住院病历(表格式)
云 南 省 宜 良 县 人 民 医 院
住 院 病 历（一）
住院号：
姓 名: 职 业:
性 别: 男 女 单位或住址:
年 龄: 岁 入院日期: 年 月 日 时 分
民 族: 族 记录日期: 年 月 日 时 分
婚 姻: 已 未 病史陈述者:
主 诉:
现病史:
既往史: 平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病: 。
传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他 。
药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他： ）。外伤史：（有、无） 。手术史：（有、无） 。
输血史：（有、无） 。预防接种史： 。
个人史: 出生地 ,曾到过 ，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约 年，平均 支/日。嗜酒（有、无），约 年，平均 两/日。（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史。
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住 院 病 历（二）
姓名： 住院号：
月经、婚姻、生育史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，绝经年龄 岁。末次月经： 年 月 日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常： ）， 岁结婚，生育 胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况： 。
家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）
父：（健在 患病 已故 死因 ）。母：（健在 患病 已故 死因 ）。兄弟姐妹及子女： 。其他 。
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 次／分，呼吸 次／分，血压 / mmHg
一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。
皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度： 。
皮下结节（有、无），皮下包块（有、无），部位： 。
淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他： ），特点：数量 ，大小 ，质地 ，（有、无）压痛，（有、无）粘连，活动度 。
头部：
头颅：（正常、畸形），（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢痕），（有、无）压痛，（有、无）包块，部位及特点： 。
眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动
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住 院 病 历（三）
姓名： 住院号：
障碍：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度），角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、迟钝、消失），瞳孔（等圆等大、不等：左 mm 右 mm），对光反射（正常、迟钝、消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右）。
耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无：左、右），性质： 。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。
鼻： 外形（正常、畸形），（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌物，（有、无）阻塞，（有、无）鼻甲肥大，（有、无）鼻中隔偏曲，（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失）。
口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、无）（缺齿、义齿、龋齿、残根），位置： 。齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右）。扁桃体：（正常、肿大），左（I°、II°、III°）、右（I°II°III°），（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑 ）。
颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬），（有、无）结节，（有、无）压痛，（有、无）震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。
胸部：
胸廓：胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部位及特点： 。
乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、无）橘皮样外观，（有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右），部位及特点： 。
肺脏：
视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运动：双侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。
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住 院 病 历（四）
姓名： 住院号：
触诊：双侧（对称、不对称），语颤（正常、增强、减弱：左、右），胸膜摩擦感
（有、无：左、右），皮下捻发感（有、无：左、右）。
叩诊：叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音：异常部位 ）。
肺下界位置：锁骨中线第 肋间，腋中线第 肋间，肩胛线第 肋间。肺下缘移动度： cm。
听诊：呼吸（规整、不规整），呼吸音（正常、增强、减弱、消失：左、右），干罗音（有、无：左、右）（鼾音、哨笛音），湿罗音（有、无：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、无：左、右），语音传导（正常、增强、减弱、消失）。
心脏：
视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散），（有、无）剑突下搏动，心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线（内、外）侧 cm处，搏动范围 cm。
病历书写的种类
1 病历书写的种类、格式和内容 第一节 住院期间病历 病人住院期间应书写住院病
历。住院病历包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记
录、死亡记录、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。 一 住 院 病 历 住院病历是最完整的病历模式因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握。要
求在病人入院后24小时完成。 一住院病历书写格式与内容 1、一般项目 包括姓名
性别年龄婚姻出生地写明省、市、县民族职业工作单位住址供史者注明与患者的关
系可靠程度。入院日期急危重症患者应注明时、分记录日期。需逐项填写不可空缺。 2、主诉 患者就诊最主要的原因包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼不超过1——2句20
字左右。在一些特殊情况下疾病已明确诊断住院目的是为进行某项特殊治疗手术、
化疗者可用病名如白血病入院定期化疗。 3、现病史 围绕主诉进行描写主要内容应
包括 1病起情况患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2主要症状
的特点应包括主要症状的部位、性质、持续时间 2 及程度。 3病情的发展与演变包括起病后病情是持续性还是间歇性发作是进行性加重还是逐渐好转缓解或加重的因
素等。 4伴随症状各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程各伴随症状之间特
别是与主要症状之间的相互关系、 5记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6诊疗经过
何时、何处就诊做过何种检查诊断何病经过何种治疗药物剂量及效果。 7一般情况
目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 8凡与现病直接有关的病史虽年代久远亦应包括在内。 9若患存在两个以上不相关的未愈疾病时现病史可分段叙述
或综合记录。 10凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故应详细客观记录不得主
观臆测。 4、既往史 主要内容应包括 1预防接种及传染病史 2药物及其他过敏史 3
手术外伤史及输血史 4过去健康状况及输血史 5、系统回顾 主要内容应包括 1 呼
住院病历书写格式及要求
住院病历书写格式及要求
第二节 入院记录书写规范及要求
入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。
一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情况）、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）和书写病历医师签字。
二、书写要求
1．一般项目：共14项，分6行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、可靠程度、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5．个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
6.月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。
7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
住院病历文档
住院病历
住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24h内完成；危急重症患者应及时完成。
1.完整住院病历的格式和内容
（1）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
（2）病史
1）主诉：指患者最主要、最明显的症状（或体征）及其性质和持续时间。要求能正确反映患者的主要病情，尽量避免使用诊断术语。
2）现病史：围绕主诉，详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。通常包括发病时间、起病时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、诊治经历等。可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。
3）既往史：记录患者一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。
4）个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。
5）婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
6）月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等。
7）家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。
（3）体格检查
体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状况：发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志意识、能否与医师合作等。
皮肤、黏膜：颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、毛发等，并明确记录其部位、大小及形态。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大及其部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性，有无瘘管和瘢痕等。
头部及其器官 头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（有无脱落），睫毛（是否倒睫），眼睑（有无水肿、下垂、运动状况），眼球（是否凸出、凹陷、运动状况，有无震颤、斜视），结膜（是否充血、水肿、苍白，有无出血、滤泡），巩膜（有无黄染），角膜（有无混浊、瘢痕），瞳孔（大小、形态、对称性、对光及调节反射）。
病历书写格式及规范范文
山东省护理文书书写基本要求和格式
（2010年修订版）
根据卫生部《关于印发的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：
一、体温单（格式见附件1）
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时- 2 - 间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
中医病历书写格式
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京 民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:2005年3月21日15时30分
病史采集时间：2005年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：2005年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红来我院急诊。急查T38℃，••WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
病历书写格式
病历书写格式
入院记录；姓名：岀生地：；性别：常住地址：；年龄：单位：；民族：入院时间：年月日时；婚况： 病史采集时间：年月日时；职业:病史陈述者：；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；
1. 起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急；2.主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时
间；3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状
入院记录
姓名：出生地：
性别：常住地址：
年龄：单位：
民族：入院时间：年 月曰时
婚况：病史采集时间：年 月曰时
职业：病史陈述者：
发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按岀现的先后列岀.现病史:根据主诉分 析,疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病岀现第一个症状开始至就诊为止一段时间 ，按时间先后记
录.
1.起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述
患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素
2. 主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度 3. 病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或 缓解,以及加重的因素.
4. 伴随症状：包括伴随症状岀现的时间，特点及演变过程.
5. 诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查，检查结果，症状名称，手术方式；用药的 名称,剂量,用法,时间及药效反应：经治医疗机构，科室名称等.
6. 一般情况：发病后的精神与体力状态，体重,饮食,大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表 现也应列岀.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史 应详细询问，并按时间的先后顺序记录.
感染性疾病史：有无肝炎,结核，伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病 体重变化情况，有无营养障碍，多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范
1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 （导出疾病第一诊断）
3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成
4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项； d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、 使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求
（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.
（6）日期和时间写作举例：2002.1。26。4/20/am或5pm.
（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.
（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.
2、门诊病历书写要求
（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.
3、急诊病历书写要求
住院病历书写基本规范【范本模板】
住院病历书写基本规范
住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求
入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成.
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7
岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
（三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20
个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉.特殊情况下,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
(四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序
书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
大病历书写标准模板
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大病历书写标准模板
——医生必备大病历书写标准模板——医生必备
姓名：
___性别：
___年龄：
___住院号：
___
性别：
___工作单位：
________年龄：
___
住址：
__________民族：
___入院时间：
_____（精确到分，格式：2016-02-22 10:30）
婚姻：
___病历采写时间：
_____xx：
___病史xx：
_____可靠程度：
___联系电话：
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_____
主诉：20字左右，症状及持续时间。
现病史：
本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往xx：
平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：
无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：
无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：
无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。
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造血系统：
无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：