高血压病例范文高血压住院病历写

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高血压完整病历

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高血压病例范文高血压住院病历写

主诉：头晕、耳鸣、失眠多长时间，发现高血压多长时间。

现病史：患者于……之前无明显诱因（因什么病因）出现头晕，伴耳鸣，有无头痛、视力下降、眩晕、黑朦、意识障碍、胸痛、胸闷、呼吸急促……等鉴别诊断的体征，同时（或者什么时间出现）失眠，每晚睡？小时，容易醒或者不容易醒，于……情况可缓解，……情况时加重。遂至当地医院查血压，和别的什么……，开了啥药，吃了症状和血压好了没有，为求进一步诊治至我院就诊。起病来一般情况。

主诉：头晕、耳鸣、失眠多长时间，发现高血压多长时间。

和其他门诊病历的格式一样，主诉、现病史、既往史、简单查体情况、辅助检查、诊断（危险分层）、处置方案

医院名称

病案首页

超声号B910643 X线号910482 收费全费√部分

心电图号920450 CT号病案号204420

病理号 MRI号

姓名辛志强性别男出生 1931年4月4日年龄 60 婚否已籍贯山东平原职业商业干部

出生地山东省平原县民族汉国籍中国 ___号

工作单位及地址上海世界饭店，上海市南京西路170号电话 3279435 邮政编码 200003

户口地址上海市凤阳路716号电话 3275488 邮政编码200003

联系人姓名金凤英关系妻地址同上电话

第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急一般√

入院日期 1991 年 3 月 11日心内科二病区医师马英

转科年月日科病区

出院日期 1991年 4 月 15 日心内科二病区医师周光伟

共住院天其中术后天

门诊诊断风湿性心脏病尽力衰竭心源性肝硬化慢性支气管炎医师朱大成

入院诊断同上入院后确诊日期1991年3月11日

出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况 ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他

风湿性心脏病√ 398.9

二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0 心房纤颤 427.3

充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0

心源性肝硬化，失代偿期√ 571.5

慢性支气管炎，感染加重√ 491.9

并发症发现日期年月日

院内感染发现日期年月日

损伤中毒外因发现日期年月日

手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码

病理诊断报告日期尸检

抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字）

根本死因传染病报告肿瘤报告

诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研

入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期 6月

术前诊断与术后诊断符合不符未定

临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙

心内科主任陈时中主治医师朱大平住院医师周光伟实习、进修医师吴亚程复核员王超