养老院调查问卷
养老院调查问卷
希望给老人们一个舒适和谐的地方安享晚年，为年轻人承担一些责任让他们更好地追逐梦想
A 基本信息
1、请问您的年龄是（）
A.25-35
B.36-45
C.46-55
D.56-65
E.65 以上
2、您的性别（）
A.男
B.女
3、您现在（以前）的职业是（）
A.农民
B.机关单位职工
C.企业单位职工
D.自谋职业 E无职业
4、您的月收入总和是（）
A.1000 以下
B.1000-2500
C.2500-5000
D.5000-10000
E.10000 以上
5、您的教育文化程度（）
A.未受教育
B.小学C初中D.高中E.大学F硕士及以上
5、您的户籍是（）
A.城市
B.乡镇 C农村
B对养老院的看法
1 、您周围是否有养老院（）
A.有B无
2、您周围是否有认识的人住养老院（）
A.有B无
3、您认为养老院是否有利于老人安度晚年（）
A.有利B无利C无影响
4、您会选择的度过晚年的地方是（）
A.自家中
B.养老院
C儿女家中 D.私人疗养院
5. 您认为让父母住进养老院是不孝的行为吗（）
A.是
B.不是
6、您认为失能失智的老年人是否应该进养老院（）
A.应该
B.不应该
7、您认为老年生活应注重哪些方面（）
A.饮食与医疗B家庭生活
C休闲及娱乐D其他
8、您认为养老院的员工的哪项重要（）
A.技能
B.品行
9、您对养老院的设施的要求是（）
A. 基本满足老年人生活需求
B. 可提供娱乐设施和交流空间
C环境优雅，空间大，设施齐全
10、您认为的养老院的样子是：
11、您对养老院的意见是：。
为老服务需求调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解和满足您的养老服务需求，提升养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您的居住状况：A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 养老院/护理院二、经济状况4. 您的主要经济来源：A. 养老金B. 子女赡养C. 社会福利D. 其他5. 您目前的月收入（元）：A. 1000元以下B. 1000-3000元C. 3000-5000元D. 5000元以上三、健康状况6. 您目前的主要疾病或慢性病有哪些？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他（请注明：_________）7. 您的自理能力等级：A. 完全自理B. 部分自理C. 需要他人协助D. 完全不能自理四、生活需求8. 您在日常生活中遇到的最大困难是什么？（可多选）A. 日常生活照料B. 医疗保健C. 社交娱乐D. 心理健康E. 其他（请注明：_________）9. 您希望社区或养老机构提供的居家养老服务有哪些？（可多选）A. 家政服务B. 护理服务C. 送餐服务D. 代购服务E. 娱乐活动F. 其他（请注明：_________）10. 您希望社区或养老机构提供的社区养老服务有哪些？（可多选）A. 健身活动B. 文化活动C. 健康讲座D. 法律援助E. 心理咨询F. 其他（请注明：_________）五、精神需求11. 您在精神方面有哪些需求？（可多选）A. 亲情关爱B. 社交互动C. 休闲娱乐D. 心理慰藉E. 其他（请注明：_________）12. 您对社区或养老机构提供的心理健康服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意六、其他建议13. 针对养老服务，您还有哪些意见和建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！祝您生活愉快，身体健康！。
附表1养老机构入住老年人调查问卷9
两北大学硕上学位论文
◆市区,临近医院等公共设施◆市区环境较雅静地区(如公园附近等)
◆风景秀美的郊区
口其他
三、社区建设
13.您所在的社区能够提供的养老服务有哪些?您对社区目前提供的养老服务及设施是
否满意?(若不满意,请提出您的建议)(可多选)
您对社区的服务
服务
米刑和设施是否满意若不满意,请提出您的建议(请
◆500元以内^500-1000元口1000-1500元01500-2000元
◆2000元以上◆其他
14.您目前最期望养老机构解决的问题是:
107
1?
附表2关于城市养老需求的调查问卷
受访对象◆男◆女
口在职◆退休
一、基本信息
1.您年龄:[^60岁以下口60-69岁口70-79岁口80岁及以上
2.您的(原)职业:◆政府部门公务员◆事业单位人员◆企业单位人员
院、综合医院老年口设施类型偏少
老年
门诊、老年病防治口设施建设规模偏小
公共仅她中心等◆设施布局不合理(选址及分布)
服务教育—“包括老年大学(学口设施服务水平偏低
设施设施校)等
口设施配套功能较单一
建设文化包括市、区级老年
娱乐人活动中心、老年
设施文体中心等
包括公廿交通步口》#
适老交通二G(候车时间长、站点距离远,线路少等)
设施
求◆〗.其他口丫!!二◆提高
服务
口不俩思水
、
、口满意
◆增加
设施
口精神慰◆].心理咨询室—&
◆改善
设施
藉需求口2.其他
口;◆提高
服务
口不俩思水平
口其他
!◆增加
设施
养老院有关调查问卷
A. 500以下B. 500~1000 C. 1000~1500 D. 1500~2000 E. 2000以上
6.你选择养老院的条件是（多选）
A.设施齐全B.环境优美C.交通便利D.管理服务规范
E.安静F.价格低G.其他______________
7.您对中国/本市养老院现状是否了解？
您对目前养老或者养老院的现状是否满意a满意b不满意如可能写出原因
1.请问你的性别
A.男B.女
2.请问你的年龄
A.0~25 B. 26~50 C.51~60 D.61~70 E.70以上
3.请问你是否有意向在退休之后去养老院养老？
A.没有B.有C.暂不明确
4.如果您选择养老院您会选择？
A.在城区B.城乡交接C.在乡下
A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解
8.您对目前ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ老或者养老院的现状是否满意
A满意B不满意，如可能写出原因____________________________
养老院老人满意度调查问卷
养老院老人满意度调查问卷
调查时间：
性别
年龄
身体状况
和其他老人 相处情况
对所在养老 院的卫生评
价
对住宿状 况评价
对饮食状 况评价
对养老院 服务评价
囗男 囗女
囗50-60 囗60-70 囗70-80 囗80以上
囗健康 囗小毛病 囗大病
囗非常好 囗一般 囗不好
囗很好 囗一般 囗不好
囗满意 囗满意 囗满意 囗一般 囗一般 囗一般 囗不满意 囗不满意 囗不满意
囗开心 囗一般 囗不开心
囗满意 囗一般 囗不满意
囗环境 囗设施 囗服务 囗其他
注：1、只需在方框内打“√”。2、一年不少于开展1次。
对周围环 境评价对看病就 诊评价源自对工作人 员做整体评价
对收费标准 评价
在养老院你 喜欢谁
在养老院 开心吗
对养老院 的总体满
意度
觉得养老 院需要改 进的地方
囗满意 囗一般 囗不满意
囗满意 囗一般 囗不满意
囗合理 囗满意 囗不合理 囗一般 囗部分合 囗不满意 理，部分不
合理
囗老年朋友 囗工作人员 囗志愿者 囗其他
去养老院做调查问卷怎么写
去养老院做调查问卷怎么写近年来，随着人口老龄化问题的日益严重，养老院成为了越来越多老年人的选择。
然而，养老院的服务质量和老人的生活状况备受关注，因此，进行一次调查问卷是了解养老院情况的有效途径。
那么，我们应该如何撰写一份有效的养老院调查问卷呢？首先，我们需要明确调查目的和问题。
调查目的可以是了解养老院的服务质量、老人的生活状况以及老年人对养老院的满意度等。
在此基础上，我们需要制定相关问题。
问题应该简明扼要，避免使用过于专业化的语言，以便老年人易于理解和回答。
例如，我们可以询问老人对养老院的设施、饮食、医疗护理等方面的满意度，或者询问他们对活动安排和社交环境的看法。
其次，我们需要设计合理的调查选项和评分方式。
调查选项可以采用多选题、单选题或者是开放式问题。
同时，我们还可以采用“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”等评分方式，以便统计和分析调查结果。
此外，为了确保调查结果的真实性和客观性，我们还可以在问卷中设置一些必答题，以减少随意性和主观性的影响。
第三，问卷的长度和难度也需要考虑。
老年人普遍注意力不集中，容易疲劳，因此，问卷不宜过长。
如果问题过多，可以考虑将问卷分为几部分，分批进行调查。
此外，问题的难度也要适中，既不过于简单以至于无法了解真实情况，也不过于复杂以至于老年人无法理解和回答。
最后，我们还需要关注问卷的保密性和隐私保护。
老年人的个人信息和调查结果应该得到保密，不得外泄。
因此，在设计问卷时，我们需要做好相应的保密措施，例如不要要求填写个人身份信息，同时提醒老人在填写问卷时注意保护个人隐私。
总之，撰写一份有效的养老院调查问卷需要我们明确调查目的和问题、设计合理的调查选项和评分方式、考虑问卷长度和难度，并关注保密性和隐私保护。
通过这样的调查问卷，我们可以更全面地了解养老院的情况，为改善养老院的服务质量提供参考和建议，让老年人拥有更加舒适和幸福的晚年生活。
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板尊敬的养老社区居民：您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。
此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。
我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。
请您依据您的实际状况回答以下问题：1. 您对养老社区的整体满足度如何？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足2. 您对社区设施的满足度如何？- 公共休闲区域- 健身设施- 活动场所- 图书阅览室- 其他（请填写详尽设施）3. 您对社区服务的满足度如何？- 社区医疗服务- 社区护理服务- 社区安全服务- 快递和物业管理服务- 其他（请填写详尽服务）4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动- 爱好爱好小组- 社交聚会- 进修培训课程- 其他（请填写详尽活动）5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布- 社区规章制度执行- 投诉处理和反馈- 居民参与和建议征集- 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足7. 您对社区的安全状况感到满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足8. 您对社区卫生状况的满足度如何？- 社区公共区域的清洁程度- 垃圾分类和处理- 绿化和环境保卫- 其他（请填写详尽卫生方面）9. 您对社区的邻里干系满足吗？- 邻里友善和互助- 社区活动和互动- 社区文化和传统- 其他（请填写详尽邻里干系方面）10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。
我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。
如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。
再次感谢您的支持！调查团队敬上。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
养老院调查问卷
养老院调查问卷希望给老人们一个舒适和谐的地方安享晚年，为年轻人承担一些责任让他们更好地追逐梦想A 基本信息1、请问您的年龄是（）A.25-35B.36-45C.46-55D.56-65E.65以上2、您的性别（）A.男B.女3、您现在（以前）的职业是（）A.农民B.机关单位职工C.企业单位职工D.自谋职业E.无职业4、您的月收入总和是（）A.1000以下B.1000-2500C.2500-5000D.5000-10000E.10000以上5、您的教育文化程度（）A.未受教育B.小学C.初中D.高中E.大学F.硕士及以上5、您的户籍是（）A.城市B.乡镇C.农村B 对养老院的看法1、您周围是否有养老院（）A.有B.无2、您周围是否有认识的人住养老院（）A.有B.无3、您认为养老院是否有利于老人安度晚年（）A.有利B.无利C.无影响4、您会选择的度过晚年的地方是（）A.自家中B.养老院C.儿女家中D.私人疗养院5.您认为让父母住进养老院是不孝的行为吗（）A.是B.不是6、您认为失能失智的老年人是否应该进养老院（）A.应该B.不应该7、您认为老年生活应注重哪些方面（）A.饮食与医疗B.家庭生活C.休闲及娱乐D.其他8、您认为养老院的员工的哪项重要（）A.技能B.品行9、您对养老院的设施的要求是（）A.基本满足老年人生活需求B.可提供娱乐设施和交流空间C.环境优雅，空间大，设施齐全10、您认为的养老院的样子是：11、您对养老院的意见是：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】精品文档交流 2。
养老调查问卷
调查问卷（针对中老年人）尊敬的先生 / 女士：您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增加。
然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。
为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议。
感谢您对本次调查的支持！填答说明：A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。
B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。
1. 您的姓名：性别： 1 联系方式： 12.您的年龄 :○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上3.您现在（或退休前）的职业是：○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作4.您现在的居住情况是：1）○独居○ 和配偶居住○ 和儿孙居住○其他2）○租房○单位房○ 自购房○ 敬老院居住○ 依托社区养老○ 其他5.您现在的主要收入来源是（多选题）：○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）：○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身○ 看电视○ 散步○看书、看报○文艺活动○书法○其他○ 旅游度假7.您对自己老年生活的规划是：○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构（多选题）:○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80岁○ 80 岁以上○ 自理○ 半自理○ 失能失智○ 其他○ 不考虑9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：○同龄好友纷纷入住○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，短期入住○患有疾病，需要专业人员治疗调理○ 生活半自理或不能自理，需要专业调理照顾○ 其他○ 独居或子女无暇陪伴○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：○同意○ 不同意○ 不影响11.您更愿意居住哪种类型的养老机构 :○医养结合养老公寓○ 旅居式养老公寓○ 疗养式养老公寓○康复式养老公寓○ 其他12.您会选择居住哪个区域的养老机构：○市中心 10 公里（配套齐全）○ 近郊区 20 公里（交通方便）○ 远郊区 30 公里（环境优美）13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）：○医疗护理○ 文化娱乐○饮食供应○ 体育活动○ 家庭调节○ 文化学习○心理咨询○ 参与社会活动○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）○身体锻炼○ 其他14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：（1）○ 单间○ 双人间○ 三人间○ 一房一厅○ 两房一厅○ 其他（2）○ 20 平方米○ 30 平方米○ 30-50 平方米○ 50 平方米以上15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：○ 3000 元以下○ 3000-4500 元○ 4500-6000 元○ 6000 元以上16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：○交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策○一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣○一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益○其他<问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！>调查员填写：备注：调查员签名：调查地点：调查时间：。
养老院深度调查问卷模板
尊敬的养老院管理人员及入住老人：您好！为了更好地了解我国养老院的现状、服务质量和老人的实际需求，我们特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写姓名，用于匿名处理）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 职业背景：①事业单位职工②机关单位职工③企业单位职工④个体户⑤无工作5. 您在养老院居住的时间：____年二、养老院环境与设施6. 您对养老院的整体环境满意吗？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意7. 养老院房间条件如何？①宽敞舒适②基本满足需求③拥挤狭小④卫生条件差⑤严重不卫生8. 养老院提供的医疗设施齐全吗？①非常齐全②基本齐全③不齐全④非常不齐全9. 养老院内的文化活动丰富吗？①非常丰富②比较丰富③一般④不太丰富⑤非常不丰富三、生活照料与护理10. 您对养老院的生活照料服务满意吗？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意11. 养老院是否提供专业的护理服务？①是②否12. 护理人员的服务态度如何？①非常亲切②比较亲切③一般④不太亲切⑤非常不亲切13. 您对养老院的饮食服务满意吗？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意14. 饮食种类是否丰富？①非常丰富②比较丰富③一般④不太丰富⑤非常不丰富四、心理需求与社交15. 您在养老院的心理需求是否得到满足？①非常满足②比较满足③一般④不太满足⑤非常不满足16. 养老院是否组织社交活动？①经常组织②偶尔组织③很少组织④从不组织17. 您认为养老院是否关注老人的社交需求？①非常关注②比较关注③一般④不太关注⑤非常不关注五、其他建议与意见18. 您对养老院的服务还有什么建议或意见？19. 您认为养老院在哪些方面需要改进？20. 您对养老院的整体满意度如何？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意再次感谢您的配合与支持！请您认真填写问卷，我们将根据您的宝贵意见，为我国养老事业的发展贡献力量。