ACOG指南
ACOG指南：早产的管理2014-08-04 中国妇产科网2012年127号本文为美国2012年六月出版的对早产管理2003版的临床指南修订版，通过对早产临床治疗的相关问题的探讨和总结，给出临床推荐。
早产是新生儿死亡的首要原因，也是孕妇产前住院的最常见原因之一（1-4）。
在美国，约有12%的活产儿在足月前出生，而先兆早产占到这些早产分娩的比率达到近50%（5-6）。
虽然早产的原因目前还不是很清楚，但早产所带来的社会负担非常明显——近70%的新生儿死亡、30%的婴儿死亡、25-50%的小儿慢性神经系统损伤均发生于早产儿（7-9）。
美国医学研究所2006年的一项报告中估算美国每年用于早产儿救治的费用约262亿美元，平均每个早产儿救治费用超过51,000美元（10）。
然而，临床上并不能精确的判断早产。
本文旨在介绍治疗早产的不同方案并系统评价这些方案在临床中应用的证据。
本文中将不讨论早产的诊断及其高危因素的处理。
【背景】早产定义为孕20周0天至36周6天之间的分娩。
早产的诊断通常依赖于临床诊断标准，即出现了伴有宫颈管扩张或消失（或两者并存）的规律宫缩，或宫口扩张>2cm同时伴有刚开始的规律宫缩。
但仅有不到10%的孕妇在临床诊断后7天内真正发展为早产（11）。
必须认识到未破膜的自发性早产仅占早产的一部分，更多的是未足月胎膜早破的早产和医源性早产（2,6, 12）。
传统上，预防早产的非药物治疗包括卧床休息、禁止性交、情绪激动和水化治疗。
然而这些治疗的有效性缺乏证据支持，且已有其相关副作用的报道（13-16）。
药物治疗则包括使用抑制宫缩的药物及预防宫内感染的抗生素治疗。
药物治疗被认为明显改善了新生儿预后，其中包括使用糖皮质激素促进胎肺及胎儿其他器官的成熟以及硫酸镁的胎儿神经保护作用。
【临床思考和推荐】什么检查可用于发现以早产孕周内宫缩为症状的患者进展为早产的危险因素？已证明胎儿纤维连接蛋白阳性或者宫颈缩短与早产相关（17-19），所以临床使用测定胎儿纤维连接蛋白或测量宫颈长度中的单个或联合实验对有临床症状的孕妇进行早产的诊断和预测。
虽然观察性研究报告提示测定胎儿纤维连接蛋白及宫颈长度可以有助于医务人员减少不必要的资源浪费（20,21），但这一结果并无随机试验的相关结果支持（22-24）。
而且，胎儿纤维蛋白阳性及宫颈缩短两者的独立阳性预测值差，不能因此排除对急症患者进行治疗。
哪些早产患者需要临床干预？确诊先兆早产患者是否会发展为早产非常困难。
近30%的先兆早产患者自然缓解（26），近50%的先兆早产住院后实际上足月分娩（27-29）。
降低分娩可能的干预措施仅适于那些处于延长后对新生儿有益的孕周。
一般认为保胎治疗直到48小时才有效的（30），所以只有对延长孕龄48小时胎儿可以受益的孕妇才应使用保胎治疗。
一般来说，无生机儿没有使用保胎治疗的指征。
在这个孕周，不论是否给予临床干预，新生儿的患病率和死亡率都过高，所以不必让母体承担保胎治疗的相关副作用。
也没有证据提示对无生机儿应用糖皮质激素有效。
当然，有时也要适当给予无生机儿孕龄期妇女保胎治疗，比如当病人有明确的可能导致早产的病因（如腹腔内的手术），虽然这些干预措施的有效性也未获得证实（31,32）。
使用预防早产的干预措施的上限是孕龄34周。
由于保胎药物和糖皮质激素的相关风险，对有自发性早产的高危患者应限制使用。
当延长孕龄对母体或胎儿存在风险，或使用保胎药物的风险大于早产风险时应避免使用保胎药物（见盒1）。
当孕妇有规律宫缩但不合并宫颈改变时需要治疗吗？未足月孕期的规律性宫缩非常常见，它不一定导致后续的宫颈改变（33）。
在一个对763名先兆早产孕妇的不定期分类随访的研究中发现，仅18%的孕妇发生孕37周前的早产，仅3%的患者在症状出现后2周内分娩（17）。
没有证据表明需要对不伴有宫颈改变的规律宫缩患者预防性使用保胎药物、自我监测宫缩、环扎术或麻醉药物来预防早产发生（34），所以，对不伴有宫颈改变的有规律性宫缩的未足月孕妇，尤其是宫口扩张小于2 cm者，通常不应给予保胎治疗。
早产患者产前使用糖皮质激素是否改善新生儿预后？产前使用糖皮质激素是改善早产儿预后的最有效治疗。
对孕24-34周之间可能在7天内发生早产的孕妇推荐使用单疗程糖皮质激素治疗（35）。
一项Cochrane荟萃分析表明无论是否存在胎膜破裂，糖皮质激素的治疗均能使早产儿受益，而且推荐所有的早产儿均应在产前考虑使用单疗程糖皮质激素治疗（36）。
对有可能发生急性早产的孕妇，糖皮质激素的使用也可以明显降低新生儿的患病率及死亡率（35-38）。
分娩前已接受糖皮质激素治疗组相对于未接受治疗组，新生儿呼吸窘迫综合征（相对风险值[RR]0.66；95%可信区间[CI]0.59-0.73）、新生儿颅内出血（RR 0.54；95% CI0.43-0.69）、新生儿坏死性小肠结肠炎（RR 0.46；95% CI 0.29-0.74）、新生儿死亡（RR 0.69；95% CI 0.58-0.81）的严重程度及发生频率均明显下降（36）。
一项随机研究表明抢救性单疗程糖皮质激素应用对新生儿有更多益处（39）。
研究限于胎膜完整的先兆早产患者，如果至少2周以前已给予糖皮质激素治疗，孕周未达33周，且临床判断其可能在下一周发生早产时，再次给予一个疗程糖皮质激素治疗。
一项荟萃分析认为对已使用单疗程糖皮质激素治疗7天后，仍有在孕34周前发生早产可能的患者可考虑在分娩前再次使用一个疗程的糖皮质激素治疗（40）。
然而，目前仍不提倡常规使用双疗程或多疗程的糖皮质激素治疗。
倍他米松和地塞米松是孕期最常用于促进胎儿成熟的糖皮质激素，也是研究最多的两种药物。
倍他米松或地塞米松可明显降低新生儿死亡率（41,42）。
无论是基础治疗还是抢救性治疗，均应给予12 mg倍他米松每24小时一次共2次肌注或给予地塞米松6 mg每12小时一次共4次肌注（42）。
由于糖皮质激素的应用时间即便不到24小时，也能明显降低新生儿的患病率及死亡率，所以即使在临床判断分娩前可能不能完成整个疗程的糖皮质激素治疗时，仍应给予第一次剂量的糖皮质激素（35）。
然而，缩短糖皮质激素的使用间隔或增加剂量并未显示对新生儿有更大的益处。
硫酸镁的对胎儿有神经保护作用吗？早期的观察研究发现曾暴露于硫酸镁的早产儿神经功能障碍发生率降低（43-45）。
随之，几项大型临床研究评估了早产儿、新生儿神经保护和硫酸镁的相关证据（46-50）。
2009年的一项荟萃分析综合分析了硫酸镁对新生儿神经保护的临床研究（51）。
对可信的临床试验进行综合分析，表明分娩前以保护神经为目的使用硫酸镁可降低新生儿脑瘫（RR,0.71; 95% CI，0.55-0.91）（52）。
之后的另2项荟萃分析给出了同样的结论（53-54）。
但没有一项研究表明这种方法使用硫酸镁可以延长孕周。
在3项主要研究中发现硫酸镁对母体有轻微副作用，但所有的研究及较大的荟萃分析中均未发现母体发生严重的硫酸镁并发症（如心跳骤停、呼吸抑制、死亡）（48-51）。
有3个主要的随机临床实验都旨在评估硫酸镁对胎儿神经发育预后和死亡的作用，但由于研究对象纳入和排除标准、研究人群、硫酸镁的应用方案、治疗的孕周和结果评估方式的不同，很难对这些研究进行比较。
然而，相当数量的可信证据表明对预期在孕32周前分娩的患者，硫酸镁可降低其活产儿脑瘫的严重程度和风险。
选择使用硫酸镁对胎儿进行神经保护治疗的医院应制定统一、具体的规范，包括治疗对象、治疗方案、联合应用的保胎药物及其监测，且这些内容应力求与其中一项大型研究一致（48-50,54）。
保胎药物可改善早产儿结局吗？保胎药物可短期内延长孕周，以尽量完成分娩前糖皮质激素治疗和硫酸镁保护神经治疗，或者完成宫内转运至上级医院。
但是，没有任何证据表明保胎药物可以直接改善早产儿预后或其导致的孕龄延长对新生儿有统计学意义上的益处。
宫缩是早产最常见的临床症状。
所以，抑制宫缩成为保胎治疗的主要措施。
很多药物被用于抑制宫缩，包括硫酸镁、钙离子通道阻滞剂、缩宫素拮抗剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）和β-肾上腺素能受体激动剂（表1）。
总体来说，建议使用一线宫缩抑制剂如β-肾上腺素能受体激动剂、钙离子通道阻滞剂或NSAIDs来短时间延长孕周（至48小时）以完成孕期糖皮质激素治疗（见表1）（30,55,56）。
一项随机研究表明经皮的硝化甘油可短期延长孕龄，尤其是对未满28孕周者。
不过，它的母体副作用也非常明显（57）。
需要更多的数据来证明它的有效性和安全性。
应用硫酸镁来延长急性早产临产患者的孕龄也作用有限（34,58）。
如果在应用硫酸镁给予胎儿神经保护治疗时仍有早产临产的规律宫缩，可给予另一种宫缩抑制剂来短期延长孕龄。
临床医生需要警惕β-肾上腺素能受体激动剂和钙离子通道阻滞剂与硫酸镁合用可导致严重的母体并发症。
对于小于32周孕龄者，可考虑吲哚美辛与硫酸镁合用。
一些回顾性病例对照研究和队列研究评价了短期使用吲哚美辛后新生儿的预后，其中包括坏死性小肠结肠炎（59-63）。
如果考虑到使用疗程、使用孕周、药物的使用间隔、使用后至分娩的时间等，这些研究的结果并不一致。
与所有其他保胎药物一样，必须在考虑到可能的益处和风险后谨慎的短期使用吲哚美辛。
2011年，因为此药的母体副作用严重，美国食品与药品管理局（FDA）对使用特布他林治疗先兆早产给予安全警告（64）。
另一个回顾性分析发现β-肾上腺素能受体激动剂对子代的不良影响（65）。
这些研究表明特布他林应限于住院病人短期保胎或应急抑制子宫收缩过频。
表1.常用保胎药物*使用超过48小时出现的最大风险1.关于这点研究结论不一致2.使用硫酸镁用于保护胎儿神经的剂量和时限不会导致与脐血中镁离子浓度相关的新生儿抑制在紧急治疗后是否仍需要用保胎药物维持？维持使用保胎药物对预防早产及改善新生儿预后是无效的，所以不建议使用。
一项荟萃分析显示使用硫酸镁维持治疗组与使用安慰剂或在最初应用β-肾上腺素能受体激动剂治疗组在预防早产及改善新生儿预后方面无明显差异（66）。
同样也不建议维持应用β-肾上腺素能受体激动剂来延长孕龄或预防早产（67）。
FDA明确警告孕期不能长期口服特布他林。
因为缺乏有效性和其潜在的母体风险，FDA声明口服特布他林不能用于所有的早产保胎治疗，而注射用特布他林仅能用于住院患者，并需要严格监测，且应用时间不能长于48-72小时（64）。
硝苯地平的维持治疗相对于安慰剂也没有明显的延长孕龄或改善新生儿预后的作用（68）。
阿托西班的维持治疗是唯一与安慰剂相比能延长孕龄的治疗，但美国没有阿托西班。
抗菌药物治疗是否对先兆早产有意义？宫内细菌感染时早产的重要原因之一，尤其是孕龄小于32周者（70，71）。
ACOG指南：妊娠期高血压疾病指南(专家解读)
ACOG指南：妊娠期高血压疾病指南（专家解读）妊娠高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。
在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展，但是，包括美国在内，对妊娠高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范，为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南.美国妇产科医师学会（ACOG）成立了关于妊娠高血压疾病工作组(American College of Obstetriciansand Gynecologists’Task Force on Hypertension in Pregnancy)，该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成，主要有3个任务：（1）回顾全球已经发表的妊娠高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息；（2）理解这些信息并形成临床指南；（3）确立实验室和临床研究的任务和方向。
2013年11月，备受关注的ACOG—“Hypertensionin Pregnancy”通过ACOG 官方杂志“OBSTETRICS & GYNECOLOGY”发布（以下简称ACOG2013版指南）。
该指南分为10章节，分别是：（1）Classification ofHypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血压疾病的分类）；（2）Establishing theDiagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子痫前期或子痫的诊断）；（3）Prediction ofPreeclampsia（子痫前期的预测）；（4） Prevention ofPreeclampsia（子痫前期的预防）；（5）Management ofPreeclampsia and HELLP Syndrome（子痫前期和HELLP综合征的处理）；（6）Management of WomenWith Prior Preeclampsia（有子痫前期病史妇女的处理）；（7）Chronic Hypertension andSuperimposed Preeclampsia（慢性高血压并发子痫前期）；（8）Later-Life CardiovascularDisease in Women With Prior Preeclampsia（子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病）；（9）Patient Education（患者教育）；（10）The State of the Scienceand Research Recommendations （研究现状及研究推荐）。
ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南规范》翻译完整版.doc
2019ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。
然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。
本文的目的如下：✅提供对GDM理解的简要概述；✅回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；✅找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。
定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。
无需药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。
由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。
流行病学据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。
另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。
白人女性GDM 的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。
GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。
随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。
孕产妇和胎儿并发症GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL 占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM女性和17％饮食控制的GDM 女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。
此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。
据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年内发展为糖尿病。
糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。
例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。
GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。
ACOG指南
ACOG指南：防止首次剖宫产美国尤尼斯〃肯尼迪〃施莱佛（Eunice Kennedy Shriver）儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学院联合研讨会纪要。
剖宫产是美国最常见的手术。
约三分之一的妊娠系剖宫产分娩，每年大约是100余万例[1]。
2007年中26.5％的低风险初产妇是（首次）剖宫产完成分娩的[2]。
美国健康人2020计划（The Healthy People 2020）中的低风险足月单胎头位产妇剖宫产率目标为23.9%。
这个比例远远高于健康人计划2010提出的，但从来没有达到过的剖宫产率15%（译者注：世界卫生组织提出）的目标[3]。
确定适当比例的剖宫产分娩不容易，因为它受到诸多因素的影响。
尽管已经引入了这些因素“病例结构系统”（译者注： case mix adjustment 是指病人特点，比如年龄、诊断、治疗等因素的类比结构）的概念，在评估患者个体或医疗机构间异同的时候，对应该包含哪些变量的了解还很有限。
初级剖宫产（Primary cesarean delivery）被定义为首次剖宫产。
鉴于它影响以后的妊娠，了解初级剖宫产率增加背后的驱动力并重新致力于减少这些驱动因素对未来医疗卫生事业可能产生重大的影响。
自1995年以来，虽然剖宫产率急剧上升部分原因是初级剖宫产分娩率的增加，但这也是剖宫产术后阴道试产率下降的结果。
在需要初级剖宫产的美国妇女中，大于90%将再次剖宫产。
剖宫产不仅增加了本次妊娠中产妇包括术中并发症在内的产科并发症风险，它对今后的妊娠产生严重的影响。
子宫、肠道及膀胱粘连可导致将来的术中误伤，而对母亲和新生儿而言，胎盘异常（前臵胎盘粘连、植入及穿透）和子宫破裂可能是灾难性的[4]。
鉴于首次剖宫产的相关风险及其对以后妊娠的影响，降低与剖宫产有关并发症总体发生率的最有效办法是避免首次剖宫产。
从而把产妇、围产儿并发症率和死亡率应尽可能地降到最低水平。
美国儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会和美国妇产科学院在2012年2月7-8日召开了研讨会，整合导致首次剖腹产因素相关现状，包括产科、孕产妇及胎儿的剖宫产手术指征，产程管理和引产，以及非医疗因素。
ACOG产前胎儿监护实践指南(全文)
ACOG产前胎儿监护实践指南（全文）产前胎儿监护可预防胎死宫内，主要监测手段是胎心监护，同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。
临床上产前胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。
产前胎儿监护可预防胎死宫内，主要监测手段是胎心监护，同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。
临床上产前胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。
母胎运动评估胎动减少预示着胎死宫内的发生，部分病例出现在胎动减少后的几天内。
这一征象提示母亲自数胎动（胎儿踢腿的次数）可作为产前胎儿监护的一种手段。
虽然多种计数胎动的方案应用于临床，但是尚未确定理想的胎动计数和胎动间隔。
一种监测方法是孕妇左侧卧位计数准确的胎动数，2小时内准确计数的胎动数达到10次即为满意的胎动。
一但连续监测到10次胎动就停止计数，连续10次胎动的平均间隔是20.9（±18.1）分钟；另一种监测方法是一周3次，每次计数1小时胎动，如果胎动次数等于或超过孕妇既往的胎动计数基数认为是可靠的。
因此，无论采用何种胎动计数方法，如果无法确定准确的胎动数，建议进一步胎儿评估。
宫缩应激试验CSTCST是宫缩情况下胎心率变化，理论基础是宫缩会引起胎儿短暂的缺氧。
满意的子宫收缩模式是10分钟至少3次宫缩，每次宫缩持续40秒。
如果孕妇有满意的自主宫缩，无需诱导宫缩，如果宫缩频率10分钟小于3次，或持续时间短于40秒，可通过刺激乳头或静脉缩宫素诱导宫缩。
CST的结果分类如下：阴性：无晚期减速或明显的变异减速；阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率10分钟小于3次）；高度可疑阳性：间断出现的晚期减速或明显的变异减速；可疑阳性：每2分钟或更频繁的宫缩期间出现胎心减速，或每次胎心减速持续90秒以上；不满意的CST：10分钟小于3次宫缩或不明确的宫缩。
孕37周前行CST是监测胎心反应的安全有效的方法，CST的禁忌症同时也是阴道分娩的禁忌症。
2022年ACOG高龄孕妇的妊娠管理指南解读(全文)
2022年ACOG高龄孕妇的妊娠管理指南解读（全文）Zl匕皇闫宗在全球范围内，晚孕已成为一种趋势，大多数国家注意到妊娠的年龄越来越大，2020年疾病控制和预防中心（CDC）的数据显示，美国平均妊娠年龄呈持续上升的趋势，近19%的孕妇和11%的首次妊娠均在35岁及以上,因此对高龄相关风险的重要性得到了重视,2022年9月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了《高龄孕妇的妊娠管理》指南，该指南共有9条推荐，下面将逐条进行解读。
推荐1在咨询患者和确定管理方案时，35及35岁以上妊娠应被视为孕妇、胎儿和新生儿不良结局的危险因素（2c,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）有许多观察性和队列研究评估分娩时年龄对孕妇及新生儿结局的影响，总体而言，与年轻女性相比，35岁及以上的女性发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长受限、子痫、早产和死胎等并发症风险更高；2）高龄孕妇应在妊娠早期建立保健手册，对高危因素进行详细登记，以便加强管理。
推荐235岁及以上且存在至少一种高危或中危因素的孕妇每日服用低剂量阿司匹林以减少子痫前期（Ib,强推荐，中等质量证据）【解读】：1）在几项观察性和队列研究中证实了妊娠风险与孕妇年龄的增加有关，子痫前期的风险随着年龄的增长逐渐增加，即使控制了与子痫前期独立相关的既存疾病，如高血压和糖尿病等，风险仍然增加；2）ACOG,SMFM和USPSTF建议35岁以上合并一个高危或中危因素妊娠12〜16周开始低剂量阿司匹林治疗（81mg∕d）持续到分娩。
a.高危因素：既往子痫前期史、多次妊娠、慢性高血压、妊娠前1型或2型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如SLE、APS等）；b.中危因素：未生育、肥胖（BMI>30kg/m2）、子痫前期家族史（即母亲或姐妹）、黑人种族、低收入、IVF及既往不良妊娠个人史。
推荐3考虑到35岁及以上预期分娩的孕妇多胎率增加，建议进行妊娠早期超声检查（2C,弱推荐，低质量证据）【解读】：1）多胎妊娠的发生率随着妊娠年龄增加而增加，可能与促排卵或IVF提高有关；2）妊娠早期（妊娠6~8周）核对孕周，确定胎儿数目及绒毛膜性最佳时间在孕早期及孕中期。
ACOG的临床指南
ACOG的临床指南[1]：这是根据2012年ASCCP指南[2]进行更新升级的版本。
具体参见图1至图18。
在这里需要解释两个定义。
“异常可能性不大”（lesser abnormalities），HPV16或HPV18（+），持续的未分型的HPV感染，细胞学报告的ASC-US、LSIL。
“年轻女性”（young women），前来咨询治疗异常发现以行后续妊娠或继续进行保守观察之利弊的女性，没有具体年龄限制。
特殊人群指的是孕妇和年轻女性。
指南中“推荐（recommended）”、“最好（preferred）”、“可以接受（acceptable）”、“不推荐（not recommended）”、“不可接受（unacceptable）”等语含义自明。
“返回式HPV检测”（reflex HPV test）即利用残留的细胞液基，或上次细胞学是同时留取的HPV标本进行检测，此举为了节省费用和减少经济负担根据证据等级，ACOG对此作出如下推荐。
A级证据（良好的和一致的证据）细胞学ASC-US，行返回式HPV检测。
对于HPV（+）的ASC-US，应行阴道镜检查。
细胞学提示LSIL，无论HPV结果，都行阴道镜检查。
除了孕妇和年轻女性，充分的阴道镜检查诊断CIN2、CIN3或CIN2,3，切除或消融（excision and ablation）都是合适的选择。
B级证据（有限的和不一致的证据）≥30岁的女性，如果同时检测时HPV（+）、细胞学（-），在一年后再次同时检查是可以接受的。
对于HPV（-）的ASC-US（无论是同时的HPV还是返回式的HPV），推荐在3年后重复这两种检查。
对于HPV（+）的ASC-US，如果阴道镜未能发现CIN，推荐在12个月后同时检查这两种检查。
如果同时检查均为（-），推荐3年内回到按照年龄进行的检查方案中。
对于21-24岁的女性，如果细胞学提示ASC-US，最好在12个月后复查细胞学，但是返回式HPV检测也是可以接受的。
ACOG指南：巨大儿
ACOG指南：巨大儿ACOG实践指南第173号（替代第22号）：巨大儿可疑巨大儿在临床产科实践中较常见。
随着出生体重的增加，产程异常、健难产、产伤和新生儿永久损伤的发生率增高。
本指南的目的在于量化风险、评价胎儿估重方法的准确性和局限性，并对怀疑巨大儿时的临床处理给出建议。
定义胎儿体重过重有两个定义：1）大于胎龄；2）巨大儿。
巨大儿是指出生体重达到或超过了某个绝对值，历史上采用的是4000g或4500g，无论孕龄是多少。
尽管出生体重在4000g到4500g之间，母婴风险高于一般产科人群，但出生体重大于4500g时风险才会直线上升。
将巨大儿分为3类是合理的：1）出生体重在4000-4499g，产程异常和新生儿并发症风险增加；2）出生体重在4500-4999g，有额外的母儿并发症风险；3）出生体重达到或超过5000g，死产和新生儿死亡率增加。
发生率美国国家卫生健康状况统计中心数据显示，在美国，体重≥4000g 的活产儿占8%或更多，超过4500g者仅1.1%。
巨大儿最严重的并发症是肩难产，但发生几率仅为经阴道分娩者的0.2-3.0%。
但当出生体重≥4500g时，肩难产发生率增加至9-14%。
合并糖尿病的孕妇，新生儿出生体重≥4500g，肩难产发生率高达20-50%。
不过，临床医生对于肩难产的定义有差异。
巨大儿的危险因素多种因素可以使新生儿容易成为巨大儿，包括母亲孕前患有糖尿病、妊娠期糖尿病未控、母亲妊娠期肥胖、妊娠期体重过度增加、母亲两次妊娠之间体重增加、巨大儿分娩史、过期妊娠，以及母亲不吸烟。
这些危险因素相互作用，并因妊娠体重指数、种族等而不同。
诊断巨大儿的准确诊断只能在分娩后称重时作出。
产前诊断不准确。
预测出生体重的方法包括评估母亲的危险因素、临床检查，以及超声测量。
超声预测巨大儿也是不准确的，包括系列测量后的生长曲线模型预测。
个体化胎儿生长曲线识别胎儿过度生长并未优于基于人群的生长曲线。
超声并未优于临床检查。
ACOG早孕期妊娠丢失指南解读(全文)
ACOG早孕期妊娠丢失指南解读（全文）早孕妊娠丢失为无活力的宫内妊娠，空孕囊或妊娠12周以内无胎心搏动。
也被称为流产或自然流产。
早孕妊娠丢失发生率约10%，大约80%的妊娠丢失发生在早孕期。
早孕期妊娠丢失50%的原因为胚胎染色体异常。
最常见的危险因素为高龄和前次妊娠丢失。
年龄在20-30岁之间早孕妊娠丢失率达9-17%，35岁丢失率为20%，40岁为40%，45岁达到80%。
早孕妊娠丢失的诊断超声检查是确诊宫内妊娠存活与否的首选方式（表1）。
详细的病史和体格检查、超声和血清β-hCG检测有助于作出诊断。
表1、阴道超声诊断早孕期宫内妊娠丢失的诊断标准早孕期妊娠丢失的处理方案早期妊娠丢失的治疗选择包括期待治疗，药物或手术治疗。
对于没有并发症或不需要紧急手术的女性，治疗计划可考虑安全且满足患者偏好的方案。
（一）期待治疗期待治疗有大约80％的女性成功排出胚胎组织。
对于有症状的女性或超声检查结果为不完全排出的女性期待治疗可能比无症状女性更有效。
（二）药物治疗与期待治疗相比，早期妊娠丢失的药物治疗减少了排出时间，并且在不需要手术干预的情况下提高了完全排出率。
大剂量米索前列醇比小剂量更有效，阴道或舌下给药比口服给药更有效。
（方框1）方框1、早孕流产的药物治疗方案（三）外科手术治疗出现出血、血流动力学不稳定或有感染迹象的妇女应立即进行清宫术。
包括存在严重贫血、出血性疾病或心血管疾病等医学并发症等其他情况下清宫术可能更可取。
许多女性更喜欢清宫术而不是期待或药物治疗，因为这样可以更迅速地完成手术过程。
不同治疗方案在有效性和并发症风险方面有何差别？研究表明，对早期妊娠丢失期待治疗、药物治疗和外科治疗大多数患者的妊娠组织都会完全排空，严重并发症是罕见的。
清宫术可以更快、更可预测地清除妊娠组织。
早期流产清宫术成功率接近99%。
有关妊娠间隔的咨询没有高质量数据支持早孕妊娠丢失后推迟受孕可以防止随后的早孕妊娠丢失或其他妊娠并发症。
ACOG临床指南-死产的处理
死产可分为早期死产和晚期死产，具体分类依据妊娠周数和胎儿体重。
死产的病因与危险因素
1 病因
死产的病因复杂，包括胎儿异常、母体疾病、感染等多个方面。
2 危险因素
年龄、妊娠前存在的疾病、生活方式、环境因素等都可能增加死产的风险。
死产的诊断和处理原则
1
诊断
诊断包括体格检查、超声波检查、胎儿心音监测、羊膜穿刺等多种方法。
ACOG临床指南-死产的 处理
死产的处理是医学界的重要课题，本指南将全面介绍死产的定义、分类、病 因和危险因素，以及诊断和处理原则。
临床指南简介
ACOG临床指南是美国妇产科学会发布的权威指南，旨在为医学专业人员提供实用的临床指导和最新研究成果。
死产的定义和分类
定义
死产是指妊娠超过20周但未超过28周的胎儿死亡，或妊娠超过28周的胎儿死亡。
2
处理原则
处理方法有多种选择，包括引产、自然分娩、剖腹产等，具体取决于个体询对于患者和家属都是非常重要的，可以帮助缓解悲痛和焦虑。
死产后的辅助检查与流产风险评估
辅助检查
辅助检查方法包括胎儿尸检、遗传学检查等，有助 于确定死产的原因。
流产风险评估
死产后，需要评估患者的流产风险，以便制定适当 的治疗和追踪计划。
死产后的随访与心理支持
1
随访
患者需要定期进行复诊和随访，以确保身体康复和心理状况稳定。
2
心理支持
提供专业的心理支持和心理辅导，帮助患者走出心理阴影，重新获得生活的信心。
临床指南的应用和推广
应用
临床指南的应用可以提高死产处理的规范性和质 量，在临床实践中发挥重要的指导作用。
推广
通过会议、培训、学术交流等方式推广临床指南， 让更多的医疗机构和专业人员了解并应用指南。
ACOG指南：早产的管理(全文)
ACOG指南：早产的管理（全文）早产是新生儿死亡的首要原因，也是孕妇产前住院的最常见原因之一（1-4）。
在美国，约有12%的活产儿在足月前出生，而先兆早产占到这些早产分娩的比率达到近50%（5-6）。
虽然早产的原因目前还不是很清楚，但早产所带来的社会负担非常明显——近70%的新生儿死亡、30%的婴儿死亡、25-50%的小儿慢性神经系统损伤均发生于早产儿（7-9）。
美国医学研究所2006年的一项报告中估算美国每年用于早产儿救治的费用约262亿美元，平均每个早产儿救治费用超过51,000美元（10）。
然而，临床上并不能精确的判断早产。
本文旨在介绍治疗早产的不同方案并系统评价这些方案在临床中应用的证据。
本文中将不讨论早产的诊断及其高危因素的处理。
【背景】早产定义为孕20周0天至36周6天之间的分娩。
早产的诊断通常依赖于临床诊断标准，即出现了伴有宫颈管扩张或消失（或两者并存）的规律宫缩，或宫口扩张>50px同时伴有刚开始的规律宫缩。
但仅有不到10%的孕妇在临床诊断后7天内真正发展为早产（11）。
必须认识到未破膜的自发性早产仅占早产的一部分，更多的是未足月胎膜早破的早产和医源性早产（2,6, 12）。
传统上，预防早产的非药物治疗包括卧床休息、禁止性交、情绪激动和水化治疗。
然而这些治疗的有效性缺乏证据支持，且已有其相关副作用的报道（13-16）。
药物治疗则包括使用抑制宫缩的药物及预防宫内感染的抗生素治疗。
药物治疗被认为明显改善了新生儿预后，其中包括使用糖皮质激素促进胎肺及胎儿其他器官的成熟以及硫酸镁的胎儿神经保护作用。
【临床思考和推荐】什么检查可用于发现以早产孕周内宫缩为症状的患者进展为早产的危险因素？已证明胎儿纤维连接蛋白阳性或者宫颈缩短与早产相关（17-19），所以临床使用测定胎儿纤维连接蛋白或测量宫颈长度中的单个或联合实验对有临床症状的孕妇进行早产的诊断和预测。
虽然观察性研究报告提示测定胎儿纤维连接蛋白及宫颈长度可以有助于医务人员减少不必要的资源浪费（20,21），但这一结果并无随机试验的相关结果支持（22-24）。