规范抗血小板治疗
新抗血小板指南
以下为《2014ESC心肌血运重建新指南》对介入后抗血栓治疗的推荐：
稳定性冠心病PCI
双联抗血小板治疗包括口服阿司匹林负荷剂量150-300mg/d（或静脉80-150mg），维持剂量为75-100mg/d，以及氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量为75mg/d。阿司匹林最佳风险获益比剂量为75-100mg/d。
对于解剖结构已知且决定进行PCI的稳定性冠心病患者，推荐在PCI前至少2小时给予氯吡格雷≥600 mg进行预处理。对于有高血栓风险的患者，可将氯吡格雷维持剂量上调至150mg/d，但目前的研究并没有给出明确的证据证明150mg/d维持剂量氯吡格雷能够带来短期或长期获益。
推荐终生抗血小板治疗，并应注重对患者进行教育。
普通肝素静脉团注70-100U/kg仍为PCI标准抗凝治疗方案。
稳定性冠心病患者PCI术后抗血栓治疗推荐
非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI
对于冠脉解剖结构已知且无禁忌症，接受PCI治疗的非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，推荐给予普拉格雷60 mg负荷剂量、10 mg每日剂量进行抗血小板治疗。
对于冠脉解剖结构未知的患者不推荐普拉格雷预处理，也不推荐给予GP
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂进行预处理。
氯吡格雷在非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型心肌梗死患者血运重建术前的应用只在普拉格雷或替格瑞洛无法获取或患者存在这两种药物使用禁忌证时使用。
非ST段抬高型急性冠脉综合征患者行PCI时的抗血栓推荐
ST段抬高型心肌梗死患者PCI
由于HORIZONS-AMI、EuroMAX及HEAT-PPCI试验结果显示，与肝素组相比，比伐卢定组的大出血发生率并无减少，因此新指南中比伐卢定在直接PCI的地位下调（IIa、A）。
新指南推荐对无禁忌证的所有患者给予阿司匹林(起始口服负荷剂量150～300 mg或静脉80～150 mg)，并以每日75～100 mg的维持剂量进行长期治疗;除阿司匹林外，推荐给予P2Y12抑制剂，并维持超过12个月(除非存在出血风险等禁忌证)。在PCI期间，除上述抗血小板治疗外，还推荐对所有患者进行抗凝治疗。
抗血小板药物介绍
抗血小板药物介绍
因血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成中具有重 要作用，故抗血小板是治疗冠心病关键。抗血小板药物分类介绍 如下：
一：血小板环氧化酶(CoX)-1抑制剂：
①阿司匹林：不可逆地抑制CoXT阻止血栓素A2合成及释放, 抑制血小板聚集；不同剂量阿司匹林可达到不同效应：小剂量阿 司匹林(75-300nιg/日)具有抗血小板作用；最佳剂量范围为75 ~150mg∕d
(常用剂量为IOOmg∕d),急性情况下需至少首剂1 5 0 mg负荷量。中等剂量阿司匹林(50(⅛g-3g∕d)有解热镇痛 效应；大剂量超过4g∕d具有消炎及抗风湿作用。改善阿司匹林耐 受性方法包括：服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃 黏膜保护药。
②呻喋布芬：可逆性地抑制COX-I,对前列腺素抑制率较低 ,胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风 险高等阿司匹林不耐受者的替代治疗。用药方法：每次100-20Omg ,每日两次，坂后口服。65岁以上老年患者及肾功能不全患者每 天 100-20OnIg为宜。
二:P2Y12受体抑制剂：
二磷酸腺昔(ADP)是血小板活化与聚集过程中重要激动剂。 P2Y12受体抑制剂能阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效减弱 ADP级联反应，降低血小板聚集。常用P2Y12受体抑制剂主要为氯 此格雷和替格瑞洛。
①氯咄格雷为前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化 后，与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚 集。负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果（60Omg负荷量2~6h起效）， 半衰期为6h。常用维持剂量为75mg,每日1次口服。氯口比格雷联 合阿司匹林较单独使阿司匹林显著减少急性心肌梗死者不良心 血管事件，且大出血事件发生率无明显增加。氯叱格雷抗血小板 疗效个体差异较大，部分表现低反应或无反应（即氯此格雷抵抗）, 该现象受细胞色素P450酶基因（如CYP2C19）多态性影响。氯此格 雷抵抗者用常规剂量氯叱格雷无法达到预期血小板抑制效果，与 缺血事件风险增高相关。
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三)
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）
一、前言
中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快．
2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化[3]。P2Y12受体拈抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。
抗血小板治疗中国专家共识
抗血小板治疗中国专家共识
1. 阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防：
合并下述3项及以上危险因素者，建议ASA 75-100mg/d：
1) 男性≥50岁或女性绝经后；
2) 高血压（BP控制到＜150/90mmHg，否则出血风险大）；
3) 糖尿病；
4) 高胆固醇血症；
5) 肥胖（BMI≥28）；
6) 早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；
7) 吸烟；
另外，合并CKD的高血压患者建议使用ASA。
不符合上述标准的低危人群或出血高风险人群，不建议使用ASA;30岁以下或80岁以上人群缺乏ASA一级预防获益的证据，须个体化评估。所有患者使用ASA前应权衡获益/出血风险比。不能耐受者，可用氯吡格雷75mg/d替代。
2. 胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，应联合PPI或H2拮抗剂，但氯吡格雷不建议与奥美拉唑、埃索美拉唑联用。
溃疡病活动前或幽门螺杆菌阳性者，应先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
3. 抗血小板药物引起的出血，输血对预后可能有害，应在个体化评估后实施。血液动力学稳定，红细胞压积＞25%或Hb＞70g/L不应输血。目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法，输注新鲜血小板是唯一可行的办法。
4. 缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，卒中或TIA后的第一个月内，ASA 75mg/d+氯吡格雷75mg/d优于单用ASA.
5. 口服抗血小板药物的患者，需行非心脏外科的手术，在评估出血—缺血、风险—获益时，仅限于冠心病的患者，不包括缺血性脑卒中。TIA的二级预防以及抗血小板药物的一级预防。
换句话说，除冠心病患者抗血小板治疗术前需评估出血—缺血的风险外，其他情况应用抗血小板药物的，术前可直接停用，不需评估。
6. 冠心病围手术期缺血、出血评估：
缺血：GRACE或TIMI风险评分系统
出血：CRUSADE风险评分
7. 心衰伴明确动脉粥样硬化疾病（如冠心病、糖尿病、缺血性卒中）的患者可用低剂量ASA或氯吡格雷。
规范服用双联抗血小板药物对经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者预后的影响
规范服用双联抗血小板药物对经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者预后的影响
摘要 目的 探究规范服用双联抗血小板药物对经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者预后的影响。方法 200例冠心病并行经皮冠状动脉介入治疗的患者进行1年随访， 根据术后随访患者是否规范服用双联抗血小板药物， 将患者分为对照组（92例）和观察组（108例）。对照组患者在经皮冠状动脉介入治疗后非规范服用双联抗血小板药物， 观察组患者在经皮冠状动脉介入治疗后规范服用双联抗血小板药物， 比较分析两组患者的术后预后情况。结果 观察组患者初级终点事件的发生率为7.41%， 显著少于对照组的17.39%， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者靶血管重建率为2.78%， 显著低于对照组的9.78%，
差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 冠心病患者在经皮冠状动脉介入治疗术后规范服用双联抗血小板药物， 与术后非规范服用双联抗血小板药物相比， 可以有效减少初级终点事件的发生， 降低靶血管重建率， 患者预后好， 临床上值得进一步推广应用。
关键词 双联抗血小板药物；经皮冠状动脉介入治疗；冠心病；预后
【Abstract】 Objective To investigate influence by normative administration of
dual anti-platelet drugs on prognosis in coronary heart disease patients after
percutaneous coronary intervention. Methods A total of 200 coronary heart disease
patients received 1-year follow-up after percutaneous coronary intervention. They
were divided by postoperative normative administration of dual anti-platelet drugs
Guideline 抗血小板药物治疗
抗血小板藥物治療
吳岱錚醫師
前言
缺血性腦中風(ischemic stroke) 約佔所有中風的四分之三，其成因為血管阻
塞，以致失去正常的血液供應，組織得不到足夠的血液供應即喪失功能。最嚴重
時，可以導致腦細胞壞死。缺血性腦中風又區分為數種亞型，其中以粥狀動脈硬
化血栓性(atherothrombosis)造成的腦血栓（cerebral thrombosis）較為常見。
發生粥狀動脈硬化的起因主要是血管內皮細胞因各種不同原因造成損傷和功能
失常，導致一些生長因子可以誘發血管中皮層的平滑肌細胞移居至內皮層並於內
皮層分裂繁殖，產生纖維化的反應。因此，粥狀動脈硬化斑塊為一富含平滑肌細
胞的細胞外膠原纖維性基質；除了外圍包含著膠原纖維，核心則是包含泡沫細胞
(foam cell)和細胞外脂肪粒。巨大細胞(mass cell)、巨噬細胞、T細胞等發炎細
胞也會滲入硬化斑塊；正常內膜的斑塊區周圍通常為發炎細胞的聚集區域、活性
最強、釋放的發炎物質最多。硬化斑塊的裂痕常見於此處，進一步吸引血小板等
的粘黏、聚集，而最終形成血栓、阻滯血流。
在過去幾年，使用抗血小板藥物療法預防腦中風已被發表過許多論文並逐漸在北
美洲、歐洲(包括英國)及日本形成的腦中風治療的指南和共識。晚近的相關文獻
報告包含：美國心臟協會之中風委員會及美國中風協會發表的多篇北美洲中風指南和治療建議、歐洲心臟協會抗血小板藥物療法專家共識文件、歐洲腦神經科聯
會的急性腦中風治療特別委員會等所提出的一些治療建議。
抗血小板藥物的種類有哪些
Aspirin（阿斯匹靈）：Aspirin的主要作用是抑制環氧合酶
cyclooxygenase(COX)，使血小板無法生成血栓素花生四烯酸(TXA2)。TXA2有
很強之血小板凝聚及血管收縮的作用，若其生成機制被抑制時，血小板的凝聚機
制也會被抑制。阿斯匹靈的副作用，包括會延長出血時間，包含本身已有出血性
的問題，如消化道出血、消化道潰瘍等。除此之外，儘管臨床上很少發生，但阿
2020年脑卒中规范化诊治简明手册3.抗血小板篇
第三节 脑卒中的抗血小板
一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?
1）急性期：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I，B），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III，C）。
不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III，C）。
临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III，B）
2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50-300mg/d，最佳剂量75-150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B) 。
说明：
①对于高危患者（ESSEN评分〉3分、既往脑卒中史、症状性冠心病、外周血管疾病或糖尿病），氯吡格雷优于阿司匹林。
②氯吡格雷，需首剂负荷剂量300mg，可在3小时内起效，75mg需要3-5天起效；阿司匹林首剂负荷剂量300mg。
③氯吡格雷75mg和50mg比较，出血风险相似，效果前者优于后者。氯吡格雷胃肠道刺激轻于阿司匹林。
ESC专家共识：抗血小板药物的规范化应用(全文)
ESC专家共识：抗血小板药物的规范化应用（全文）
《ESC抗血小板药物应用的专家共识》（以下简称“共识”）系由欧洲心脏协会（ESC）关于动脉粥样硬化性心血管疾病患者应用抗血小板制剂专题工作组制定，发表于ACCP-7之前，其目的有三：①探讨抗血小板药物的作用机制以了解为何有的抗血小板药有效而有的无效；②依据临床证据界定抗血小板治疗获益大于出血合并症的患者群；③提出各种抗血小板药物的应用建议及争议点。“共识” 因此包括相应的三部分：抗血小板药物的作用机制与临床疗效；能从抗血小板治疗中获益的患者；各种抗血小板药物应用建议。以下将各部分作详细阐述。
一、抗血小板药物的作用机制与临床疗效
此部分内容包括：血小板病理生理，持续性血小板抑制剂（阿司匹林，噻氯吡啶与氯比格雷），可逆性血小板抑制剂（可逆性环氧化酶-1抑制剂，口服GPⅡb／Ⅲ a阻滞剂，血栓素受体拮抗剂，其他P2Y12拮抗剂）。
“共识”提醒临床医生在论及抗血小板治疗时应了解血小板的病理生理特点：①血小板由骨髓巨核细胞产生，人类血小板寿命约10天，每天约1011个血小板产生进入血循环，需要时产量可增加10倍。②血小板是无核细胞，其本身不能合成蛋白质（包括酶和受体），其携带的各种因子（包括细胞因子和化学因子）在激活时可被释放入血。③血小板激活时，来自膜的花生四烯酸在磷酸酯酶、环氧化酶-1（COX-1）和血栓素A2（TXA2）合成酶的快速协同作用下生成前列腺素H2（PGH2），进而生成TXA2。COX-1是血小板花生四烯酸代谢的一个关键酶。新生的血小板也含有少量COX-2和PGE合成酶，当新生加速时其含量明显增加，COX-2亦可以使花生四烯酸生成PGH2，经前列环素Ⅰ（PGI）合成酶和前列腺素E（PGE）合成酶的作用进一步生成PGI2与PGE2。④人类的血小板和血管粘膜内皮细胞都能经PGH2途径进一步产生TXA2、PGI2和PGE2，前者引起血小板聚集和血管收缩，而PGI2抑制血小板聚集并引起血管扩张，PGE2在胃肠粘膜中有细胞保护作用。
抗血小板药的适应症及使用说明
抗血小板药的适应症及使用说明
抗血小板药物是一类常用于预防和治疗血管系统疾病的药物，其作用是抑制血小板聚集及凝血过程。正确地选择和使用抗血小板药物对于预防心血管事件的发生具有重要的意义。本文将介绍抗血小板药物的适应症以及使用说明，帮助读者合理使用这类药物。以下是具体内容：
一、抗血小板药物的适应症
1. 无症状的血小板聚集异常：某些人体内的血小板聚集异常，尽管没有任何临床症状，但可能增加心脑血管事件的风险。对于此类患者，抗血小板药物的使用可以降低血小板聚集，预防血栓形成。
2. 心肌梗死及脑卒中患者：抗血小板药物对于已经发生心肌梗死或脑卒中的患者具有重要的临床意义。通过抑制血小板聚集，这些药物可以预防或减轻再次心肌梗死或脑卒中的发生。
3. 控制冠心病、动脉粥样硬化和外周动脉疾病：抗血小板药物可以用于预防和治疗冠心病、动脉粥样硬化以及外周动脉疾病。这些药物可以保持血管的通畅，减少心脑血管事件的风险。
二、常见的抗血小板药物及使用说明
1. 阿司匹林：是最常用的抗血小板药物之一。适应症包括预防心肌梗死、脑卒中、冠心病以及外周动脉疾病。常见的剂量为75-100mg/天，需在医生的指导下使用。 2. 氯吡格雷：适应症包括急性冠脉综合征、心肌梗死、脑卒中以及外周动脉疾病。剂量为75mg/天，需在医生的指导下使用。
3. 替格瑞洛：适应症主要是急性冠脉综合征，常见的剂量为90mg/天，需在医生的指导下使用。
4. 布洛芬：适应症主要是用于短期治疗急性冠脉综合征，剂量为300-600mg/天，需在医生的指导下使用。
5. 依克格列酮：适应症为口腔抗血小板治疗方案的一部分，常见的剂量为75-150mg/天，需在医生的指导下使用。
三、使用抗血小板药物的注意事项
1. 服药时间和剂量：根据医生的指导，按照规定的时间和剂量服药，切勿擅自调整。
2. 注意副作用：某些抗血小板药物可能会引起胃溃疡、出血等副作用，特别是在使用其他药物时需特别注意。
常见的术前停用抗凝药和抗血小板药的标准
常见的术前停用抗凝药和抗血小板药的标准
在进行手术的时候，患者可能需要停用抗凝药和抗血小板药。这是因为这些药物可能会增加手术期间的出血风险，导致术后的并发症。因此，术前停用这些药物是必要的，并且需要根据患者的具体情况来确定停用的时间和方式。
抗凝药（抗凝血药）是一类用于阻断凝血过程的药物，常用的包括华法林、普通肝素和低分子肝素等。它们通过不同的机制延长凝血时间，从而预防和治疗血栓形成的风险。然而，这些药物也会增加手术中出血的风险，因此，在手术之前停用抗凝药是非常重要的。
首先，需要根据患者的具体情况来确定停用抗凝药的时间。一般来说，药物的长效效果会在停药后持续一段时间，所以在手术之前停用一定时间是必要的。具体的时间则需要根据药物的种类和患者的具体情况来决定。
对于口服的华法林，一般需要提前停用3-5天。这是因为华法林的作用持续时间较长，停药后凝血功能的恢复需要一定的时间。在停用华法林之后，还需要进行凝血功能的检测，以确保凝血功能已经恢复正常。
对于普通肝素和低分子肝素等静脉注射的抗凝药，一般只需要在手术前一天停用即可。这是因为这些药物的作用时间较短，停药后它们的抗凝作用也会很快消失。不过，在停用这些药物之后还需要进行血小板计数和凝血功能的检测，以确保凝血功能已经恢复正常。
另外，还需要根据手术的具体情况来确定停用抗凝药的时间。对于高出血风险的手术，如心脏手术和神经外科手术，可能需要停用更长时间的抗凝药。而对于低出血风险的手术，如皮肤手术和鼻窦手术，可能只需要停用相对较短的时间。
除了抗凝药，抗血小板药也需要在手术前停用。抗血小板药一般用于预防和治疗血栓性疾病，如阿司匹林和氯吡格雷等。这些药物可以阻断血小板的聚集和凝血过程，从而减少血栓的风险。然而，它们也会增加手术中出血的风险，所以在手术之前停用是必要的。
对于阿司匹林等抗血小板药，一般需要提前停用5-7天。这是因为阿司匹林的作用时间较长，停药后血小板聚集的功能恢复需要一定的时间。在停用阿司匹林之后，也需要进行血小板计数的检测，以确保血小板的功能已经恢复正常。