输液告知书

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

《静脉输液知情同意书》

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；

5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者本人或代理人签字：------与患者的关系————

年月日

儿童输液告知书

儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作： 1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。 2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。 3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。 4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。 5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。 6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到

医院就诊。 7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。 8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊

门诊急诊输液病人须知

门急诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持与信任。为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们急诊输液室做好以下规定及注意事项： 1.做药物皮试者，请您不要空腹。在护理人员为您做皮试前，请务必真实的告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察后果。 2.输液过程中请不要自行离开输液区域，如自行离开可能发生的一切后果由病人、家属及监护人负责。 3.输液过程中，护士会根据您的年龄、病情、药物性质及时调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保您的安全。 4.病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料或食物，如若不遵医嘱仍喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时,一切后果自负。如输注需做皮试的药物时,次日来输注时切勿超过24小时,超时需重新做皮试。需要做皮试的药物更换批号时也需重新做皮试,并负担相应的医疗费用。 5.输注需做皮试的药物，即使皮试阴性，仍可能会出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、寒战、高热等情况，请及时通知医护人员。输注这类药物时15分钟之内速度会慢些,不要自行调节滴速，请您理解和配合。

6.请您凭我院的注射单缴费后输液，非本院的药物一律不接待输液治疗。 7.输液时，将药交给护士并与护士核对好药物，护士配好药液后并与您核实姓名后注射。 8.请您尽可能不要空腹输液，准备输液前请先到卫生间方便。静脉穿刺时不要紧张，主动配合会减轻穿刺疼痛感，且容易成功。9.儿童输液需在成人的陪同下进行，请家长积极配合医护人员，如穿刺不成功请您原谅。对治疗不懂合作的婴幼儿，容易导致液体外渗，需重新穿刺者，请家长密切配合。 10.由于药物包装的材质原因，护士配置药物过程可能会产生一些微粒，请您不用担心，输液器的终端有过滤膜可将这些微粒100%阻挡在人体之外。 11.俗话说“是药三分毒”，药物在输注过程中可能会产生不良反应。另外，由于血管与注射针头的摩擦，在输液过程中针尖可能穿破血管导致液体漏至皮下，您会感到穿刺处肿胀、疼痛，请立即与护士联系，及时处理，将不良反应减至最小。 12.输液完毕拔针后，请您务必按压5分钟以上，直至止血为止。输液结束和注射有致敏药物后须留观15分钟方可离去。 13.连续输液2天或2天以上者，请妥善保管好输液注射单、药物、发票，次日输液时请您主动出示。 14.年老体弱及未成年患者输液时要有家人陪护，同时要减少在输液室内走动，防止摔伤。

预防病人输液药物外渗告知书（共五则）

预防病人输液药物外渗告知书（共五则）第一篇：预防病人输液药物外渗告知书预防病人静脉输液药物外渗告知书尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估，病人在静脉给药过程中可能出现药物外渗等情况，特给予告知。我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，治疗班护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，对于拒绝使用中心静脉置管者签特殊药物静脉治疗知情同意书。输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺，避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针，在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后每15-30min巡视一次，对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 5、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利铂前后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。责任护士签名：患者签名：患者家人签名：

与患者关系：告知时间： ****年**月**日时佛山都市妇产医院第二篇：静脉输液药物外渗的预防及处理静脉输液药物外渗的预防及处理静脉给药是临床主要给药途径之一, 在输渡过程中由于多种原因致药液外渗, 造成皮肤血管受损, 是临床护理工作中常见的护理问题,是不是输液外渗 = 护理事故？一、药物外渗的病因学 1、药物因素 2、机械损伤 3、生理因素 4、血管因素 1、药物因素 ν输入的药物浓度过高ν 速度过快 ν 输入的药物引起血浆pH 值及渗透压改变, 药物本身的毒性作用等ν均可引起血管壁损伤, 使其通透性增高, 而发生输液外渗。输液外渗的高危药物 ν高渗液体如： 500g / L 葡萄糖注射液、200g/ L 甘露醇;ν血管收缩药如：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、神经垂体素ν阳离子液如：氯化钠、葡萄糖酸钙ν碱性溶液如：碳酸氢钠 ν抗肿瘤药物如：阿霉素、顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、甲氨碟呤等。 2、机械损伤机械性损伤的原因多为：穿刺技术不熟练, 致一次给药多次穿刺, 选择血管不当

XX医院婴幼儿患者输液风险告知书

XX医院婴幼儿患者输液风险告知书尊敬的患者及家属：因治疗需要，住院期间可能要给患者开放静脉通道输液治疗，这种输液方式非常安全，一般不会对患者造成伤害，小朋友患者年岁太小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：（一）开放静脉通道部位的特殊性患者年岁太小，身体血管比较细，给开放静脉通道造成困难，我们将尽力克服困难，派出经验比较丰富的护士实施静脉穿刺操作，但即便如此，仍然有患者的血管难以找到，对于这些患者，我们将改为穿刺头皮血管的办法来为患者输液。（二）头皮血管输液可能存在的风险 1、其他正常输液存在的风险在头皮血管输液中同样存在，比如穿刺不成功而需要反复穿刺，输液过程中发生输液反应、药物过敏，甚至发生过敏性休克等。 2、输液过程中可能会发生液体渗漏，尤其是患者为年幼的未成年人，比较躁动，不配合治疗，更加容易发生液体渗漏。因此，患者在输液过程中要陪伴患者，密切观察患者输液情况，缓解患者的心理紧张和焦虑，完成每天的输液任务。（三）发生液体渗漏可能对患者造成的损害发生液体渗漏后，只要及时发现、及时处理，一般不会造成不良后果，渗出液体经过一定时期后可以自行吸收，水肿消除。但是有时由于发现不及时，输入的液体成份特殊，可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患者的容貌。（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。（六）患方家属提出的保留事项：……………………………………………… 以上风险请家属理解并配合我们治疗。婴幼儿输液开放静脉通道的特殊部位，容易发生液体渗漏及发生液体渗漏后可能发生的不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施头皮静脉输液，因此发生的风险，我们愿意承担。患者：………………….的家属（签字）：…………………………. 年月日

门诊输液告知书

门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。家长或监护人签名：告知人：时间 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。家长或监护人签名：告知人：时间

自带药品输液告知书

为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。

使用留置针风险告知书

使用留置针风险告知书静脉留置针输液风险告知书尊敬的患者及家属：为了建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，我们需要使用静脉留置针进行输液。虽然这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险。现将有关事项和风险告知如下：一）静脉留置针的优点静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动。同时，有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救。如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。二）静脉留置针可能存在的风险

静脉留置针在使用过程中可能存在一些风险，包括置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。三）使用静脉留置针期间应注意的问题 1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。 2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。 3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。四）陪护人员的责任陪护人员有观察患者的义务，如果因未尽到责任导致患者出现不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

五）患方家属的责任患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。六）保留事项以上风险请家属理解并配合我们的治疗。静脉留置针使用过程中，容易发生不良后果及不尽观察义务的责任承担。病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。患者的家属（签字）：护士签名：

自带药品输液告知书

自带药品输液告知书为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。患者或家属签字：年月日

预防病人输液药物外渗告知书

预防病人输液药物外渗告知书尊敬的 __________ 病人（或家属）: 根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。责任护士签名：----------- 患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------ 告知时间：年月日时商丘市第三人民医院

静脉输液告知书

《静脉输液告知书》尊敬的患儿家长：您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应； 5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书； 6、其他不可预知的不良反应。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！

二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。您和监护人已经同意《静脉输液告知书》的相关条款并接受静脉输液治疗。七、如果您不同意《静脉输液告知书》的相关条款，请您拒绝接受静脉输液治疗。

家庭输液风险告知书

家庭输液风险告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。输液治疗时可能的风险有： 1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应； 2、头晕、面色苍白等过敏性休克； 3、发热、寒战等输液反应； 4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应； 5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状； 6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死； 7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到： 1、输液前确保患者没有饮酒或空腹； 2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史； 3、输液时确保全程有家属陪护；

4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊； 5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度； 6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120； 7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时

门诊输液病人告知书

门诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项： 1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。 2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。 3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。 4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。 5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。 6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。 7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。 8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。 9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。 10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。 11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。 12．请您妥善保管好您的贵重物品，一旦丢失，后果自行承担。告知人（签字）：日期：年月日再次确认：我已经仔细阅读（或由家属/医护人员向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并同意xx医院为我进行静脉输液治疗。患者本人签字：日期：年月日家属签字：与患者的关系：日期：年月日