社区失独家庭基本情况调查表
失独家庭信息调查表
基本信息
家庭成员 姓名 民族 出生年月 政治面貌 户籍所在地 通信地址 电话 其他
父
母
祖父
祖母
其他
婚姻状况 结婚时间 家庭关系
男方户籍 女方户籍
通讯地址
男方工作单位 工作内容 职务
女方工作单位 工作内容 职务
失独信息
孩子生日 失独时间 失独原因
生前工作 是否结婚 □是 □否 是否生育 □是 □否
孩子兴趣爱好 备注
经济状况
收入来源 月收入 元 是否低保 □是 □否
经济支出项目（月）
男方健康状况
是否贫困 □是 □否
女方健康状况
目前已享受的帮扶政策
正在或想要办理的福利
家庭环境
人
际
关
系
情
况
姓名 年龄 关系 联系方式 其他
生活困境 □ 经济困难 □ 身体健康 □ 心理健康 □ 兴趣爱好 □ 家居环境 □ 精神慰藉
□ 生活帮扶 □ 家庭问题
□ 其他困难
社交活动评估
男方兴趣爱好
女方兴趣爱好
是否愿意参与社区活动
□是 □否
每周空闲时间（直接√选择）
时间 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日
上午
下午
是否与志愿者结对子 □是 □否 是否愿意接受志愿服务
□是 □否
志愿者 联系方式 结对时间 结对方式 其他
□电话 □上门
社工入户主观印象评分（正序评分：第一项计2分、第二项计1分、第三项计0分）
家居环境 □好 □中 □差 情绪状态 □稳定 □悲观 □强烈 经济状况 □优越 □一般 □恶劣 身体状况 □好 □中 □差 服务难度
□低 □中 □高
总分
农垦居孤寡老人排查表
农垦居孤寡老人排查表
农垦居孤寡老人排查表
为了关心和照顾农垦地区的孤寡老人，保障他们的生活和健康，我们决定进行一次排查。
以下是农垦居孤寡老人排查表，我们将通过此表格了解他们的基本情况，并为他们提供适当的帮助和支持。
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系方式：
5. 家庭成员情况：
a. 子女人数：
b. 是否与子女一起居住：
6. 居住环境：
a. 住房状况：
b. 居住面积：
c. 生活条件是否艰苦：
7. 健康状况：
a. 是否有慢性病：
b. 是否有身体行动不便：
c. 是否有精神疾病：
d. 是否需要特殊的医疗照顾：
8. 经济状况：
a. 是否有稳定的经济来源：
b. 是否享受退休金或其他福利：
c. 是否需要经济援助：
9. 社交活动：
a. 是否经常参加社区活动：
b. 是否有朋友或邻居常来往：
c. 是否感到孤独或被社会忽视：
以上是我们将要进行的一次农垦居孤寡老人排查表。
通过这份表格，我们将能更好地了解农垦地区的孤寡老人的情况，为他们提供精确的帮助和关怀。
我们希望通过这次排查，能够建立起一个对他们进行定期关爱的体系，以确保他们的幸福和健康。
同时，我们鼓励社区居民也参与其中，为农垦地区的孤寡老人提供更多的关怀和支持。
玄武区60岁以上独居和空巢老人基本情况调查表
孝陵卫街道农科院社区
街道社区
玄武区60岁以上独居和空巢老人
基本情况调查表填写说明
一、户籍：本区户籍请填写到街道，户籍在区外的请填写到区或县
二、家庭住址：填写实际居住地
三、其它：填写低保边缘、因病致穷
四、政府买单：指是否是政府资助家政服务对象
五、紧急呼叫：指是否安装了安康通等紧急呼叫系统
六、残疾类别、等级：请按残疾鉴定证书填写
七、其它来源：指本人低保收入、救助和其它补贴收入（不含高龄营养补贴）
八、月总收入：指退休工资加其它来源
九、子女单位性质：注明党政机关、事业、企业、部队、其它
十、社区调查：谁调查谁签字并加盖社区公章
十一、街道核实：谁审核谁签字并加盖街道公章
十二、备注：1、子女情况：请填写几儿几女
2、详细说明困难情况及其它需要说明的事项
另：1、请各单位书面汇报独居、空巢、困难老人服务管理具体措施和今后打算
2、独居老人调查一个半月完成（3月1日—4月15日）
3、空巢老人调查二个月完成（3月1日-4月30日）
4、独居、空巢老人调查表请分别按社区汇总，装订成册。
关于市失独家庭情况的社会调查报告_调查报告.doc
关于市失独家庭情况的社会调查报告_调查
报告
??力度和崛起的速度。
解放思想不能依赖于“改良式”的，而是需要“变革式”的。
必须冷静地思考、客观地查摆，切实解决思想解放与实际工作联系不够、与群众需要联系不够的问题。
创新体制机制的着眼点在于有效接轨。
一是要主动加强与发达地区的交流，勇于承认、敢于吸纳、善于借鉴，特别要借鉴长三角地区在长期发展的过程中积累的丰富经验和形成的有利于产业发展的体制机制，提升我们自身的发展理念、发展思路、发展方法，大胆探索，大胆创新，使我们的体制机制更加接近于长三角，努力营造“宾至如归”的产业发展氛围和条件；二是主动了解掌握产业发展动态和需求，剖析自身的差距和问题，找准方向和对策；三是建立多层面的协调对话机制，协调利益分配，解决制度性障碍，促进共赢。
创新体制机制的着力点在于转变政府职能。
政府在创造良好的投资环境、理顺产业发展思路、协调产业关系、吸引积蓄人才等方面能够发挥重要作用。
关键是要转变政府职能，变管理为服务，破除自身有碍于产业发展壮大的习惯性思维方式和机械式工作方式，摒弃顽固的官本位意识、等级意识、唯权意识等等，创造性、灵活性地运用政策，才能闯出一片新的天地。
家庭基本情况调查表模板
性别
夫妻 女
儿子 男
儿子 男
年龄
52 25 29
月收入 （元）
工作单位
无 无 无
身份证号
住房情况 住房坐落 小区名称 现居住地住房情况 房屋性质
产权人
外来务工人员 （外地户籍）填写
√□无房 □危房 □住房建筑面积不达标
区
街
路
号
座（栋）
□自有住房 √□租住
产权证号 在调查地已工作年限
（半年以上）
□借住 年
性别
年龄
身份证号
陕西 省 延安 市 志丹 区（县） 城北 街道办（乡、镇）
顺宁中学
工作 岗位
教师
职务
√□ 是 □否
与户主关系
□户主 □父母 □配偶
4000
家庭总资 产（元）
家庭人口 数
4 联系电话
□ 是 最低生活 √□ 否 保障证号
低保人数
低保起始 时间
□子女
□其他
□孤寡 □年老 √□大病 □残疾
与登记人 关系
附件2：陕西省城镇住房困难家庭（人员）基本情况调查表
调查地区：
市
区（县、市） 街道（乡镇） 社区
所属调查类型 被调查人 姓名
户籍所在地 在调查地工作单位
是否户主 家庭月总收入（元） 是否为最低生活保障家庭
是否孤老病残 姓名
在调查地共同生活 家庭成员情况
√□ 城镇低收入家庭 □ 中等偏下收入家庭 □ 中等收入家庭 □ 新就业职工 □ 外来务工人员
□公房
房屋建筑 面积 （㎡）
人均建筑 面积 （㎡）
缴纳社会保险年限
在调查地拥有住房套 数
在调查地拥有住房建 筑面积（㎡）
失独家庭情况调查报告-2019年范文
失独家庭情况调查报告失独家庭指独生子女死亡，其父母不再生育、不能再生育和不愿意收养子女的家庭。
失独者年龄大都在50开外，经历了老来丧子的人生大悲之后，已失去再生育能力。
如何破解失独家庭的养老困境?在多界别提案中，政协委员向政府提出多项建议，农工党中央建议政府统计失独家庭，并定期发布数据。
民进中央和农工党中央均建议成立失独家庭关怀基金。
针对失独群体问题的存在以及其严重性，建议在国家、政府层面本着对人民负责的态度正视失独问题的存在，全中国要有一个权威的统计数字，并定期发布，便于为解决这一问题提供科学依据。
更多关于失独家庭的调查报告内容，请看下文。
一、我市失独家庭的现状1、基本情况。
截至20**年3月，我市只有一个子女的育龄妇女数为628345人，其中小孩年龄在14周岁以下的育龄妇女数为437619人;现已确认计划生育家庭特别扶助对象2184人，其中独生子女死亡的扶助对象1436人(因为我市目前还没有做过失独家庭情况的统计工作，所以这个数字仅指女方年满49周岁领取独生子女死亡特殊补贴的家庭成员数)。
以走访调研的**县为例，49周岁以下的独生子女家庭达74286户，占家庭总户数的15.5%，其中独生子女意外死亡**1人(女方年满49周岁)，占独生子女家庭户数的1.76。
目前出现的这群失独者大多出生在上世纪50-60年代，恰逢我国80年代独生子女政策严格执行的年代。
随着独生子女家庭的增多，失独家庭的问题也越来越突出。
2、经济状况。
丧子之痛让他们生活无望，也失去了创造生活的积极性。
他们中大部分生活贫苦，有极个别甚至居无定所，借住在村里的公房(如仓库)或亲戚闲置的旧房。
农村失独家庭的生活来源主要依赖于117-**5元/月的农村低保、235元/月的生育特别扶助金和家庭普遍较为微薄的劳动所得。
城镇失独家庭的生活来源主要依赖于270-350元/月的城镇低保金、235元/月的生育特别扶助金和个人劳动所得。
相对而言，农村失独家庭的经济更拮据，面临的生存挑战更严峻，对经济帮扶的需求更大。
独生子女特殊家庭调查表
(6-12)周岁独生子女伤残家庭情况调查表
市县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会
项目
出生年月
公民身份证号码
户口
性质
婚姻状况
职业
母亲信息
父亲信息
是否领取《独生子女光荣证》
领证时间
是否享受低保
月领取金额(元)
伤残子女情况
姓名
性别
民族
出生年月
伤残时间
伤残等级
伤残原因
家庭地址
（门牌号）
联系
家庭现状及收入
住房情况：1.自有住房□2.租房□3.无房□
收入情况：1.稳定收入□2.低保边缘户□3.低保户□
原有帮扶形式：1.精神慰藉□2.资金救助□3.其他形式□
主要困难
1.夫妻双下岗□2.夫妻一方下岗□3.单亲家庭□
4.父母双方伤残□5.父母一方伤残□6.伤残子女康复治疗□7.其他困难（注明）
村（居）协会
初审意见
负责人（签字）：审核人（签字）：年月日（盖章）
乡（签字）：年月日（盖章）
县级协会
审核意见
负责人（签字）：审核人（签字）：年月日（盖章）
注：户口性质：1、农业2、非农
婚姻状况：1、初婚2、离婚3、再婚4、丧偶5、复婚
伤残原因：1、意外伤残2、因病伤残3、其他
职业：1、农民2、机关、企事业单位人员3、私企人员4、自由职业者
失独家庭的现状和帮扶调研报告
失独家庭的现状和帮扶调研报告篇调研报告：失独家庭的现状和帮扶摘要：失独家庭是指已经失去独生子女的家庭。
由于中国长期实行计划生育政策，导致了许多家庭面临失独的困境。
本调研报告旨在了解失独家庭的现状，并提出相应的帮扶措施，以减轻他们的心理和经济负担。
一、背景中国实行计划生育政策已有多年。
然而，许多家庭因此失去了独生子女，导致他们面临心理和经济的巨大压力。
失独家庭逐渐成为一个日益突出的社会问题。
二、现状调研结果1. 心理压力：失独家庭的父母普遍感到失落、无望和孤独。
他们失去了对未来的期望和支持，心理上承受着巨大的压力。
2. 经济困境：失独家庭的主要经济来源通常是夫妻双方的退休金或劳动收入。
然而，在面临老年疾病和家庭开支压力时，这些收入往往无法满足需求。
3. 社会关怀的不足：许多失独家庭在社会关怀方面存在欠缺。
他们感到被遗忘，缺乏支持和帮助。
三、帮扶措施建议1. 心理咨询和支持：失独家庭应提供专业的心理咨询服务，帮助他们减轻心理压力，重新找到生活的意义。
2. 职业培训和创业支持：为失独家庭提供职业培训机会和创业支持，帮助他们重新就业或开展自己的事业，提高经济能力。
3. 社会保障政策优化：制定相应的社会保障政策，确保失独家庭的基本生活需求得到满足。
4. 社区关怀网络建设：建立失独家庭关怀网络，包括社区志愿者、社工机构等，为他们提供定期的关爱和支持。
四、帮扶调研结论失独家庭是一个需要关注的群体，他们面临心理和经济的双重困境。
为了减轻他们的负担，需要采取多方面的帮扶措施，包括心理咨询支持、职业培训创业、社会保障政策优化和社区关怀网络建设等。
希望通过此项调研，能够引起社会各界对失独家庭问题的重视，并为他们提供更多的帮助和支持。
- 完 -。
家庭情况调查表模板
家庭情况调查表模板一、背景介绍家庭情况调查表是一种常用的调查工具，用于收集和整理家庭成员的相关信息。
通过调查表中的问题，可以了解到家庭成员的个人情况、生活习惯、家庭环境等信息，有助于深入了解家庭的状况和成员之间的关系。
二、家庭情况调查表模板调查表中通常包含以下部分：2.1 家庭基本信息家庭基本信息部分主要收集家庭的基本情况，包括家庭成员人数、家庭住址、家庭电话等信息。
家庭成员人数： - 成年人：____人 - 未成年人：____人 - 其他：____人家庭住址： - 省份：____ - 城市：____ - 区县：____ - 街道：____ - 社区/小区：____ - 详细地址：____家庭电话： - 固定电话：____ - 手机号码：____2.2 家庭成员情况家庭成员情况部分是调查表的重点内容，通过该部分的问题了解家庭成员的个人信息、婚姻状况、职业以及与其他家庭成员的关系等。
家庭成员信息：姓名年龄关系职业家庭成员婚姻状况： - 已婚：____ - 未婚：____ - 离异：____ - 丧偶：____家庭成员职业：姓名职业家庭成员关系：•在职：____人•退休：____人•孩子在读学校：____2.3 家庭生活情况家庭生活情况部分主要了解家庭的生活习惯、家庭环境以及经济状况等信息。
家庭生活习惯： - 饮食习惯：____ - 作息习惯：____ - 兴趣爱好：____家庭环境： - 住房类型：____ - 房屋面积：____平方米 - 住房装修情况：____家庭经济状况： - 家庭年收入：____万元 - 家庭负债情况：____万元三、总结家庭情况调查表是一种重要的调查工具，通过收集和整理家庭成员的信息，可以更全面地了解家庭的状况和成员之间的关系。
在使用调查表时，要注意问题设计的合理性和可行性，确保能够准确收集到所需信息。
同时，要保证对家庭成员的隐私和个人信息进行保护，确保信息的安全性。
通过家庭情况调查表的使用，可以为了解家庭状况、为家庭提供更好的服务提供参考依据。
北京失能老人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解北京市失能老人的生活状况、需求以及社会支持体系，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国失能老人福利政策的制定和实施提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、健康状况A. 高血压B. 糖尿病C. 脑血管疾病D. 心脏病E. 其他（请注明）：_____6. 您是否需要长期服用药物？A. 需要B. 不需要7. 您的失能程度：A. 轻度失能（基本生活能自理，但需他人辅助）B. 中度失能（生活部分自理，大部分需他人辅助）C. 重度失能（生活完全不能自理，需长期照护）三、生活状况8. 您的居住情况：A. 独自居住B. 与配偶/子女同住C. 与其他亲属同住D. 机构养老9. 您的日常生活自理能力：A. 完全自理B. 部分自理C. 完全不能自理A. 生活照料B. 医疗护理C. 心理咨询D. 社交活动E. 其他（请注明）：_____11. 您目前的主要经济来源：A. 子女赡养B. 社保养老金C. 其他（请注明）：_____四、社会支持体系12. 您是否接受过以下类型的照顾？A. 家庭成员照顾B. 社区服务C. 机构养老D. 其他（请注明）：_____13. 您对目前接受到的照顾满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意14. 您认为以下哪些方面需要改进？A. 家庭成员照顾B. 社区服务C. 机构养老D. 其他（请注明）：_____五、其他15. 您对北京市失能老人福利政策有哪些建议？A. 提高失能老人补贴标准B. 加强家庭、社区、机构之间的协作C. 提供更多康复、护理等专业服务D. 其他（请注明）：_____感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷填写说明]：1. 请在相应选项前打“√”。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷一、个人基本信息1. 姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 婚姻状况：____________二、家庭背景1. 是否有子女？有/无2. 子女现居住地：____________3. 子女是否与您共同居住？是/否三、居住情况1. 您当前的居住情况是：独居/与配偶居住/与其他亲属居住2. 如果独居，是否有居住社区的支持服务？是/否四、健康状况1. 是否有慢性疾病？是/否2. 如果有，请列举您的慢性疾病：____________3. 是否每年进行健康体检？是/否4. 是否经常服用药物？是/否五、日常生活1. 您每天的主要活动是什么？____________2. 您是否有参加社区活动的兴趣？是/否3. 如果有，您最常参加的社区活动是什么？____________六、日常饮食1. 您是否符合规律饮食？是/否2. 您是否有自己的饮食偏好？是/否3. 如果是，您最喜欢的食物是什么？____________七、心理状况1. 您是否有经常感到孤单或寂寞的情绪？是/否2. 如果是，您如何应对这种情绪？____________八、社会支持1. 您是否有经常与朋友或亲人保持联系的习惯？是/否2. 您是否有经常寻求社会支持的需求？是/否九、生活质量1. 您对自己的生活满意吗？满意/一般/不满意2. 如果不满意，您最希望改善的方面是什么？____________十、对政府和社会的期望1. 您对政府的关怀程度如何？满意/一般/不满意2. 您对社会的关怀程度如何？满意/一般/不满意3. 您期望政府和社会能为空巢老人提供哪些支持和服务？____________十一、其他意见和建议请您针对空巢老人的生活状况以及对支持和服务的需求，提出您宝贵的意见和建议：____________谢谢您的参与！您的意见对我们非常重要，将有助于改善空巢老人的生活质量和提供更好的支持和服务。