苓桂剂类方鉴别

《伤寒论》苓桂剂类方包括：苓桂术甘汤，苓桂棗甘汤，茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），五苓散。苓桂剂的适应范围，基本是水液代谢障碍所导致的病变。苓桂剂的适应范围，基本是水液代谢障碍所导致的病变。

关于水液代谢：

《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：

1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。

2，脾阳（气）不足，土不制水，水邪上逆。

3，心阳不足，水邪上凌心胸。

（一）类方：

一、苓桂术甘汤（苓桂剂的代表方）：

药物组成：茯苓四两（12克）桂枝去皮三两（9克）白术二两（9克）甘草炙二两（6克）

“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”－－（67條）

伤寒误治，（正治---汗法）。误吐---伤胃、或者误下---伤脾。心脾阳气损伤，土不制水，下焦水邪因此上逆（不同于上冲之奔豚）。

心下逆满，气上冲胸，（心下胸部胀满，胸闷，心悸）---水邪阻遏胸中阳气。

头眩－水邪阻滞中焦而清阳失去上升的通路。

脉沉紧---病不属表寒，而是里有水饮。故脉不浮紧。

发汗（犯虚虚之戒）－伤经脉之气，经脉之气不利。

“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证，（病机同82条），同属阳虚水停，可用真武汤治疗。

《金匮》提出的痰饮治疗原则是“温药和之”，苓桂术甘汤是其代表方。

咳喘（痰饮）轻者---咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂术甘汤温运；

痰饮重者，病之重心在肾，用真武汤温化。

水寒射肺---外寒内饮（咳喘，吐大量泡沫清稀痰）。小青龙汤－散外寒，化内（肺）饮。小青龙汤－辛温燥烈药过多，不可久用。三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。

本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤。

临床用苓桂术甘汤：

1,心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；

2,老年性咳喘，小青龙汤的善后方。“小青龙汤治其急，苓桂术甘善其后”。

3,眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。

二、苓桂枣甘汤

茯苓20克，桂枝15克，炙甘草6克，大枣5枚，吴茱萸6克，法半夏12克，生姜9克“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”（65條）

成因：发汗后，心阳被伤。

病机：汗为心之液。发汗后，心阳被伤，不能下温脾肾，其人脐下悸，下焦水气有上冲的趋势。

发汗后根据人的体质不同，弱者先伤之：

平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…下焦水邪，乘虚上冲。

奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。

“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。

苓桂枣甘汤培土，泄水，安肾。心阳得复，肾水得平，脐下悸自止，奔豚自然就不会发作了。

苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于

①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。

②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚。

三、苓桂姜甘汤（即《伤寒论》之茯苓甘草汤）

茯苓2两，桂枝2两（去皮），甘草1两（炙），生姜3两（切

中焦蓄水症-----和五苓散证的下焦蓄水证有本质的区别。

苓桂术甘汤－－－去白术加生姜。

“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”（356条）

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73条）

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）

通過上面的條文分析，茯苓甘草汤之主症有：

１。胃脘胀满，心下悸动－－－胃阳和水邪相博。

２。厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末，阴阳之气不相顺接。

鉴别：

１、口渴----水蓄下焦，津不上承----（膀胱主司全身气化机能）故口渴－－－－五苓散。水停中焦胃脘，没有影响到气化机能，故口不渴－－－茯苓甘草汤。

２、小便-----膀胱气化不利，故可见小便不利－－－五苓散；

水停中焦胃脘，没有影响到气化机能，故小便利－－－－茯苓甘草汤。

治疗：

温化水饮相同，但：

茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮；

五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。

苓姜术甘汤（肾着汤）

出自《金匮要略》，由茯苓12克，干姜12克，白术6克，炙甘草6克组成，

苓桂术甘汤去桂枝加干姜，温阳利水经典方剂，此脾肾阳虚，不能温化寒水，所致肌肉四肢沉重不堪，腹部下垂甚则蓄水，小便频繁，大便溏稀等症，此脉沉紧。

1.肾著之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。

原文仅一条，主证：口不渴，腰中寒，小便自利，四肢逆冷，此四症状同时出现，若脉沉紧用之安可。与苓桂术甘汤相比，在于桂枝和干姜，从药性相比干姜比桂枝热，干姜温中下焦，桂枝温中上焦，若上有水饮则用桂枝，若下有水聚则用干姜。

五、五苓散：

组成：白术9g，泽泻15g，猪苓9g，茯苓9g，桂枝6g。（本方注意药量----泽泻用量最多，桂枝最少）。

原因：

１、太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。

２、太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。

膀胱气化不利见：

１、津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。

２、排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。

３、少腹苦里急。

４、心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）

５、渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。

水之气为寒，寒为阴邪，易伤阳气，苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚，阳不化阴，气机不能行水而发，因而治疗上常以温阳气、化水饮为主，组方多以茯苓、桂枝为主药。茯苓为利水渗湿之要药，书曰健脾，即水去而脾自健之谓也。桂枝，味辛，温，可温筋通脉，平冲降逆。二者配伍，相辅相成，能通心阳，补脾阳，化气行水而降冲逆，实为通阳降逆、化饮利水之主药。

苓桂术甘汤苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。用于心脾阳虚而水气上冲，为温阳化气利水之专方。其病机在于心脾阳虚，运用茯苓利水消阴、补脾运化。桂枝、甘草，辛甘化阳，通心阳而化水饮；茯苓、白术则健脾布津，主治心脾阳虚而水气上冲。

苓桂枣甘汤苓桂枣甘汤，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲。由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成，主治脐下悸，欲作奔豚。心阳虚弱会镇摄无权，于是肾水上泛，阴来搏阳，此方为欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚，肾水上泛，治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓，重用大枣健脾以防止水饮上冲，配伍茯苓，既能补益心阳、温化肾气、培土制水，又能平冲降逆，使心阳复，水气化，悸动止而奔豚愈。

苓桂姜甘汤苓桂姜甘汤治疗的是胃虚而水停中焦，此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成，又称茯苓甘草汤，常用于治疗胃虚水饮内停。临床表现多为心下悸,伴有振水音，或伴有水吐，口不渴，四肢厥冷。其病机在于胃阳不足、水邪停蓄，治疗当以温胃化饮,通阳行水。组方重用生姜以温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。

五苓散五苓散中有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子，原为太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能，使膀胱气化不利而形成的膀胱蓄水证。其病理关键在于邪与水结，停蓄膀胱，选五苓散，温阳化气，利湿行水，有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的治疗作用。“饮入于胃”，胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；“脾气散精”，脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；膀胱气化失司，水蓄于下，宜五苓散化气行水；心阳虚，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。

首先，苓桂术甘汤温阳利水作用最强，一般多用于上焦悸；中焦悸多为水饮停聚于胃，

治疗当通阳利水，健胃散饮，方选苓桂姜甘汤；下焦悸多为肾水上泛，当选苓桂枣甘汤以利水降冲。其次，苓桂枣甘汤药物剂量最大，治疗水蓄下焦欲发奔豚病，配大枣重在预防利水伤津之弊；苓桂术甘汤剂量居中，治疗水蓄中上焦，上逆冲胸引起的头眩病，配白术重在预防汗出“动经”之弊；苓桂姜甘汤剂量最小，治疗水蓄中焦引起的厥病和心下悸病，配生姜重在通阳利水以治厥病。因而，三方的剂量也是治病之关键，正所谓“中医不传之秘在于量”，因此合理化裁亦是治疗不同疾病所采取的必要措施之一。