省卫生厅关于下发湖北省2008 版《医疗机构病历书写规范》修改说明的通知

湖北省卫生厅 鄂卫函〔2010〕383号 省卫生厅关于下发湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》 修改说明的通知

各市、州、县卫生局，部、省属医疗机构： 为更好地贯彻卫生部《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》），规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，我厅根据卫生部《规范》，对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》中的部分内容进行了调整和修改，请认真贯彻执行。执行中遇到的情况及问题，及时报省卫生厅医政医管处或省病历质量控制中心。

附：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明

二〇一〇年六月六日 —2—

附： 湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》修改说明

根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下： 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。 二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。 三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。” 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。 —3—

表格修改如下： 手术科室和非手术住院志（入院记录） （第二页）

内分泌代谢症状：有□ 无□

神经精神症状： 有□ 无□

生殖系统症状： 有□ 无□

运动系统症状： 有□ 无□

传染病史： 有□ 无□

其他 预防接种史： 有□ 无□ 不详□ 预防接种药品 手术外伤史： 手术：无□ 有□ 手术名称及时间： 外伤：无□ 有□ 外伤情况及时间： 输血史：无□ 有□：1、全血□ 2、血浆□ 3、成分血□ 4、特殊成分血□ 5、血液制品 血型（ABO） Rh（D） 输血时间

输血不良反应：有□ 无□ 临床表现 过敏史：有□ 无□ 不详□ 过敏药品、食品等名称 临床表现

个人史： 经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史：有□ 无□ 平均 支/日，时间 年 戒 烟：否□ 是□ 时间 饮酒史：有□ 无□ 平均 mL/日，时间 年 戒 酒：否□ 是□ 时间 毒品接触史：有□ 无□ 毒品名称： 时间 —4—

五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。” 六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。 七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。” 八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。” 九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷手术者术前查看患者后签名。” —5—

表格修改如下： 医疗机构名称

术前小结 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情：

术前诊断： 手术指征：

拟实施手术名称和方式：

拟实施麻醉方式： 注意事项：

术者术前查看患者后签名: 经治医师签名 年 月 日 时 分

说明：1、术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关

的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。 2、术前诊断应与入院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的 疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。 3、术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。 4、手术者术前查看患者后签名。

十、《湖北省08版》第69页说明中⑶修改为“讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。” —6—

表格修改如下： 医疗机构名称 术前讨论记录

姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 讨论时间： 年 月 日 时 分 主持人姓名：

参加人员姓名及专业技术职务：

讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）：

主持人小结:

记录医师签名 年 月 日 时 分 说明：1、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。

2、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措 施进行讨论。 3、讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施，并书写主持人小结意见。 4、术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。 5、在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记 录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。

十一、《湖北省08版》第70页“麻醉术前访视单格式及说明”，根据《规范》的内容要求进行改动。 —7—

表格修改如下： 医疗机构名称

麻醉术前访视单 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 临床诊断： 拟行手术方式：

一、拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：1、连硬□ 2、腰麻□ 3、腰麻硬膜外联合麻醉□（脊柱畸形：⑴无□ ⑵有□） 神 经 阻 滞：1、臂丛神经阻滞□ 2、腰骶神经阻滞□ 3、其他□ 全 身 麻 醉：1、气管内插管□ 2、喉罩□ 3、一般全身麻醉□ 二、麻醉辅助措施：1、无□ 2、有□（请在下面的选择项后□内打√） ⑴控制性低血压人工降温□ ⑵中心静脉穿刺置管□ ⑶动脉穿刺置管□ 三、一般情况： 基本生命体征：Bp / mmHg P 次/分 R 次/分

依赖性药物用药史：1、无□ 2、有□ 药物过敏史：1、无□ 2、有□ 四、体格检查： 身体畸形： 1、无 □ 2、有 □ 颈椎活动情况：1、正常□ 2、异常□ 张口困难： 1、无 □ 2、有 □ 张口度： 1、一指□ 2、二指□ 3、三指□ 松牙、假牙： 1、无 □ 2、有 □ 呼吸困难： 1、无 □ 2、有 □ 五、气道情况（Mallampati）分级：1、Ⅰ级□ 2、Ⅱ级□ 3、Ⅲ级□ 4、Ⅳ级□ 六、病人重要器官功能、疾病情况： 心血管系统：心脏功能 级 高血压病：1、无 □ 2、有 □ 冠心病： 1、无 □ 2、有 □ 心电图： 1、正常□ 2、异常□ 呼吸系统：肺功能：1、正常□ 2、异常□ 肺部疾病： 1、无 □ 2、有 □ 内分泌系统疾病： 1、无 □ 2、有 □ 神经系统疾病： 1、无 □ 2、有 □ 胸片： 1、正常□ 2、异常□ 肝功能：1、正常□ 2、异常□ 肾功能：1、正常□ 2、异常□ 电解质：1、正常□ 2、异常□ 其他辅助检查情况（异常如实填写）：

—8—

七、术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时；其他 八、病人体格情况(ASA)分级：1、Ⅰ级□ 2、Ⅱ级□ 3、Ⅲ级□ 4、Ⅳ级□ 5、Ⅴ级□ 6、Ⅵ级□ 九、手术麻醉风险评估： 类 一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大 五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 十、其他需要说明情况：

麻醉医师签名： 年 月 日 时 分 说明修改为：1、本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 2、有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 3、急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 4、麻醉术前访视记录也可记录在病程中。

十二、《湖北省08版》增加《手术安全核查表》，遵照卫生部

的格式执行。 医疗机构名称 手术安全核查表 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术者 手术日期 麻醉方式： 手术方式：

麻 醉 实 施 前 手 术 开 始 前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术知情同意：是□ 否□ 麻醉访视单： 有□ 无□ 麻醉知情同意：是□ 否□ 麻醉方式确认：是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 术野皮肤准备正确： 是□ 否□ 静脉通道建立完成： 是□ 否□

患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□手术方式确认：是□ 否□手术部位与标识正确： 是□ 否□手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：

预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述：

麻醉关注点 □ 其他 □

患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□手术方式确认：是□ 否□手术部位与标识正确： 是□ 否□手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：

预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述：

麻醉关注点 □ 其他 □