精神科住院病历
精神科住院病历病史:参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:1.一般项目:应注意记录病史供给者姓名与患者的关系,对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等.2.主诉:可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状与表现及病期.3.现病史:要注意查明与发病有关因素,发病的具体日期,起病的急缓,临床症状表现及病情演变情况等.按照症状发生先后,依次描述.症状波动时,注意了解患者当时的处境,入院前接受过哪些治疗及疗效如何,与现病史密切相关的以往精神病病史,应在现病史中描述.患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明.4.过去史:注意既往史患过何种疾病,如各系统疾病,传染病及头部外伤史等.有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要病状表现及治疗经过.对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作,学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等.5.个人史:尽可能包括胎儿时期及围产期情况.自初生到当前患者的生活,学习及工作经历详细情况.了解病前性格特征及兴趣爱好等.6.家族史:注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者.了解家庭生活情况, 家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响程度等体格检查1.按一般病历书写要求进行.一般体检如无阳性体征.记录从简.2.神经系统检查:基本上按神经科病案记录要求进行.如无阳性体征,记录亦可从简.检查异性患者时,应有护士在旁协助进行.精神检查:1.一般表现:包括意识状态(清醒,朦胧,混浊,谵妄,昏睡,昏迷),服饰(平常,整洁,不洁,奇异),接触(合作,多礼,谦逊,倔强,粗暴,骄横,恐惧,退缩,孤僻,拘泥)注意力(集中,散漫,增强,随境转移,迟钝)2.情感:注意观察面部表情及其对外界事物的反应,如喜悦,欣快,迟钝,淡漠,忧郁,惊恐,焦虑,急躁,易怒,及病理性激情等,注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调.注意观察了解有无悲观,消极,沮丧,绝望情绪的流露.3.精神运动观察及检查有无下述异常表现.(1)运动抑制:卧床不起,孤僻退缩,动作迟钝,呆立不动,缄默不语,木僵等.(2)运动兴奋:独自徘徊,坐卧不宁,到处奔跑,兴奋激动,毁物伤人,自伤行为,戏谑动作,好管闲事等.(3)奇异动作和紧张综合征:蜡样屈曲,违拗,模仿动作,刻板动作,被动动作,乔装等4.知觉:检查有无错觉,幻觉及对时间,空间和形象方面的感知综合障碍等.可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉.注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及患者对症状的反应等.5.言语及思维内容(1)言语的表达:注意患者说话时音调高低,语流速度及言语内容等.检查有无言语增多,减少或中断:回答是否切题,前后连贯性如何,中心内容是否明确,有无病理性赘述,意念飘忽,音联意联,重复言语,模仿语言及创造新词等.应按患者原话如实记录.(2)思维内容:A妄想:通过接触交谈,了解有无被害,关系,夸大,罪恶,疑病,嫉妒,释义及被控制(影响)等.检查时要善于启发诱导,使其愿意尽情倾吐.对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免收起反感,更不能滥施同情,使患者对此更为坚信不移.妄想的具体内容,要按患者叙述的原话记录下来.B强迫性症状群:注意有无强迫观念,强迫性情感及强迫性行为等表现.6.应根据患者的文化程度,生活经历,工作性质,当地风俗习惯等情况进行检查,争取患者患者合作,检查结果才比较真实可靠.(1)记忆力:分近记忆和远记忆两种.通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆,分别了解之.(2)计算力:可采用心算或笔算方式测验之.(3)分析及综合能力:包括判断事物的正确性,鉴别能力,成语解释及对一般事物的理解等.(4)一般常识:包括对时事,史地,自然科学,社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等.上述检查结果分良好,尚佳及不良三种.7.定向力及自知力(1)定向力:包括对时间,地点,人物及自身处境的辨认能力.(2)指患者对自身精神疾病的认识能力和态度,对治疗有无迫切要求,对今后的工作,学习和生活有何打算等.检查结果分为存在,部分存在及缺失.病情记录要求1.具体情况(尤其药物副反应)2.治疗合作情况3.精神状况:思维:言语是否切题,各种幻觉妄想是否存在情感:平淡或高涨意志活动:行为孤僻或兴奋自知力:认识疾病的能力4.一般情况:大小便,进食,睡眠5.治疗计划病例一江瑞华,男.54岁,小学,农民,已婚,入院05.6.4主诉(代):反复冲动打人,毁物,酗酒四十年.现病史:缘患者自幼受父母宠爱,性格暴躁,自私,心胸狭窄,报复心强.少年时(15,16岁)开始少量饮酒,酒后常惹事生非,青年时期开始,常因极细微的事或心情不好而突然暴怒,摔东西殴打妻子.对旁人的劝阻患者认为是干涉他的事,对劝说他的人施以报复,稍不遂意便拿刀吹人,其儿子曾因劝他对妻子好些而被其拿刀砍伤,患者伤人后无悔改之意,患者长期饮酒,饮酒量渐增, 不定时不定量饮酒,饮酒量1-4斤/日,白酒,饮酒后行为失控,跑到大街唱歌,满地打滚,报复平时发生口角的人,间中自行停饮酒,停饮后未见异常言行及身体不适.约3-4年前曾出现无故大喊大叫,诉看见鬼,要捉他去峨嵋山,表现恐惧全身发抖,缩成一团.昨天饮白酒3-4斤后冲动殴打妻子,致其妻头部缝线十余针,今早起床后再次饮白酒3-4斤,及用凳子砸妻子,.家人无法管理,请求我院协助,接患者入院治疗.既往史:平素体健,曾患胆囊炎.目前民已愈,无头部外伤史,无昏迷抽搐史,手术史:胆囊切除术.无过敏史.个人史:供史人不了解人际关系:差. 嗜好:饮酒. 病前性格:心胸狭窄,易冲动经济情况:好家族史:否认近亲两系三代有类似病史体格检查:T36.9℃P100t/m R20t/m Bp120/80mmHg发育正常,营养中等,皮肤粘膜无黄染无皮疹.淋巴:浅表淋巴结未触及……………………..神经系统检查:神志清,双侧瞳孔调节反射,对光反射正常存在.生理反射存在,病理反射未引出.精神检查一般情况(意识,仪表,定向力,接触,合作,睡眠,饮食,)神清,仪表尚整,定向力完整,接触不良,易激惹,欠合作,睡眠差,进食不规律感知觉:未引出幻觉,无感知综合障碍,无错觉思维活动:思维连*意志行为:智力:自知力:三防史:自伤,伤人,逃跑,毁物,色情,病历小结治疗计划：1.按精神科护理2.以冬眠为主3.加以对症治疗：B1,B2,VitC,谷维入院诊断1.冲动型人格障碍2.慢性酒精中毒伴精神障碍入院首记05-6-4患者,江瑞华,男性,54岁,惠州小金九龙村人,因反复冲动打人,毁物,酗酒四十年,而于今天下午急诊入院.缘患者自幼受父母宠爱,性格暴躁,自私,心胸狭窄,报复心强,少年时开始少量饮酒,酒后常惹事生非,青年期开始常因细微的事感心情不好而突然暴怒,摔东西,殴打妻子,对旁人的劝解,患者认为是干涉他的事,对劝说他的人施以报复,稍有不不遂意便拿刀砍人,患者伤人后无悔意,患者长期饮酒,饮酒量渐增,1-4斤/日白酒,饮酒后,行为失控,跑到大街唱歌,满地打滚,报复平时与他发生口角的人,间中自行停止饮酒,停饮后未见身体不适,约3-4年前曾出现无故大喊大叫,诉看见屋里有鬼,要捉他去峨嵋山,表情恐惧,全身发抖,缩成一团,收藏烂铜烂铁,诉留来养女子.昨天饮白酒3-4斤后突然殴打妻子,致其妻头部缝线十余针,今早起床后再次饮白酒3-4斤,用凳子砸妻子,家人拦阻时也遭其棍打,家人无法管理,请求我院协助,接患者入院治疗.三史见病历.PE:T36.9℃R20t/m P100t/m Bp120/80mmHg.神清苦,步态平稳,吐词清晰,全身皮肤潮红,呼吸有酒味,心肺腹(-),生理神经反射存在,病理神经反射未引出.精神科检查:年貌吻合,仪表整,躁动不安,予保护性约束接触不良,易激惹,否认有病,扬言一定不放过送他来入院的人, “不是他死就是我死”.记忆力,定向力,智能无障碍,未引出幻觉,妄想.入院诊断:1.冲动型人格障碍2.慢性酒精中毒伴精神障碍入院处理:1.补液,补充能量合剂及维生素2.小剂量冬眠灵口服3.对症治疗4.注意三防病倒二林智广,男,45岁,初中,复员军人,未婚,入院05-6-5主诉(代):精神失常25年,失眠,耳听人语,加重近一月.现病史:患者于1979年10月应征入伍,次年不明诱因在部队起病,曾在部队某医院治疗一次,诊断不详.1982年病退,并安排在陆丰市化肥厂工作.1987年首次入我院治疗,先后约15次入我院治疗均诊断为SP,曾使用过多种抗精神病药物治疗,末次出院于2003年10月.出院后予奋乃静2mg*12#Bid口服,数月后自己予奋乃静2mg*12#HS口服至今,未出现药物反应,近日来常出现耳听人语,自称总感觉有人议论自己,自己感觉难受,故此自愿并自己乘车来医院要求住院治疗.既往史:………….无病前性格:暴躁家族史:否认近亲两系三代有同样病史体格检查:T36.4℃P78t/m R18t/m Bp118/80mmHg . 发育正常,营养中等,皮肤粘膜无黄染及出血点.淋巴无肿大.头颈部:心肺:腹部:脊柱四肢:外生殖器:神经系统检查:精神检查:一般情况:意识清仪表整洁,定向力好,注意力集中,接触及交谈好,更衣及检查主动合作,睡眠一般,饮食正常.感觉知觉:未见错觉及感知综合障碍,可引出评论性幻听.思维活动:思维活跃,言语多但不紊乱,未引出妄想.情感反应:情感反应基本适切,表情自然,对医务人员有礼貌.意志行为:意志减弱,对高级意向缺乏追求,行为孤僻离群.智能:一般生活常识简测无误.自知力:部分存在.三防史:自伤,伤人,逃跑,毁物,色情病历小结:患者林智广,男45岁,初中未婚,陆丰市车海镇复员军人.1979年入伍,次年起病.1982年复员安排在广州铁路局工作二年,1994年安排在陆丰市化肥厂工作,曾先后15次入院治疗,诊断SP,末次2003年月10月出院,予奋乃静2mg*12#Bid口服,数月后自己改奋乃静晚服1次12片至今,未见药物反应,近月来耳朵常听到有人评论自己,故此自愿并自己乘车入院要求治疗,入院后对环境适应,无冲动行为,主动协助管理病人.治疗计划:1.一级护理2.奋乃静治疗3.心理疏导辅助4.做必要的辅助检查入院诊断:SP出院诊断:SP入院首记2005-6-5患者林智广,男,45岁,初中,未婚,陆丰市东海镇桃园区复员军人.患者于1979年10月应征入伍,次年不明诱因在部队起病.1982年病退安排在广州市铁路局坪石工务段工作二年,1994年回陆丰县化肥厂工作,曾先后约15次入我院治疗,均诊断为SP,使用过多种抗精神病药治疗.末次予奋乃静治疗.2003年月10月出院.出院后后基本能自学服药,均予奋乃静2mg*12#HS,有时一天服二次,个人生活基本正常,能参加做家务业,近日来经常出现耳听人语,称有人议论自己,自己感觉很难受,知道病情波动,自愿并自己乘车入院,昨晚以前均予奋乃静2mg*12#口服,主诉睡眠一般.三史:既往史及家族史无法了解,个人史:出生当地,初中,学习成绩一般,1979年应征入伍,次年在部队患病,1982年复员,先安排在广州铁路局工作二年,后回陆丰化肥厂工作.体查:躯体及神经检查均未发现阳性体征.精神检查:仪表整洁,注意力尚集中,接触好,交谈良好,定向力好,情感基本适切,作答切题,主诉耳朵常听到别人议论自己,使自己感觉难受,自知力部分存在,知道病情波动,自觉自愿及自己乘车入院,言语稍增多,但不紊乱,无冲动作为,入院后主动协助管理病人.诊断:SP治疗:Perphenazine长嘱:1.一级护理2.普食3.perphenazine 2mg*12#HS 6/6stop4.phenergan 25mg*2#Bid5.oryzanol 10mg*2#Bid6/6 6.perphenazine 2mg*2Am/12Pm入院首记05-6-7患者周铭军,男性,43岁,教师,已婚,紫金县柏埔镇人.因反复精神失常20年,疑害,四处游走近1年,今天由其你护送第七次入住本院.缘患者20年疥不明原因出现精神失常,开始表现为胡言乱语,工作能力明显下降,生活懒散,不讲卫生,不懂礼貌,曾先后在市二院住院三次,广西梧州住院二次,本院住院二次,末次于1998年8月入住本院,诊断为SP,予氯氮平,冬眠灵等治疗,一个多月后疗效好转出院.出院后一直能坚持服药,能正常参加工作,生活能自理.近1年来因工作繁忙,休息不好,服药不规则,而出现四处游走,曾到过江西等地,能自行回家,疑其妻新做饭有毒而拒食,并说耳朵经常听到别人的议论声,今门诊拟“慢性SP(急性发作)”收住院.既往史:否认有高热及抽搐史,否认有颅脑外伤及药物过敏史.个人史:出生当地,中月顺产,自幼性格内向多疑,七岁入学,成绩优良,考取河源师范,无特殊专长及爱好,嗜烟.家族史:近亲两系本代否认有精神病史.体查:T36.4℃R18t/m P72t/m Bp120/60mmHg.神清,表情紧张,发育正常,皮肤及巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,五官端正,无异常发现,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓平对称,心肺腹(-),脊柱及四肢未发现异常,生理性神经反射存在,病理性神经反射未引出.精神科检查:意识清.无人格双重障碍,无人格解体,年貌吻合,仪表整,定向力好,注意力欠集中,接触一般,被动合作,思维贫乏,问之能答,部分切题,可引出幻听,妄想,入院后未见冲动行为,对环境尚适应,对家人离去无相应的情感反应.诊断:慢性SP治疗:1.按精神科一级护理2.药物治疗,clozapine3.心理疏导为辅助4.完成各项辅助检查长嘱:1.一级护理2.普食3.clozapine 25mg*2Am/4Pm4.phenergan 25mg*2Bid5.oryzanol 10ng*2Bid。
精神科住院病历质量评分标准
1
应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。
缺一项扣1分
病历分析
2
据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据（四条）
缺一项扣0.5分
诊断
2
1、主要诊断以及分型。（1分）
2、其他诊断。（包括并发症）（1分）
与病史，体征不相符不得分，主次不分扣2分，不确切扣1分。
诊疗计划
2
根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。（治疗原则、主要措施、主要药物等）
2、上级医生签名、修改病历出首页外，其他必须用红笔书写，否则每处扣一分。
3、整理出院病历页码排列顺序不规范或者空白纸未抽出，每页扣0.5分。
4、整理出院病历时，门诊病历上无住院治疗经过或有住院治疗经过耽误出院带药的具体名称和用法的，均扣2分。
缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。
家族史
2
1、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭气氛；4、家庭主要成员健康状况；5、与本病有关的家庭遗传史及传染病史；6、阳性家族史要画家谱图
缺一项扣0.5分
体检表
5
*体格检查（3分）
*神经系统检查（2分）
缺一项扣0.5分，记录不确切扣1.0分，描述错误扣1.0分
*病人当时的主要症状，病情变化，体检，化验及特检的重要发现（包括阴性所见）和判断分析，处理情况。（3分）
*治疗效果的观察，疗程的进展，药物副作用及并发症等。（6分）
*上级医师查房的内容：病史特点，诊断（诊断依据），治疗指导意见，预后估计。（6分）
*各种诊疗操作的经过。（2分）
*重要记录如阶段小结、假出院记录、交接班记录、转科记录、接科记录、会诊记录、病历讨论记录、院行政领导查房记录、与家属或单位领导交谈记录。（4分）
精神科住院病历书写规范1
精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
2020版精神科住院病历书写
住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。
现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。
2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神科病历
一、精神科住院病历主要内容?包括：（1）一般资料；（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。
?二、精神科病历书写的注意事项?住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。
它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。
病历是医疗、教学、科研及预防等各项工作中不可缺少的重要资料。
?病历内容要求完整、实事求是，书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用不规范文字和任意涂改。
?一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24～48小时内完成。
在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。
为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。
?三、精神科病程记录?病程记录是医生对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。
如果使用表格式记录，一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单（PIO记录单）及出院小结和出院指导。
使用PIO格式时，应在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施，及执行措施后的反应（再评估）。
如相关问题没有解决，则必须分析导致该状况的可能原因并及时调整措施。
?病程记录的PIO格式：P（problem，问题），表示诊断编码和诊断名称；I （intervention，干预），表示治疗计划指导下的干预措施；O（outcome，结果），表示执行措施后的结果。
?新入院患者每天书写病程记录连续3天，以后根据病情每3～5天记录1次。
对存在“三防”内容的患者、危重患者、ICU的患者则必须每天随时评估和记录有关演变及诊治过程，恢复期或慢性患者或病情变化不明显者每7～10天记录1次。
精神病科住院记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期以下病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名： 时间：现病史:起病以来患者精神可、食欲可，大小便正常，体力正常。
既往史: 平素健康状况：1.良好 2.一般 3.较差 于 年 月患目前：1.以愈 2.好转 3.未愈 4.未治传染病史：1.无 2.有:1.伤寒 2.痢疾 3.病毒性肝炎 4.疟疾5.吸血虫病6.流行性出血热7.钩端螺旋体病8.其他昏迷抽搐史：1.无 2.有手术外伤史：手术：1.无 2.有头部外伤：1.无 2.有输血史：1.无 2.有： 1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊分血 5.血液制品ABO血型： Rh（D）： 输血时间： 输血反应：1.无 2.有临床表现：无药物过敏史：1.无 2.有 3.不祥个人史: 籍贯：母孕期：1.正常 2.不详 3.异常出生情况：1.顺产 2.难产幼年 ：1.体健 2.体弱言语与运动发育： 1.良好 2.一般 3.差( )入学 1.适龄 2.提前 3.延后 4.未( )成绩 1.良好 2.一般 3.差 受教育 年成长过程中重大精神创伤：1.无 2.有( )工作：1.无 2.有( )生活上无特殊嗜好：1.无 2.有吸烟史：1.无 2.有 平均 （ ） 支/日，时间 （ ） 年饮酒史：1.无 2.有 平均 （ ） ml/日，时间（ ） 年其他 ：( )平素爱好：1.无 2.有 （ ）结婚：1.经人介绍 2.自由恋爱 3.父母包办夫妻关系：1.良好 2.一般 3.差 （ ）配偶： 1.体健 2.体弱 3.残疾 4.性格不良 （ ）病前人际关系：1.良好 2.一般 3.差 （ ）病前性格： 1.内向 2.外向 ( )经济状况： 1.满意 2.一般 3.差婚姻状况： 1.未婚 2.有配偶 3.离异 4.丧偶 婚姻史： 次婚育史： 1.男 2.女月经史: 初潮年龄 岁 ，经期 天 ，末次月经： 年 月 日周期 天 ，绝经年龄： 年 月 日经量：1.少 2.正常 3.多 痛经：1.无 2.有 经期不规则：1.无 2.有 生育史：孕 ，产 ，人流 ，自然流产 ，死（产）胎 ，现存 个小孩家族史: （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故 死因 （ ）母： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故 死因 （ ）父系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )母系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )其他：（）一 般 检 查体温: ℃，脉搏: 次/分， 呼吸: 次/分，血压： / mmHg意识状态：（清楚 不清 ） 体位：（自动 强迫 ）检查：（合作 欠佳 不合作 ）发育：（正常 ） 营养：（良好 一般 差 过剩 ）表情：（自然 痛苦 默然 ） 步态：（正常 ）皮肤黏膜：（正常 黄染 苍白 ） 褥疮：（无 有 ）水肿：（无 有 ） 皮疹：（无 有 ）淋巴结：（无病理性肿大、未扪及 ）头颅：（大小正常 无畸形 ） 眼：（未见异常 ）耳：（未见异常 ） 鼻：（未见异常 ）口腔：（未见异常 ） 舌喉粘膜：（未见异常 ）颈：（软 ） 气管：（居中）甲状腺：（未触及 ） 胸廓外形：（正常）呼吸音：（清晰 粗糙 ） 啰音：（无 ）心率： 次/分 心律：（齐 ） 杂音:（无 ）腹部：肝脾肿大：（无 ）腹部包块：（未扪及 ）腹壁压痛：（无 ） 反跳痛（无 ）肠鸣音：（无异常）肛门生殖器（未查 异常 ）神 经 系 统 检 查颅神经（检查正常 ）肌荣积：（正常 增高 降低） 肌力：（正常 ）肌张力：（正常 增高 降低） 肌震颤：（未见 ）不随意运动：（未获得 ）深浅感觉：（对称存在且无明显增强与减退 ）共济失调：（未获得 ）生理反应：（对称存在切无明显亢进 ）病历反射：（未获得 ）脑膜刺激征：（阴性 ）精 神 检 查一般情况：认知活动：情感活动：意志与行为：门诊及住院外重要辅助检查（包括检查日期、医疗机构、项目、编码及结果）：病情小结：初步诊断：记录医师签名：年 月 日 时 分 审阅医师签字：。
精神科病历模板1
精神科病历模板1展开全文病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
2017湖北病历模板
精神科入院记录姓名：夏惠丽性别：女年龄：42岁科别：精神科住院病历号：20180235 姓名夏惠丽性别女年龄42 民族汉出生地湖北省黄冈市黄州区职业无婚姻状况已婚身份证号工作单位电话家庭（户口）住址电话联系人地址电话联系人与患者关系入院时间病史陈述者与患者关系主诉：现病史：既往史：平素健康状况 1.良好，2.一般，3.较差传染病史 1.无，2.有□：1.伤寒，2.痢疾，3.病毒性肝炎，4.疟疾，5.血吸虫病，6.流行性出血热，7.钩端螺旋体病，8.其他，昏迷抽搐史 1.无 2.有手术外伤史：手术 1.无，2.有头部外伤 1.无，2.有输血史□1：1.无2.有□：1.全血，2.血浆，3.成分血，4.特殊成分血，5.血液制品，血型（ABO），RH(D) ，输血时间，输血不良反应□：1.无，2.有，临床表现药物过敏史 1.无，2.有，3.不详。
过敏药品名称：过敏食物：个人史：籍贯：母孕期 1.正常，2.不详，3.异常精神科入院记录幼年 1.体健，2.体弱言语与运动发育 1.良好，2.一般，3.差入学 1.适龄，2.提前，3.延后，4.未成绩 1.良好，2.一般，3.差，受教育年成长过程中重大精神创伤 1.无2.有工作 1.无，2.有生活上特殊嗜好 1.无，2.有，吸烟史 1.无2.有平均支／日，时间年饮酒史 1.无2.有平均ml／日，时间年毒品接触史 1.无，2.有，毒品名称：其他：平素爱好 1.无，2.有婚姻状况□：1.未婚，2.有配偶，3.离异 4.丧偶婚姻史次病前人际关系 1.良好，2.一般，3.差病前性格 1.内向，2.外向经济状况 1.满意，2.一般，3.差婚育史□：1.男，2.女。
月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日，经量□：1.少，2.正常，3.多，痛经□：1.无，2.有，经期不规则□：1.无2.有，生育史：孕，产，人流，自然流产，死产（胎），现存个小孩，家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父 1.健在，2.患病 3.已故，死因母 1.健在，2.患病 3.已故，死因精神科入院记录母系三代精神病史 1.无，2.有其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。