2016门诊统筹管理办法
济南市人力资源和社会保障局关于调整职工基本医疗保险普通门诊统筹部分政策的通知
济南市人力资源和社会保障局关于调整职工基本医疗保险普通
门诊统筹部分政策的通知
佚名
【期刊名称】《济南市人民政府公报》
【年(卷),期】2017(000)001
【摘要】<正>济人社发[2016]162号各县(市)区人力资源和社会保障局、高新区
社会事业局,各有关单位:为进一步完善我市职工基本医疗保险政策,现就普通门诊统筹部分政策调整如下:将部分省(部)三级医疗机构纳入普通门诊统筹定点医疗机构范围(具体名单附后)。
参保人在省(部)三级普通门诊统筹定点医疗机构发生的支付范
围内的普通门诊医疗费用,起付标准为1200元,统筹金支付比例为40%。
【总页数】1页(P40-)
【正文语种】中文
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天津市人力资源和社会保障局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知
天津市人力资源和社会保障局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知文章属性•【制定机关】天津市人力资源和社会保障局•【公布日期】2016.07.22•【字号】津人社局发〔2016〕71号•【施行日期】2016.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文天津市人力资源和社会保障局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知津人社局发〔2016〕71号各区人力资源和社会保障局，有关单位:现将《天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
2016年7月22日天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法第一条为保障本市基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”）鉴定登记的真实性，规范门特病就医诊疗行为，维护医保基金安全和参保人员利益，根据《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），制定本办法。
第二条本办法适用的门特病包括：糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病、癌症放化疗。
其他门特病适时纳入管理。
第三条市人力社保行政部门负责统筹管理门特病复查鉴定工作，医疗保险监督检查机构负责门特病复查鉴定的具体实施工作，社会保险经办机构和人力社保信息部门按照职责分工做好衔接与配合。
第四条市人力社保行政部门在全市医保定点医疗机构中，选定专业性强、诊断权威的医疗机构，作为门特病复查鉴定机构。
第五条医疗保险监督检查机构在监督检查过程中，发现参保患者涉嫌虚假门特登记，或门特病就医购药中涉嫌违法违规行为的，可暂停其门特病联网刷卡结算，并组织其到门特病复查鉴定机构进行复查鉴定。
社会保险经办机构在经办管理过程中，发现参保患者涉嫌虚假门特登记或违法违规行为的，应转医疗保险监督检查机构处理并组织复查鉴定。
第六条医疗保险监督检查机构根据需复查鉴定门特病种，向鉴定机构出具《门诊特定疾病复查鉴定委托书》。
百色市人民政府关于印发百色市职工基本医疗保险暂行办法的通知-百政发〔2016〕41号
百色市人民政府关于印发百色市职工基本医疗保险暂行办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------百色市人民政府关于印发百色市职工基本医疗保险暂行办法的通知百政发〔2016〕41号各县（市、区）人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：《百色市职工基本医疗保险暂行办法》已经市四届人民政府第6次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
百色市人民政府2016年12月29日百色市职工基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）等法律、法规和政策的有关规定，按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于印发广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案的通知》（桂人社发〔2015〕45号）的部署，制定本办法。
第二条职工基本医疗保险坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针；坚持根据经济社会发展水平合理确定基本医疗保障水平的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳原则；坚持属地管理原则；坚持基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合原则；坚持基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持权利与义务相对等原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策相衔接的原则。
坚持个人不得重复参保和重复享受待遇的原则。
第三条职工基本医疗保险实行市级统筹，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险管理工作。
常德市人民政府关于印发《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知-常政发〔2016〕17号
常德市人民政府关于印发《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------常德市人民政府关于印发《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知常政发〔2016〕17号各区县市人民政府，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区管委会，市直和中央、省驻常有关单位：《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
常德市人民政府2016年12月20日常德市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）等文件精神，为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我市实际，制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。
第三条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。
第四条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家、省、市规定的其他人员。
关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合我省实际，现提出以下意见：一、总体要求认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
二、主要目标在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年11月底，各州、市结合本地实际，制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作运行办法；从2017年1月1日起，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
逐步理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。
三、基本原则（一）统筹城乡，协调发展。
统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。
加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
（二）积极稳妥，有序过渡。
立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。
焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知
焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知文章属性•【制定机关】焦作市人民政府办公室•【公布日期】2016.12.28•【字号】焦政办〔2016〕168号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知焦政办〔2016〕168号各县（市）区人民政府，市城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门，各有关单位：《焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2016年12月28日焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条为建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条建立城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度的原则：（一）筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；（二）个人缴费和政府补贴相结合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县（市）、乡人民政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作；财政部门负责城乡居民医保基金预算和财政专户的管理；卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作；公安部门负责参保人员户籍认定；民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员等身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
邵阳市人民政府关于印发《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》的通知-市政发〔2016〕6号
邵阳市人民政府关于印发《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------邵阳市人民政府关于印发《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》的通知市政发〔2016〕6号各县、市、区人民政府，市直各有关单位：为贯彻落实《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，现将《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们。
请各县市区和市直各相关单位加强组织领导，周密安排部署，狠抓工作落实，务必按照省人民政府规定的时间节点，按要求完成整合，确保思想不乱、队伍不散、工作不断、参保缴费和就医报销不受影响。
邵阳市人民政府2016年8月25日邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案为按时完成我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称“城镇居民医保和新农合”）整合工作，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《关于加强城乡居民基本医疗保险管理和经办机构建设的指导意见》（湘编办〔2016〕13号）、《关于印发<湖南省新型农村合作医疗制度管理职能移交工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕206号）、《关于印发<湖南省城乡居民医疗保险信息系统整合过渡期工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕207号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求理顺城乡居民医保管理，优化职能配置和机构设置，在2016年8月30日前完成职能、机构、人员和基金的整体划转，2016年底建立统一的城乡居民医保制度，推进城乡居民医保制度更加完善，保障更加公平，管理服务更加规范，医疗服务更加高效。
职工医保2016最新政策
.居民医保新参保人员参保、断保人员续保时，只缴纳当年个人缴费部分，不补
缴以前年度的医保费，参保后不补录报销参保前和断保期间的医疗费。居民医 保参保人员断保超过6个月续保的，执行3个月等待期，等待期发生的医疗费自 付，等待期结束后正常享受居民医保待遇。
解读：居民医保新参保人员参保、断保人员续保时，只缴纳当年个人缴纳
解购
药时，住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范 围内个人自付医疗费、医保药品目录外药准字类药品或中药饮片可以使用个人 账户支付。
4.血友病纳入职工医保、居民医保门诊特殊疾病范围
定点医疗机构应安排卫生部门批准的专业科室和具备血液病临床治疗资质的专业医护 人员为血友病患者提供专业医疗服务，建立单独的门诊病历，留存备查。血友病鉴定标 准执行临床标准，鉴定时间按照每周办理病种时间执行，医疗保险基金预算管理参照肾 移植患者医疗费执行，起付线和报销比例与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者发 生的门诊特殊疾病费用实行限额管理，医疗保险统筹基金每人每年最高支付1万元。
X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描、放射治疗等“特检特治”项目的检查 和治疗，“特检特治”费用的自费部分由20%降低至10%。
3、扩大个人账户支付范围
扩大职工医保个人账户支付范围，下列医疗费可由参保人员个人账户资金支付：
住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个 人自付医疗费、药准字类药品、中药饮片。
报销比例 参保人员享受88%住院报销比例。
随单位参保职工和灵活就业A档参保人员以本人上年度养老金为基数，按4%比
例划拨个人账户；
B档参保人员不划拨个人账户
1封顶线提高
1.职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年5.5万元调整为每人每年7万元，
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2016年度宁安市新型
农村合作医疗门诊统筹管理办法
一、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以市二级医疗机构、乡镇、村级、三级医疗机构的门诊统筹服务为主体，引导病人就近就医。
3、市合管办负责全市门诊统筹的指导和监管，乡镇卫生院合管办实施对本院和辖区内村卫生所（室）的日常监管和补偿工作，乡镇卫生院积极配合做好管理工作，市级门诊统筹合管办负责日常业务监管。
4、门诊统筹费用以乡镇为单位费用监管、结余不转下年使用、对病人实行按比例补偿封顶的方式，双向控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。
二、资金来源、
1、2016年参合农民个人缴费每人150元，门诊统筹资金100元从农民个人缴费资金中提取，门诊统筹资金可全家享用。
门诊统筹年个人年累计最高支付封顶线为100元。
2、年初合管办与各新农合定点医疗机构签订协议保证各乡镇门诊统筹资金控制，各乡镇门诊发病率控制在一定比例之下。
3、门诊统筹资金实行市级统筹，由市合管办统一管理。
三、门诊统筹补偿范围
1、门诊统筹资金补偿只限于参合农民在本市内市、乡、村三级定点医疗机构发生的门诊医疗费用。
2、市级定点统一使用《黑龙江省新农合药品目录》，和《国家基本药品目录》乡镇定点医疗机构和村级定点医疗机构药品统一执行《国家基本药品目录》诊疗统一执行《宁安市新农合诊疗规范》。
3、诊疗计入补偿范围，辅助检查、门诊手术、门诊静点等费用。
4、参合农民在非户籍所在地乡、村医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药店费用不得在门诊统筹资金中补偿。
四、门诊统筹补偿比例与封顶线
1、门诊统筹补偿不设起付线。
参合农民在乡镇卫生院补偿比例为90%;在村卫生所的补偿比例为90%；在市级二级医疗机构补偿比例75%、日单次门诊处方费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，日单次门诊处方费用高于最高限额时，超过限额部分新农合门诊统筹资金不予以支付。
参合农民门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元家庭人员可以捆绑使用。
2、乡镇卫生院和村级处方用药，执行《国家基本药品目录》控制在100%以内、日单次处方药品用量不可超过3天。
3、门诊统筹发生补偿可以与原有家庭门诊账户余额一同使用补偿，原家庭账户、门诊统筹都可以家庭成员捆绑使用。
五、门诊统筹的补偿程序
1、参合农民须持《新农合卡》、身份证（户口本）等有效证件在本市内定点医疗机构就诊。
2、新农合定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，微机刷卡报销。
获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和处方（一式二联并注明药品价格）上签字并记录住址和联系电话号码。
六、门诊统筹补偿款的回付程序
1、乡村定点医疗机构必须在每月20日前将《门诊统筹补偿明细表》、收据、处方等资料交乡镇合管站，乡镇合管站负责门诊统筹补偿费用的审核和稽核，并统一汇总造册报市合管办。
2、门诊统筹补偿款由村定点医疗机构向乡镇合管站申请返拨，乡镇合管办审核后据实拨付给村定点医疗机构。
3、二级医疗机构每月20日之前将门诊统筹相应材料直接报到合管办，经审核后给予拨付。
4、市合管办要定期或不定期检查市各级定点医疗机构门诊统筹补偿情况，并及时审核按规定拨付补偿资金。
七、门诊统筹定点医疗机构的管理
1、定点医疗机构的确定。
门诊统筹定点医疗机构按宁安市新型农村合作医疗定点医疗机构确定。
2、市合管办与定点市级定点医疗机构及乡镇卫生院签订门诊服务协议，乡镇卫生院与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议。
3、定点医疗机构必须使用市合管办统一制作的门诊统筹汇总表和门诊统筹明细补偿登记表及合作医疗处方。
八、门诊统筹的监督管理
1、公开服务信息。
定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。
2、严格监督检查。
市合管办，乡镇合管站对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。
九、奖罚
1、市合管办对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。
2、对有下列行为之一的单位和个人，按有关法律法规严肃处理并扣除违规所得，情节严重的取消定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医师执业资格。
①弄虚作假、徇私舞弊，套取门诊统筹资金；
②采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为；
③推诿病人；
④在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合资金损失的；
⑤其他违反新农合管理规定的。
机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。
宁安市新型农村合作医疗管理委员会办公室
宁安市新型农村合作医疗慢病管理办法
一、慢性病病种：1肺心病（慢性阻塞性肺病必须有心脏改变的）2、脑卒中后遗症(脑卒中必须有后遗症的肢体活动障碍的偏瘫卧床的，单纯腔梗无症状的不在其内)3、冠心病(专指心梗后遗症,心绞痛后遗症，及缺血性心肌病)4、精神病5、风心病6、肝硬化。
二、慢性病的确诊医疗机构：慢性病确诊单位为宁安市辖区内的二级医疗机构，二级及二级以上医疗机构的检查结果及病历记载均有诊断效力。
三、慢病治疗定点医疗机构：
①新农合定点的属地村卫生所或卫生室
②定点的各级医疗机构（含一、二、三级医疗机构）
四、补偿比例：100% ，封顶线：每人每年300元，起付线：100元
五、慢性病具体管理办法
1、慢性病人的确诊及办理慢病卡：患有上述疾病的参合农民患者应先到卫生所(室)或乡镇卫生院初诊询问，如果初诊医生初诊认为符合办理慢病卡条件后， (精神病患者除外)由患者本人带好户口簿，身份证，合作医疗证，到就近的二级机构找卫生局确定的慢病确诊中心的专家进行确诊(具体找哪位专家由
初诊医生告知)。
宁安市设三个鉴定中心分别为：宁安市人民医院，宁安市中医院，宁安市镜泊湖医院，每个鉴定中心由五名专家构成，成员由市卫生局确定，如果确诊为哪种慢病后由确诊专家发给病人慢病卡，填写内容及盖章，再到慢病鉴定中心主任(主任由各鉴定中心医院的内科院长担任,由确诊专家告之患者)复核合格后盖章并写明意见，再到市合管办登记备案(东京城片的到二院合管站)，审批后，慢病卡方可生效，患者取得经审核合格的慢病卡以后才能享受合作医疗慢病补偿。
档案及诊断资料经审查由合管办管理，鉴定时患者不方便的可以委托村医或卫生院工作人员拿相关证明及诊断资料代办。
2、慢病病人的就诊:慢性病人办完慢病卡后，发病时可以到村卫生所（室）或定点医疗机构就诊.就诊医疗机构要及时诊治,并及时书写门诊病例,填写处方,收据,不许弄虚作假,开大方,开花方,开与本病治疗无关的药物及检查。
3、慢病的报销地点及时间：慢病病人治疗发生的费用每年补偿一次，每年11月份到12月份患者持定点医疗机构或卫生室的门诊处方,收据,及门诊病历慢病卡，到所在的卫生所整理并初步审核,装订凭证后上报各乡镇定点医疗机构,由乡镇定点医疗机构复核无误并垫付补偿后上报市合管办,再由合管办终审无误后拨付补偿款并返还慢病卡。