应的劳务提成费用。费用支付的额度视乙方的业绩按一定比例执行，每月月底前支付。甲乙双方按其出资额占出资总额的比例分享共同投资的利润，分担共同投资的亏损。 三、违约责任 合作双方在业务经营过程中，如因乙方原因造成合作商 业信誉或客户收到损害的，受损方除可立即单方面解除合作关系外，还可提出一定数额的经济赔偿要求。同时，应经实现尚未结束的业务中应该支付的相关费用，受损方不再支付，致损方则还应继续履行支付义务。 四、争议解决办法 甲乙双方履行合伙协议发生争议的，可以通过协商或者调解解决。不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成的，可以按照合伙协议约定的仲裁条款或者事后达成的书面仲裁协议，向仲裁机构申请仲裁。合伙协议中未订立仲裁条款，事后又没有达成书面仲裁协议的，可以向 __起诉。
四、其他 1.本协议在执行过程中，甲乙双方认为需要补充、变更的，经协商一致后，另行签订补充协议，不从协议与本协议不一致的，以补充协议为准。 2.本协议经双方签字盖章后生效。本协议一式_______份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方：安阳市永安医药有限责任公司乙方： 代表签字：代表签字： 签约日期：签约日期： 医药合作协议书 甲方： 乙方：（ __号：
外带药物输液治疗协议书
峡江县人民医院关于外带药物在本院治疗的医患协议 书 尊敬的患者（或家属）：您好！您口头申请要求我院为您进行外带药物治疗。鉴于用药治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。第一条任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源和质量，原则上不予用药。鉴于您的强烈要求，自愿承担药物带来的一切后果。故我院严格按照用药的原则（三查八对一注意）、无菌操作等进行用药。第二条药物治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。第三条如果您在用药过程中出现心慌、憋气、寒战、搔痒、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。（费用患者自己承担）第四条在用药过程中，请您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。第五条遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力处理抢救，但需支付抢救费（包括抢救时采用的医疗、检查、药品、氧气等）。患者再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义，愿意承担其各项责任。对于我提出的问题，医生护士已经进行了详细的解
答。 我申请并同意医院为我进行外带用药治疗，愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。 用药时间：年月日时分 患者(或代理人)签字：医生/护士签字： 年月日 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
医药公司合作协议书范本标准版
编号：HL202054404 医药公司合作协议书范本标准版 The content of this contract is only a reference for both parties. You must read the listed terms carefully when using it. The content of the contract will be adjusted according to the actual situation of both parties and should not be directly applied. 甲方：_______________________ 乙方：_______________________ 签订日期：_____年____月_____日
医药公司合作协议书 甲方： 乙方： 一、总则 甲乙双方经友好协商，本着互惠互利的的原则，依据国家法律法规，就甲方的产品授权乙方经销的相关事宜达成一致意见，签署以下条款。 二、授权 甲方仅授权乙方在厦门地区销售以下品种：品名、规格、包装、单位产地、甲方规定乙方终端零售价格不得低于_____元/盒，二次出货价格不低于______元/盒。甲方规定乙方不得向授权以外的区域进行授权产品的销售，一旦发现合同立即终止，并取消一切奖励政策。 三、目标任务量及奖励政策_________________________。 四、货款结算方式乙方对甲方的结算方式凭税票结款。 五、合同有效期 1、合同有效期：____年____月_____日至 ____年____月_____日。 2、本合同期满前____个月，双方可商计续约事宜并签订新的经销合同，乙方在满足条件时，同等条件下，有优先续约权；若期满没续约，则视为双方自
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书 患者姓名：性别：年龄：家庭住址： 联系电话：诊断：药品来源： 患者朋友： 您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求： 1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构； 2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围； 3、所带药品应由批准文号、生产厂家。药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。 4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。 5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等； ④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。 6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。我院医护人员不承担任何责任。 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院静滴、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 患者和家属要求静滴、肌注自带药品，充分理解医生告知的上述谈话内容。并愿承担所有风险和后果，签字为证。 患者及家属意见： 患者签名：家属签名：关系： 实施治疗人员签名：签字日期：年月日
医药三方协议书
医药三方协议书 篇一：合作协议书(医药) 合作协议书 甲方： 住址： 身份证号： 乙方： 姓名： 住址： 身份证号： 第一条：合作背景 1.1鉴于甲方拥有丰富的医药行业资源及渠道，现已储备多个药品配方等。 1.2乙方拥有广泛的市场资源、具备市场推广的优势。 1.3双方愿以此合作为契机，以共同设立的新公司为平台，共同开拓市场，实现共赢目标。 1.4双方方本着平等互利原则，通过友好协商，特订立本协议，以资遵守。 第二条合作方式及限制条件 2.1双方共同组建一家医药公司，公司以公正、合法及平等互利的商
业原则为基础进行经营，并以销售其产品和提供服务而获得满意的利润回报。 2.2甲乙双方一致认可：乙方作为新组建公司的隐名股东，由甲方代为持有乙方在公司所拥有的股权，乙方享有按照股权比例分配利润的权利。甲方保证不得利用显明股东的身份做出任何损害乙方及公司利益的行为。 2.3在双方合作期间，甲方不在包括中国大陆、香港、澳门、台湾区域范围内内就本合同涉及的内容与任何其他第三方开展任何形式的合作，包括但不限于与其他公司共同组建医药公司；允许第三方使用甲方的药品配方等。 2.4甲方保证：不得以任何形式单方稀释乙方股权，如因经营发展需要，引入创投机构等新股东、实施员工股权激励及其他情形下，双方同比例稀释股权。如果乙方转让其持有的公司股权，甲方同意作为唯一的受让方。 2.5甲方持有的药品配方等详细情况见附件一：甲方持有的药品配方清单）仅限于双方组建的新公司使用，甲方不得许可任何第三方以非甲乙双方共同组建的公司的名义进行推广、销售及其他损害乙方和新公司利益的行为；同时，甲方不得将持有的药品配方作为出资与第三方组建合营公司。 2.6关于双方新组建公司的注册资本、出资形式、股权比例、经营范围等具体事项，双方另行签订协议予以约定。 第三条公司的经营管理
门诊患者自带药品管理制度
门诊患者自带药品管理制度 一目的：规范门诊患者自带药品的使用与管理，确保患者用药安全。 二范围：医务科、门诊部、门急诊医生、门急诊药房、输液室、一站式服务中心。 三职责： 1 医务科、门诊部负责本制度的制定和修改；门诊部负责患者自带药品的审批； 2 医生：负责患者的诊疗，评估并决定是否使用自带药品；进行用药教育和知情告知； 3 药师：审核注射单的合理性，核查自带药品的名称、性状、外观、效期等。 4 护士：核对药品、注射单、知情同意书，按诊疗规范进行注射给药。 四定义：门诊患者自带药品是指门诊患者在上级医院诊疗后带回或在本院诊疗后到社会药房购买，需要到本院输液室注射的药品。 五内容 1 用药原则 1.1 本院原则上不允许使用门诊患者自带药品，医务人员应做好患者宣教工作。 1.2 患者因病情需要或药品供应等原因必须使用自带药品，并履行相关程序后，方可 在本院使用自带药品； 1.3 使用自带药品必须有门诊病历的用药医嘱和注射单，禁止给患者使用没有医生医 嘱的药物。 1.4 国内未上市的药品、生物制品、无法证明正规供应渠道及其他有质量疑问的自带 药品不得在本院注射。 2 操作流程 2.1患者带门诊病历、购药发票及医院注射单到门诊一站式服务中心或输液室领取 《门诊患者自带药品知情同意及用药审批表》。 2.2患者或家属持“审批表”到门、急诊相关临床科室，由临床医生进行初步审核。 2.3医生按普通门诊患者接诊，根据患者病情，结合门诊病历、购药发票、医院注 射单，评估并决定是否使用患者自带药品。确需使用自带药品的，填写“审批 表”，进行知情告知，请患者或代理人签署知情同意书，在门诊病历中做好用药 记录。 2.4审批表由门诊部委托一站式服务中心审批，非正常上班时间由院总值审批。 2.5药师核对病历、发票、注射单，审批表，核查药品名称、性状、剂型、规格、 批号、效期等，然后开具“药品注射单”，至收费处收费盖章。 2.6患者或家属持病历、审批表、本院的“药品注射单”、缴费的收据以及自带药品 到输液室注射。 2.7输液室再一次核对审批表、知情同意书签名、注射单、注射费收据；自带药品 的名称、规格、效期、性状、包装后给药；给药时注意观察患者的用药反应， 如果发生药品不良反应，按相关制度及时处置。 2.8输液室妥善保管审批表，保存时间不少于一年，以备查询。 六相关文件： 1 药品不良反应监测和报告制度 2 住院患者自备药品管理制度 七使用表单： 1 门诊患者自带药品知情同意及用药审批表
合作协议书(医药)
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 合作协议书(医药) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
甲方： 住址： 身份证号： 乙方： 姓名： 住址： 身份证号： 第一条：合作背景 11鉴丁甲方拥有丰富的医药行业资源及渠道，现已储备多个药品配方等。 12乙方拥有广泛的市场资源、具备市场推广的优势。 13双方愿以此合作为契机，以共同设立的新公司为平台，共同开拓市场，实现共赢目标。 14双方方本着平■等互利原则，通过友好协商，特订立本协议，以资遵守。 第二条合作方式及限制条件 21双方共同组建一家医药公司，公司以公正、合法及平等互利的商业原则为基础进行经营，并以销售其产品和提供服务而获得满意的利润回报。 22甲乙双方一致认可：乙方作为新组建公司的隐名股东，由甲方代为持有乙方在公司所拥有的股权，乙方享有按照股权比例分配利润的权利。甲方保证不得利用显明股东的身份做出任何损害乙方及公司利益的行为。 23在双方合作期间，甲方不在包括中国大陆、香港、澳门、台湾区域范围内内就本合同涉及的内容与任何其他第三方开展任何形式的合作，包括但不限丁与其他公司共同组建医药公司；允许第三方使用甲方的药品配方等。 24甲方保证：不得以任何形式单方稀释乙方股权，如因经营发展需要，弓I 入创投机构等新股东、实施员工股权激励及其他情形下，双方同比例稀释股权。如果乙方转让其持有的公司股权，甲方同意作为唯一的受让方。 25甲方持有的药品配方等详细情况见附件一：甲方持有的药品配方活单） 仅限丁双方组建的新公司使用，甲方不得许可任何第三方以非甲乙双方共同组建的
自带药品管理规定
自带药品管理规定 目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品的质量，且患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身危害。为保障用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关文件规定，特制定本规定，请各科室须严格遵照执行。 1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足患者治疗时，可考虑使用患者自带药品。 2.患者自带药品如病情需要确需使用，应符合相关法律规定才能使用，必须履行以下程序： (1)患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票； (2)患者应向医院提出书面申请，内容包括病情需要使用的药品及使用原因及用法用量等，还应提供先前使用该药后发生过的不良后果等应用经验； (3)医生向患者告知，告知内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等。 (4)医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于患者病历存档。 3.存在以下问题的自带药品一律不得使用： (1)不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的； (2)所带药品标签不清或无药品说明书的； (3)需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的； (4)过期或一个月内到效期的； (5)国产药品无国药准字号的，进口药品未标明进口药品注册证号的； (6)适应症与诊断不相符的；
(7)可疑、来路不明的。 4．自带药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。 若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应做好自备药品的代管登记手续，包括自备药品名称、规格、数量、效期等。 5．自带药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。 6．若因应用该药出现不良反应，责任由患者承担；但如果输液过程中 出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、 后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用由患方承担。
中药合作协议书
合作协议书 甲方: 身份证号码: 乙方: 甲乙双方在平等、互利互助的原则下，经双方友好协商，就合作事宜 达成以下协议： 一、乙方以甲方名义进行中药饮片及参茸销售业务，自负盈亏，乙方的一切 债权债务均与甲方无关。 二、乙方使用甲方的品牌从事经营活动，协议期为_____ 年，从_____ 年 —月—日至_______ 年—月—日，品牌使用管理费，半年—元/月, 半年后元/月，一年_______ 元/月，一年后品牌使用费 ______ 元，押金_____ 元；押金如期退还。中药由甲方配送，费用按—点作为配 送费。员工吃住费、电话费、乙方仓库租金、水电费等费用由乙方自 负，乙方电脑耗材从甲方处领取，甲方按成本价予以结算。 三、乙方员工必须接受甲方管理，工资由甲方代付，但费用由乙方自负， 乙方员工需在甲方食堂就餐的，需按目前标准每人每月_______ 元向甲方缴纳伙食费。每人住宿______ 元/月。 四、每月5号为结算日，乙方向甲方缴清上月品牌使用费及员工伙食。 五、甲方免费提供一台电脑给乙方使用，同时提供一部中药专用电话，乙方 有义务保管好以上财产，如乙方人员恶意损坏，则应向甲方赔偿。 六、乙方必须保证所销售的货物符合药监部门的要求及质量达标，如遇药
监部门检查或是抽检，检出质量不合格，乙方必须及时处理，也可委托甲方代为处理，但所产生的费用由乙方支付，甲方可以不追究乙方的其他责任及赔偿。 七、协议期内如乙方需提前终止协议的，必须提前一个月告知甲方，同时做好 与客户的沟通，并理清所有的债权及债务，否则甲方有权利要求乙方限期内完成清理工作，清理完毕前每月费用照计，直至协议终止为止。 /八、遇到场地搬迁，或场地租期到期等等问题，甲方有义务帮乙方找场地，其他未尽事宜，由双方共同协商，订立补充条款，补充条款具同等法律效力。 九、本协议约定的合作期—年到期后，除乙方同意到期终止协议外，本协议下 的合作期自动续期___________ 年，由乙方继续使用甲方的品牌从事 经营活动。续期后协议的条款内容维持不变，但品牌使用管理费除外。 自动续期时品牌使用费不得超过上次合同品牌使用费的30%即是使用费________ 的30%.合同到期，根据业务和场所的需要，甲方扩 大（中药饮片厂），乙方必须有义务配合甲方工作，投资方面按比例来计算。 十、为了经营需要，甲方同意以下的账号（开户公司： __________________ 开户行：______________ 账号: ______________ ） __________ 作为乙方客户支付贷款给乙方的账户。甲方对该账户内乙方客 户支付的货款不享有任何收益，不得以任何理由克扣或阻止乙方提取货款， 否则乙方有权力要求甲方承担违约责任。
门诊输液告知书
门诊输液告知书 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间
患者自带药品注射治疗知情同意协议书 文档
寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书 尊敬的患者： 根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出： 1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。 2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。虽然患者已提供医院输液证或药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。 3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后出现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并建议到医院住院输液治疗观察，患者仍坚持要求在我室输液治疗者，如出现任何后果本室可有条件地免责。 4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负！ 因以上诸多原因，本卫生室原则上不接受为病人静脉输液、肌注自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有上级公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票，同时患者及家属承诺该药来源合法并自愿承担使用该药的后果，双方签署书面协议，本卫生室只负责在使用中的操作安全，如因患者本人因素（如过敏性体质、不尊医嘱等）及自带药品的问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。签署书面协议后方可进行静脉输液、肌注治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。本《自带药品输液、注射知情同意协议书》是本室与患者及其家属在平等自愿的原则下签订的，本室已将在治疗中可能出现的风险全部告知了患者及其家属，已尽到告知义务。 患者签字：年月日 附自带药物的名称：登记簿 寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书 尊敬的患者： 根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出： 1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组