非小细胞肺癌患者EGFR突变率及与临床病理关系和TKI靶向治疗效果

㊃论著㊃非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ突变率及与临床病理关系和ＴＫＩ靶向治疗效果张海涛㊀王㊀春㊀张映铭㊀王彩英㊀方申存㊀吴㊀静㊀许㊀斌㊀刘㊀丹ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１９．０２．００９基金项目：江苏省科技计划面上项目（ＳＢＥ２０１８７４０４７６）作者单位：２１００２９江苏省南京市胸科医院九病区通信作者：张海涛，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｔ１９７８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍʌ摘要ɔ㊀目的探讨非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）患者表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）突变率及与临床病理关系和酪氨酸酶抑制剂（ＴＫＩ）靶向治疗效果㊂方法选取２０１４年５月至２０１６年８月我院收治的ＮＳＣＬＣ患者１００例为研究对象，采用聚合酶链反应⁃直接测序法检测患者肿瘤组织ＥＧＦＲ基因１８⁃２１号外显子突变情况，分析ＥＧＦＲ突变与临床病理的关系及其突变特点，比较ＥＧＦＲ突变型与野生型采用ＴＫＩ靶向治疗的疗效及１年生存率㊁２年生存率㊂结果本次纳入的１００例ＮＳＣＬＣ患者中共４４例发生ＥＧＦＲ突变，ＥＧＦＲ突变率为４４．００％；ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变率特点：女性高于男性，吸烟患者高于不吸烟患者，腺癌高于非腺癌，差异对比均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示性别为女性㊁病理类型为腺癌是导致ＮＳＣＬＣ患者发生ＥＧＦＲ突变的独立危险因素（Ｐ＜０．０５）；ＥＧＦＲ突变类型包括１８号外显子点突变４．５４％（２／４４）㊁１９号外显子缺失突变４３．１９％（１９／４４）㊁２０号外显子插入突变及点突变１１．３６％（５／４４）㊁２１号外显子点突变４０．９１％（１８／４４）；ＥＧＦＲ突变型患者ＴＫＩ治疗有效率６８．１８％明显高于ＥＧＦＲ野生型１０．７１％（Ｐ＜０．０５）；ＥＧＦＲ突变型与野生型患者１年㊁２年生存率对比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）㊂结论性别㊁病理类型是导致ＮＳＣＬＣ患者发生ＥＧＦＲ基因突变的独立危险因素，对于ＥＧＦＲ突变型患者采用ＴＫＩ靶向治疗可获得较好疗效，但２年生存率与ＥＧＦＲ野生型患者尚无明显差异㊂ʌ关键词ɔ㊀非小细胞肺癌；㊀表皮生长因子受体；㊀突变率；㊀酪氨酸酶抑制剂；㊀靶向治疗中图法分类号：Ｒ７３４．２文献标识码：ＡＥｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒｍｕｔａｔｉｏｎｒａｔｅａｎｄｉｔｓｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｔｙｒｏｓｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ⁃ｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｅｆｆｅｃｔｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒＺｈａｎｇＨａｉｔａｏ，ＷａｎｇＣｈｕｎ，ＺｈａｎｇＹｉｎｇｍｉｎｇ，ＷａｎｇＣａｉｙｉｎｇ，ＦａｎｇＳｈｅｎｃｕｎ，ＷｕＪｉｎｇ，ＸｕＢｉｎ，ＬｉｕＤａｎ．ＮｉｎｔｈＷａｒｄ，ＮａｎｊｉｎｇＣｈｅｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｉｉｎｇ２１００２９，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｎｇＨａｉｔａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｔ１９７８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｍｕｔａｔｉｏｎｒａｔｅｏｆｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ（ＥＧＦＲ）ｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ（ＮＳＣＬＣ）ａｎｄｉｔｓｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｗｉｔｈｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｔｙｒｏｓｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ（ＴＫＩ）⁃ｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｅｆｆｅｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ａｔｏｔａｌｏｆ１００ＮＳＣＬＣｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＭａｙ２０１４ｔｏＡｕｇｕｓｔ２０１６ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄｆｏｒｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．ＴｈｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｏｆＥＧＦＲｇｅｎｅ１８⁃２１ｅｘｏｎｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｐｏｌｙｍｅｒａｓｅｃｈａｉｎｒｅａｃｔｉｏｎ（ＰＣＲ）⁃ｄｉｒｅｃｔｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ．ＴｈｅｍｕｔａｔｉｏｎｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．ＴｈｅｅｆｆｉｃａｃｉｅｓｏｆｔｈｅｍｕｔａｎｔｔｙｐｅａｎｄｔｈｅｗｉｌｄｔｙｐｅｏｆＥＧＦＩｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＴＫＩ⁃ｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙａｎｄｔｈｅｉｒ１⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅａｎｄ２⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ４４ｃａｓｅｓ，ｗｉｔｈｔｈｅＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｒａｔｅｏｆ４４％ａｍｏｎｇｔｈｅ１００ＮＳＣＬＣｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｅｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｒａｔｅｉｎＮＳＣＬＣｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｈａｔｆｅｍａｌｅｓｈａｄａｈｉｇｈｅｒｒｉｓｋｔｈａｎｍａｌｅｓ，ｓｍｏｋｅｒｓｈａｄａｈｉｇｈｅｒｒｉｓｋｔｈａｎｎｏｎ⁃ｓｍｏｋｅｒｓ，ａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｈａｄａｈｉｇｈｅｒｒｉｓｋｔｈａｎｔｈｏｓｅｗｉｔｈｏｕｔａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ（Ｐ＜０．０５）．ＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｇｅｎｄｅｒｏｆｆｅｍａｌｅａｎｄｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｙｐｅｏｆａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＮＳＣＬＣｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｐ＜０．０５）．ＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｔｙｐｅｓｉｎｃｌｕｄｅｄｐｏｉｎｔｍｕｔａｔｉｏｎｏｆｅｘｏｎ１８ｉｎ２ｃａｓｅｓ（４．５４％），ｄｅｌｅｔｉｏｎｍｕｔａｔｉｏｎｏｆｅｘｏｎ１９ｉｎ１９ｃａｓｅｓ（４３．１９％），ｉｎｓｅｒｔｉｏｎｍｕｔａｔｉｏｎａｎｄｐｏｉｎｔｍｕｔａｔｉｏｎｏｆｅｘｏｎ２０ｉｎ５ｃａｓｅｓ（１１．３６％），ａｎｄｐｏｉｎｔｍｕｔａｔｉｏｎｏｆｅｘｏｎ２１ｉｎ１８ｃａｓｅｓ（４０．９１％）．ＴｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒａｔｅｏｆＴＫＩｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅＥＧＦＲｍｕｔａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｅＥＧＦＲｗｉｌｄｔｙｐｅｐａｔｉｅｎｔｓ（６８．１８％ｖｓ１０．７１％，Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅＥＧＦＲｍｕｔａｎｔｔｙｐｅａｎｄｗｉｌｄｔｙｐｅａｂｏｕｔ１⁃ｙｅａｒａｎｄ２⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＧｅｎｄｅｒａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｙｐｅａｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅＮＳＣＬＣｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴＫＩ⁃ｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｈａｓｂｅｔｔｅｒｅｆｆｅｃｔｉｎｔｈｅＥＧＦＲｍｕｔａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ，ｂｕｔｔｈｅｒｅｉｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅ２⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈＥＧＦＲｗｉｌｄｔｙｐｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ；㊀ＥＧＦＲ；㊀Ｍｕｔａｔｉｏｎｒａｔｅ；㊀Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙ；㊀Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ；㊀ＴＫＩ⁃ｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ㊀㊀肺癌为临床常见恶性肿瘤，该病发病率及病死率在近年来呈上升趋势，严重威胁人类健康及生命安全，其中非小细胞肺癌（ｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）为常见类型，占所有肺癌８０％，该类型肺癌生长分裂及扩散转移较慢，虽然其治疗技术在不断改进，但放化疗疗效多不理想，预后较差［１⁃２］㊂表皮生长因子受体（ｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＥＧＦＲ）信号通路为ＮＳＣＬＣ形成及发展过程中至关重要的通路，其ＥＧＦＲ为蛋白老氨酸激酶受体，可抑制肿瘤细胞死亡，促进肿瘤细胞增殖㊁肿瘤血管生成与转移，因此分析该基因突变与ＮＳＣＬＣ患者临床病理特征的关系对指导疾病治疗有重要意义［３⁃６］㊂靶向药物治疗在ＮＳＣＬＣ中的疗效已获得国内外肿瘤专家认可，其疗效与肺癌细胞ＥＧＦＲ基因第１９及２１外显子突变状态关系密切，其中酪氨酸酶抑制剂（ｔｙｒｏｓｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＴＫＩ）靶向治疗所用的主要药物吉非替尼㊁厄洛替尼是ＥＧＦＲ抑制剂，对ＥＧＦＲ基因突变患者疗效较好，且不良反应轻［７⁃９］㊂本文选取２０１４年５月至２０１６年８月我院收治的ＮＳＣＬＣ患者１００例为研究对象，分析其ＥＧＦＲ突变率与临床病理关系和ＴＫＩ靶向治疗效果，现报道如下㊂资料与方法一㊁一般资料选取２０１４年５月至２０１６年８月我院收治的晚期ＮＳＣＬＣ患者１００例为研究对象，均符合‘中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南（２０１３版）“中ＮＳＣＬＣ诊断标准，纳入标准：①入院时卡氏评分（ＫＰＳ）＞６０分，美国东部肿瘤协作组活动状态评分０或１分，且具有细胞病理学诊断证据，肿瘤分期Ⅲ⁃Ⅳ期；②血液学㊁生化检查评价器官功能正常，肿瘤直径不超过５ｃｍ；③治疗前均已放弃放化疗治疗，并签署知情同意书［１０］㊂排除标准：①近期使用其他治疗或既往应用过铂类联合紫杉醇类方案化疗；②不可控制且有症状的脑转移，活动状态评分＞１分或其他原因无法耐受ＴＫＩ化疗者；③ＣＴ检查发现癌细胞发生远处转移，活体检测发现远处淋巴结有转移现象㊂二㊁研究方法１．ＥＧＦＲ突变率检测：用无菌刀片刮取５ １０张８μｍ厚的连续石蜡切片中癌组织区域，保证肿瘤细胞含量在３０％以上，石蜡组织脱蜡后以ＤＮｅａｓｙ组织试剂盒（Ｑｉａｇｅｎ，德国）自肿瘤组织中提取ＤＮＡ，应用ＮａｎｏＤｒｏｐ２０００分光光度计（ＴｈｅｒｍｏＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃ，美国）测定ＤＮＡ浓度，所有ＤＮＡ吸光度值Ａ２６０／２８０均在１．８ ２．０，用无水ＤＮａｓｅ水稀释至１００ｎｇ／μｌ备用㊂采用人类ＥＧＦＲ基因突变检测试剂盒（厦门艾德生物医药科技有限公司，中国）应用荧光聚合酶链反应（ＰＣＲ），依据试剂盒说明书操作，测定ＥＧＦＲ第１８⁃２１号外显子的最常见２９种体细胞突变情况㊂ＰＣＲ引物：ＥＧＦＲ基因第１８号外显子上游引物：５ ⁃ＧＣＴＧＡＧＧＴＧＡＣＣＣＴＴＧＴＣＴＣ⁃３ （２０ｂｐ），下游引物：５ ⁃ＣＴＣＣＣＣＡＣＣＡＧＡＣＣＡＴＧＡ⁃３ （１８ｂｐ）；第１９号外显子上游引物：５ ⁃ＣＡＴＧＴＧＧＣＡＣＣＡＴＣＴＣＡＣＡ⁃３ （１９ｂｐ），下游引物：５ ⁃ＣＡＧＣＴＧＣＣＡＧＡＣＡＴＧＡＧＡＡ⁃３ （１９ｂｐ）；第２０号外显子上游引物：５ ⁃ＣＡＴＧＣＧＴＣＴＴＣＡＣＣＴＧＧＡＡ⁃３ （２０ｂｐ），下游引物：５ ⁃ＡＧＣＡＧＧＴＡＣＴＧＧＧＡＧＣＣＡＡＴ⁃３ （１９ｂｐ）；第２１号外显子上游引物：５ ⁃ＣＣＴＣＡＣＡＧＣＡＧＧＧＴＣＴＴＣＴＣ⁃３ （２０ｂｐ），下游引物：５ ⁃ＴＧＣＣＴＣＣＴＴＣＴＧＣＡＴＧＧＴＡ⁃３ （１９ｂｐ），测序产物经ＮａＡｃ与乙醇纯化后，在ＡＢＩ３５００ＸＬ基因分析仪上进行双向测序，测定结果采用相关软件进行分析㊂ＥＧＦＲ突变阳性判断标准：循环阈值（Ｃｔ）＜２６；②２６ɤＣｔ＜２９，且ΔＣｔ值（突变Ｃｔ⁃外控Ｃｔ）ɤ１１（１９⁃ｄｅｌ突变㊁Ｌ８５８Ｒ突变）或ΔＣｔ值ɤ７（Ｇ７１９Ｘ突变）或ΔＣｔ值ɤ８（Ｓ７６８１突变㊁Ｌ８６１Ｑ突变）㊂２．ＴＫＩ靶向治疗方法：选择口服靶向药物，服用吉非替尼片（易瑞沙，国药准字Ｊ２０１０００１４，分装企业：阿斯利康制药有限公司，规格：０．２５ｇ／片）１片／次，１次／ｄ，口服，空腹或与食物同服㊂盐酸厄洛替尼片（特罗凯，国药准字Ｊ２０１２００５９，分装企业：上海罗氏制药有限公司，规格：１５０ｍｇ／片）１片／次，１次／ｄ，口服，在进食１ｈ或进食后２ｈ服用㊂或盐酸埃克替尼片（凯美纳，国药准字Ｈ２０１１００６１，生产单位：浙江贝达药业有限公司，规格：１２５ｍｇ），１片／次，３次／ｄ㊂口服，在进食前１ｈ或进食后２ｈ服用，直至出现疾病进展㊂服药最短１个月，最长１３个月，治疗后随访２年，口服靶向药物期间不接受化疗等其他抗肿瘤治疗，并定期至我院复查ＣＴ评价疗效㊂三㊁观察指标（１）对ＥＧＦＲ突变与临床病理的关系进行单因素与多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析；（２）分析ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ基因突变特点；（２）比较ＥＧＦＲ突变型与野生型采用ＴＫＩ靶向治疗的疗效：近期（１年内）疗效诊断标准参照实体肿瘤疗效评价标准１．１版，分为完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＣＲ）㊁部分缓解（ｐａｒｔｉａｌｒｅｍｉｓｓｉｏｎ，ＰＲ）㊁疾病稳定（ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｓｅ，ＳＤ）㊁疾病进展（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ，ＰＤ），达ＣＲ及ＰＲ的患者４周后再确认疗效，有效率＝（ＣＲ＋ＰＲ）／总例数ˑ１００％；（４）应用Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ法分析患者１年㊁２年生存率，并绘制生存曲线㊂四㊁统计学方法采用ＳＰＳＳ１９．０软件处理数据，计数资料以％表示，采取χ２检验，进行组间比较计量资料以（ｘʃｓ）表示，行ｔ检验，进行组间比较，多因素分析采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，应用Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ法分析患者１年㊁２年生存率并绘制生存曲线，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果一㊁１００例ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变与临床病理的单因素分析１００例ＮＳＣＬＣ患者中，共４４例发生ＥＧＦＲ突变，ＥＧＦＲ突变率为４４．００％㊂单因素分析结果显示ＥＧＦＲ突变率大小为：女性高于男性，吸烟患者高于不吸烟患者，腺癌高于非腺癌，差异对比均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），不同年龄㊁肿瘤分期患者ＥＧＦＲ突变率对比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１㊂表１㊀１００例ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变与临床病理的单因素分析［ｎ（％）］临床资料类型突变（ｎ＝４４）未突变（ｎ＝５６）χ２值Ｐ值性别男１５（３４．０９）３６（６４．２９）８．９９００．００５女２９（６５．９１）２０（３５．７１）年龄（岁）＜６０２７（６１．３６）３３（５８．９３）０．０６１０．８０５＞６０１７（３８．６４）２３（４１．０７）吸烟史有２５（５６．８２）１８（３２．１４）６．１２１０．０１３无１９（４３．１８）３８（６７．８６）病理类型腺癌３２（７２．７３）２２（３９．２９）５．８１００．０１９非腺癌１２（２７．２７）３４（６０．７１）肿瘤分期Ⅲ期２０（４５．４５）２１（３７．５０）０．６４５０．４２２Ⅳ期２４（５４．５５）３５（６２．５０）二㊁１００例ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变与临床病理的多因素分析多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示性别为女性㊁病理类型为腺癌是导致ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ发生基因突变的独立危险因素（Ｐ＜０．０５），见表２㊂表２㊀１００例ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变与临床病理的多因素分析因㊀素β值χ２值Ｐ值９５％ＣＩＯＲ值性别２．２２９４．４９６０．０３５１．０１７ １．５５４１．２５７病理类型０．３９６６．６１２０．０１０１．０９９ ２．００９１．４８６吸烟史０．１５３１．４７４０．２２５０．９１０ １．４９２１．１６５三㊁ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ基因突变特点分析ＥＧＦＲ基因突变检测发现发生ＥＧＦＲ突变的基因共４４例，共检测到ＥＧＦＲ突变基因４４个，主要类型包括１８号外显子点突变２个（４．５４％）㊁１９号外显子缺失突变１９个（４３．１９％）㊁２０号外显子插入突变及点突变５个（１１．３６％）㊁２１号外显子点突变１８个（４０．９１％），未发现两种外显子同时突变，４种外显子中以１９号和２１号外显子的突变多见，占总突变的８４．０９％（３７／４４）㊂四㊁ＥＧＦＲ突变型与野生型采用ＴＫＩ靶向治疗的疗效正常组织没有ＥＧＦＲ基因突变，均为野生型，本研究中突变型４４例，野生型５６例㊂疗效分析显示ＴＫＩ靶向治疗对ＥＧＦＲ突变型ＮＳＣＬＣ患者的近期（１年内）有效率明显高于野生型（Ｐ＜０．０５），见表３㊂表３㊀ＥＧＦＲ突变型与野生型采用ＴＫＩ靶向治疗的疗效［ｎ（％）］ＥＧＦＲ突变㊀类型例数ＣＲＰＲＳＤＰＤ有效率突变型４４１７１３１０４３０（６８．１８）野生型５６３３３０２０６（１０．７１）㊀Ｕ值或χ２值３０．１２７５２．９７３㊀Ｐ值０．００００．０００㊀注：ＣＲ：完全缓解；ＰＲ：部分缓解；ＳＤ：病情稳定；ＰＤ：疾病进展五㊁ＮＳＣＬＣ患者采用ＴＫＩ靶向治疗后１年㊁２年生存率分析１００例患者中，２年内获随访９８例，失访１例，随访时间为３．０ ２９．１个月，中位生存时间２３．６个月，ＥＧＦＲ基因突变型患者１年㊁２年生存率与野生型对比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表４㊁图１㊂表４㊀ＮＳＣＬＣ患者采用ＴＫＩ靶向治疗后１年㊁２年生存率分析ＥＧＦＲ基因例数生存１年生存２年突变型４４４１（９３．１８）３２（７２．７３）野生型５６５０（８９．２９）３５（６２．５０）㊀χ２值０．４５７１．１６６㊀Ｐ值０．４９９０．２８０10.512生存率（%）生存时间（年）E GF R 突变E GF R 野生EG F R 突变-删失E G F R 野生-删失图１㊀ＥＧＦＲ基因突变与ＥＧＦＲ野生患者的生存曲线分析讨㊀㊀论肺癌是世界范围内常见恶性肿瘤，该病在中国发病率及病死率均居肿瘤首位，５年生存率低，其中ＮＳＣＬＣ约占所有肺癌患者８０％，且该病早期不易察觉或症状不明显，大多数在就诊时已达中晚期甚至伴远处转移［１１⁃１２］㊂因此探讨其治疗方案及发病特点有重要临床意义［１３⁃１４］㊂ＥＧＦＲ为一种跨膜蛋白，定位在细胞膜上，先以单体形式存在，当单体与配体结合后，两个带有配体的ＥＧＦＲ单体就会相互结合，形成有激酶活性的二聚体，在ＥＧＦＲ形成二聚体后，二聚体的磷酸激酶活性会发挥作用，肿瘤细胞中存在ＥＧＦＲ信号传导通路，当ＥＧＦＲ过度表达或发生突变等异常，会促进细胞不断增殖并抑制其凋亡，导致生长调节失控［１５⁃１８］㊂研究表明ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变与其性别吸烟㊁病理类型有关，女性患者的ＥＧＦＲ突变率显著高于男性，在明确有吸烟史患者中，有吸烟史患者ＥＧＦＲ基因突变率明显高于无吸烟史患者，且ＥＧＦＲ在肺腺癌中突变率高于非腺癌者，因此认为ＮＳＣＬＣ患者发生ＥＧＦＲ基因突变与其临床病理关系密切［１９⁃２２］㊂晚期ＮＳＣＬＣ的常用治疗方法包括化疗㊁放疗㊁靶向治疗，以往常采用以铂类为基础的化疗方案，近年来各种分子靶向药物（如ＴＫＩ）的出现，使ＥＧＦＲ突变阳性患者中位总生存期＞２年，且这种治疗针对性强㊁有效率高㊁缓解期长㊁毒副作用小，ＴＫＩ（如吉非替尼㊁厄洛替尼㊁埃克替尼等）是肺癌靶向治疗常用药物［２３］，其疗效及敏感性与ＥＧＦＲ基因突变状态有关，研究发现ＥＧＧＲ基因位于人类第７号染色体短臂上，目前证实的有临床意义突变点集中于第１８⁃２１号外显子上，最多见的为１９号外显子缺失和２１号外显子点突变，约占突变总数的８６％，１９号外显子缺失由于突变位点及缺失碱基长度不同而使得突变类型较多，这些位点的突变改变了ＥＧＦＲ胞内ＡＴＰ结合区结构，提高了ＥＧＦＲ对ＴＫＩ药物的结合能力［２４⁃２５］㊂在ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变率与临床病理的关系方面，姚晓燕等［２６］研究显示，女性ＥＧＦＲ突变率高于男性，吸烟患者突变率较不吸烟患者高，且腺癌突变率明显高于非腺癌患者，而多因素分析结果显示女性㊁腺癌是ＥＧＦＲ突变的独立危险因素，而吸烟史为非独立相关因素，本研究结果显示对于ＮＳＣＬＣ患者，其ＥＧＦＲ突变率为：女性＞男性，吸烟患者＞不吸烟患者，腺癌患者＞非腺癌患者，而不同年龄㊁肿瘤分期患者ＥＧＦＲ突变率比较差异无统计学意义㊂此外多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示性别为女性㊁病理类型为腺癌是引起ＥＧＦＲ发生基因突变的独立危险因素，这与上述研究结果相近㊂因此ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ基因突变与病理关系密切，尤其是性别㊁病理类型为影响ＥＧＦＲ突变的独立危险因素，但也需重视对吸烟患者及不同年龄患者的ＥＧＦＲ突变检测［２７⁃２８］㊂在ＥＧＦＲ基因突变特点方面，凌云等［２９］在探讨非小细胞肺癌中ＥＧＦＲ和ＫＲＡＳ基因突变的特点及与临床病理特征的关系时发现，ＥＧＦＲ突变类型主要包括１８外显子点突变４．０％㊁１９号外显子缺失突变４４．５％㊁２０号外显子插入突变与点突变９．７％㊁２１号外显子点突变４１．４％，以１９号㊁２１号外显子为主，共占８５．９％，本文结果显示１００例患者中共检测到ＥＧＦＲ突变基因４４个，分别为１８号外显子点突变４．５４％㊁１９号外显子缺失突变４３．１９％㊁２０号外显子插入突变及点突变１１．３６％㊁２１号外显子点突变４０．９１％，且外显子中以１９号和２１号外显子的突变多见，占总突变的８４．０９％，这与上述研究结果相近㊂因此，ＥＧＦＲ的突变位点主要集中在１８⁃２１号外显子，尤其以１９号外显子缺失和２１号外显子点突变多见㊂在治疗有效率及生存率方面，冯卫能等［３０］研究显示肿瘤组织ＥＧＦＲ突变型与野生型患者ＥＧＦＲ⁃ＴＫＩ治疗有效率分别为６９％㊁１１．１％，两者对比差异有统计学意义，仇晓军等［３１］在分析非小细胞肺癌５８例表皮生长因子受体突变状态时发现，ＥＧＦＲ突变型与野生型患者１年㊁２年生存率差异无统计学意义㊂本文显示ＥＧＦＲ突变型患者采用ＴＫＩ治疗后，１年内治疗有效率６８．１８％显著高于野生型１０．７１％，这与上述研究结果相近㊂因此对于ＥＧＦＲ突变型患者，采用ＴＫＩ靶向治疗可能在近期内从中获益，而对于野生型患者基本无效，两者在１年内㊁２年内生存率对比无明显差异，这可能与ＥＧＦＲ突变位点集中在１８⁃２１号外显子有关㊂１８⁃２１号外显子的突变改变ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ胞内ＡＴＰ结合区结构，提高了ＥＧＦＲ对ＴＫＩ药物的结合能力，因而疗效得以提高，虽然尚未发现ＥＧＦＲ突变型患者在１年㊁２年生存率方面获益，但从２年的生存曲线上可看出两条曲线有分开趋势，随随访时间延长，将会有更多患者采用ＴＫＩ治疗，将可能从生存上获益，同时本文也建议在采用ＴＫＩ靶向治疗前，对患者进行ＥＧＦＲ突变检测，综合考虑是否选择ＴＫＩ治疗方案㊂综上所述，ＮＳＣＬＣ患者ＥＧＦＲ突变与其性别㊁病理类型关系密切，采用ＴＫＩ靶向治疗ＥＧＦＲ突变型患者近期疗效优于野生型，远期生存是否获益可进一步开展研究㊂参㊀考㊀文㊀献１㊀何江，金星，李钟．胸腔镜辅助小切口术在非小细胞肺癌治疗中的应用价值及对患者Ｃ反应蛋白的影响［Ｊ］．湖南师范大学学报（医学版），２０１６，１３（６）：３８⁃４０．２㊀李曦，秦娜，王敬慧，等．盐酸埃克替尼治疗ＥＧＦＲ突变状态明确的晚期非小细胞肺癌的临床观察［Ｊ］．中国肺癌杂志，２０１５，１８（１２）：７３４⁃７３９．３㊀杨宁，郭妹，宋玉兰，等．４３０例中国非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ㊁ＫＲＡＳ㊁ＢＲＡＦ和ＰＩＫ３ＣＡ基因突变状态及其临床意义［Ｊ］．中国肿瘤生物治疗杂志，２０１５，２２（６）：７３４⁃７３９．４㊀刘田田，毕经旺，王俊，等．非小细胞肺癌ＥＧＦＲ突变与脑转移的关系［Ｊ］．肿瘤防治研究，２０１７，４４（３）：１８９⁃１９２．５㊀ＫｅＥＥ，ＷｕＹＬ．ＥＧＦＲａｓａＰｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｔａｒｇｅｔｉｎＥＧＦＲ⁃ｍｕｔａｎｔｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌ⁃ｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ：Ｗｈｅｒｅｄｏｗｅｓｔａｎｄｎｏｗ？［Ｊ］．ＴｒｅｎｄｓＰｈａｒｍａｃｏｌＳｃｉ，２０１６，３７（１１）：８８７⁃９０３．６㊀梁颖，林勇平，徐韫健，等．非小细胞肺癌ＥＧＦＲ基因突变的异质性［Ｊ］．热带医学杂志，２０１５，１５（１２）：１５９０⁃１５９４．７㊀张世强，张旭东，王保庆，等．晚期非小细胞肺癌患者外周血游离ＤＮＡ中ＥＧＦＲ突变与靶向药物一线治疗疗效的相关性［Ｊ］．山西医科大学学报，２０１５，４６（７）：６４５⁃６４８．８㊀赵皓，黄纯，居建平，等．非小细胞肺癌ＥＧＦＲ⁃ＴＫＩ耐药后化疗序贯ＴＫＩ治疗的效果［Ｊ］．江苏医药，２０１５，４１（２）：１６５⁃１６７．９㊀ＣｏｒａｌｌｏＳ，ＤᶄＡｒｇｅｎｔｏＥ，ＳｔｒｉｐｐｏｌｉＡ，ｅｔａｌ．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒＥＧＦＲＴ７９０Ｍ⁃ｎｅｇａｔｉｖｅＥＧＦＲｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＴａｒｇｅｔＯｎｃｏｌ，２０１７，１２（２）：１５３⁃１６１．１０㊀中国医师协会肿瘤医师分会，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会．中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南（２０１３版）［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２０１３，３５（６）：４７８⁃４８０．１１㊀李伟，段超，马传胜，等．基因突变检测技术在非小细胞肺癌ＥＧＦＲ与临床病理特征的关系研究中的作用［Ｊ］．中国微生态学杂志，２０１５，２７（１）：６６⁃６８．１２㊀纪春东，于秀芹，赖永新．盐酸埃克替尼治疗ＥＧＦＲ突变状态明确的晚期非小细胞肺癌的临床观察［Ｊ］．河北医学，２０１７，２３（１）：１００⁃１０２．１３㊀涂长玲，朱颖，董坚，等．晚期非小细胞肺癌循环肿瘤细胞ＥＧＦＲ表达与细胞免疫的相关性研究［Ｊ］．西部医学，２０１６，２８（９）：１２２１⁃１２２６．１４㊀陈建华，喻珣．晚期非小细胞肺癌组织与血浆ＥＧＦＲ基因表达差异及临床意义［Ｊ］．医学临床研究，２０１６，３３（８）：１４６３⁃１４６５，１４６９．１５㊀ＬｅｅＣＫ，ＫｉｍＳ，ＬｅｅＪＳ，ｅｔａｌ．Ｎｅｘｔ⁃ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇｒｅｖｅａｌｓｎｏｖｅｌｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙｉｎＥＧＦＲ⁃ｍｕｔａｎｔｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｗｉｔｈａｃｑｕｉｒｅｄｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏＥＧＦＲ⁃ＴＫＩｓ［Ｊ］．ＬｕｎｇＣａｎｃｅｒ，２０１７，１１３（１）：１０６⁃１１４．１６㊀张怡湜，何雅億，李雪飞，等．非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ基因突变状态影响因素的临床分析［Ｊ］．肿瘤，２０１４，３４（２）：１４７⁃１５２．１７㊀何诚，黄榕芳，徐建平，等．非小细胞肺癌患者外周血与组织中ＥＧＦＲ基因突变的研究［Ｊ］．贵州医药，２０１７，４１（２）：１２７⁃１２８．１８㊀邱田，凌云，山灵，等．非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体Ｋｒａｓ基因突变检测及与临床病理特征的相关性［Ｊ］．中国肿瘤临床与康复，２０１５，２２（６）：６７８⁃６８０．１９㊀马玲，张琰，单莉，等．维吾尔族晚期非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ㊁ＫＲＡＳ基因突变状态及其与ＴＫＩ靶向治疗效果的关系［Ｊ］．山东医药，２０１６，５６（３１）：６６⁃６８．２０㊀王群慧，郑华，胡范彬，等．伴有ＥＧＦＲ突变的非小细胞肺癌血清ＣＹＦＲＡ２１⁃１和ＣＥＡ水平与ＥＧＦＲ⁃ＴＫＩｓ的疗效关系［Ｊ］．中国肺癌杂志，２０１６，１９（８）：５５０⁃５５８．２１㊀ＣｈｅｎＺ，ＬｉｕＸ，ＺｈａｏＪ，ｅｔａｌ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎａｎｄｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｂｔｙｐｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＩＡＳＬＣ／ＡＴＳ／ＥＲＳｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｕｎｇａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣｌｉｎＥｘｐＰａｔｈｏｌ，２０１４，７（１１）：８０３９⁃８０４５．２２㊀ＪｉｅＬ，ＬｉＸＹ，ＺｈａｏＹＱ，ｅｔａｌ．Ｇｅｎｏｔｙｐｅ⁃ｐｈｅｎｏｔｙｐｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｉｎＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｍｉｘｅｄｔｙｐｅａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｎｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｓｕｂｔｙｐｅｓ，ＴＩＴＦ⁃１／ＳＰ⁃ＡｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｓａｎｄＥＧＦＲｍｕｔａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＰａｔｈｏｌＲｅｓＰｒａｃｔ，２０１４，２１０（３）：１７６⁃１８１．２３㊀ＣａｓｔｅｌｌａｎｏｓＥ，ＦｅｌｄＥ，ＨｏｒｎＬ．ＤｒｉｖｅｎｂｙＭｕｔａｔｉｏｎｓ：ＴｈｅＰｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｍｕｔａｔｉｏｎｓｕｂｔｙｐｅｉｎＥＧＦＲ⁃ｍｕｔａｔｅｄｎｏｎ⁃ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＴｈｏｒａｃＯｎｃｏｌ，２０１７，１２（４）：６１２⁃６２３．２４㊀王珊，董丽儒，刘爱东，等．ＥＧＦＲ及ＫＲＡＳ基因突变与非小细胞肺癌临床病理特征的关系［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，２０１７，３３（４）：３７９⁃３８３．２５㊀尹迎春，王新美，李良，等．非小细胞肺癌胸腔积液细胞蜡块检测ＥＧＦＲ与Ｋ⁃ｒａｓｒａｓ基因突变和ＥＭＬ４⁃ＡＬＫ融合基因及其临床病理特征［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，２０１５，２２（９）：８７０⁃８７４．２６㊀姚晓燕，申淑景，王晔，等．ＥＧＦＲ突变与非小细胞肺癌临床病理和ＴＫＩ治疗疗效预测相关性分析［Ｊ］．中华肿瘤防治杂志，２０１６，２３（６）：３６９⁃３７２．２７㊀陈敏．非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ突变状态与临床分期的关系及ＥＧＦＲ⁃ＴＫＩｓ疗效预测因素探索的多中心临床回顾性研究［Ｄ］．南方医科大学，２０１６：３５⁃５６．２８㊀韩义明，郑杰，姜云惠，等．非小细胞肺癌中ＥＧＦＲ基因突变与ＥＲＣＣ１㊁Ｋｉ⁃６７表达及临床病理特征的关系［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，２０１５，３１（７）：７５９⁃７６３．２９㊀凌云，邱田，李卓，等．非小细胞肺癌中ＥＧＦＲ和ＫＲＡＳ基因突变的特点及与临床病理特征的关系［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，２０１５，３１（５）：５３６⁃５４１．３０㊀冯卫能，张华，陈泽程，等．血浆ＥＧＦＲ基因突变检测在晚期非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ⁃ＴＫＩ疗效评估中的价值［Ｊ］．山东医药，２０１７，５７（１３）：１７⁃１９．３１㊀仇晓军，姚登福，季斌，等．非小细胞肺癌５８例表皮生长因子受体突变状态［Ｊ］．江苏医药，２０１３，３９（７）：８０４⁃８０６．（收稿日期：２０１８⁃１２⁃１８）张海涛，王㊀春，张映铭，等．非小细胞肺癌患者ＥＧＦＲ突变率及与临床病理关系和ＴＫＩ靶向治疗效果［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１９，１２（２）：１７５⁃１８０．。