(新)高血压脑梗病例模板
你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。 1 入院记录
姓名：田延良 出生地：汶上县
性别：男 职 业：务农
年龄：62岁 入院日期：2015-08-19 08:00
民族：汉 记录日期：2015-08-19 15:00
婚姻：未婚 病史陈述者：本人
主 诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。
现病史：患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。 今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10年，脑梗塞病史3年，无药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史。
个人史：出生于原籍，久居此地，吸烟10支/天×30年，喝酒200ml/天×30年，现已戒酒戒烟4年，无其他不良嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚，收养一女。
家族史：父母已故，家族中无肝炎、结核等传染病史，无遗传病病史。
体 格 检 查
T36.70C P102次/分 R 22次/分 BP 150/100mmHg
老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。 2 颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率102次/分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（-），肌力4级。
辅 助 检 查
时间 检查项目 结果
2015-08-19 心电图 窦性心动过速、T波异常
2015-08-19 尿常规 尿比重1.020
2015-08-19 血糖（餐后） 6.8mmol/l
2015-08-19 血常规 红细胞4.24×1012/L, 血
红蛋白143g/l，白细胞7.7
×109/L
初步诊断:
1. 脑梗塞
2. 高血压
3. 冠心病
患者或家属签字： 医师签字：
你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。 3 首次病程记录
2015-08-19 10:30
病例特点：
1.老年男性，62岁，头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。
2.患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、 “酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
3.体格检查：T 36.70C P 102次/分 R 22次/分 BP 150/100mmHg，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界无扩大，心音低顿，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
初步诊断：
1.脑梗塞
2.高血压
3.冠心病
诊断依据：：
1.头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。
2.高血压病史10年，脑梗塞病史3年。BP 150/100mmHg
鉴别诊断：
1.与高血压脑病相鉴别。表现为头痛头晕、呕吐、意识障碍，二者区别不明显，辅助检查相鉴别。
2.与脑出血相鉴别。表现为头晕头痛、呕吐、运动和语言障碍，二者区别不明显，脑CT和其他辅助检查可鉴别。
诊疗计划：
1.完善各项辅助检查。
2.内科常规护理，Ⅲ级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
3.低盐低脂饮食。
4.严密观察病情变化。
医师签字:
你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。 4 病程记录
2015-08-20 10:00
今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压140/90 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者给予静滴吡拉西坦以缓解，余医嘱未变，嘱患者继续治疗，观察病情变化，及时处理。
医师签字：
2015-08-23 10:00
今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌好转，无心前区疼痛，查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。一般情况可，睡眠可，血压130/75 mmHg，体温正常，鉴于此，患者病情稳定好转，余医嘱未变，继续治疗，观察病情变化，及时处理。
医师签字：
2015-08-25 10:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀症状偶有反复，因受凉出现流涕，心慌好转，无心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压100/60 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者口服感冒灵颗粒以缓解感冒，余治疗同前，嘱患者坚持治疗。
医师签字：
2015-08-28 10:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀症状明显好转，心慌缓解，一般情况可，饮食睡眠可，血压130/85 mmHg，体温正常，遵医嘱完善辅助检查，肝功：无异常。肾功：无异常。血脂：总胆固醇5.55mmol/l，甘油三酯2.75mmol/l。鉴于此，患者病情稳定好转，余治疗未作任何改变，嘱患者继续坚持治疗。
医师签字：
2015-08-31 10:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀基本消失且未见明显反复，心慌基本消失，饮食睡眠可，大小便无异常，血压及体温正常，患者要求今日出院，经过慎重考虑，医师同意其今日出院，并嘱患者在家坚持服药，不适随诊。
医师签字：
你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。 5 出 院 记 录
姓名：田延良 职业：务农
性别：男 入院时间：2015-08-19 08:00
年龄：62岁 出院时间：2015-08-31 10:00
入院情况：
患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。 今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
入院诊断：
1. 脑梗塞
2.高血压
3.冠心病
诊疗经过：
1.完善各项辅助检查。
2.内科常规护理，Ⅲ级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
3.低盐低脂饮食。
4.严密观察病情变化。
出院情况：
患者头晕、头胀症状减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，饮食睡眠尚可，大小便正常，血压120/75mmHg，体温正常。查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者病情稳定，于今日出院。
出院诊断：
同入院
出院医嘱：
1.坚持服用降压药
2.适度运动
3.保持平静的心态
4.低盐低脂饮食
(病历),(高血压)
1 北 京 协 和 医 院
住院病案首页
科别：内科 住院号:00092153
姓名：王海荣 籍贯：
性别：女 出生：1971年6月 年龄：43岁
民族：汉 现住址：
婚姻：已婚 工作单位：无
职业：无 入院日期：2014年11月5日上午9时0分
病史陈述者：本人 病历完成日期：2014年11月5日
可靠程度：可靠 过敏史：无
主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾
呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文
# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]
住址：[详细住址]
二、主诉。
脑梗塞发病后处于恢复期，左侧肢体仍感无力，活动不灵活，希望进一步康复治疗，改善肢体功能，提高生活自理能力。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不清等症状，紧急送至我院急诊科。当时头颅CT检查提示脑梗塞，遂收入神经内科住院治疗。经过急性期的溶栓、改善脑循环、营养神经等一系列治疗（具体治疗药物和方案可详细列举，如阿替普酶溶栓、银杏叶提取物改善脑循环、甲钴胺营养神经等），患者病情稳定，右侧肢体无力及言语不清症状较发病时有所改善。目前已进入恢复期，右侧肢体肌力恢复至[具体肌力等级]，但左侧肢体仍存在较明显的无力感，上肢不能自如抬起、抓握东西费劲，下肢行走时拖沓，步态不稳，且自觉左侧肢体感觉有些麻木，像“小蚂蚁在爬”。患者为进一步康复，再次入院。
自发病以来，患者精神状态尚可，但因肢体活动不便有些焦虑，食欲较发病前略有下降，睡眠质量一般，夜间容易醒来，大小便基本正常。 四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用降压药（如硝苯地平缓释片），血压控制在[控制后的血压范围]。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无重大外伤、手术史，无药物过敏史，预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，发病后已戒烟。偶尔饮酒，每周饮用白酒约[X]两。生活规律，退休前工作以[简单描述工作性质，如办公室文职工作，活动量较少]为主，退休后日常活动量也不大，喜欢看看电视、打打麻将。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲健在，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
脑梗塞-病历模板_完整
可编辑word,供参考版！ 姓 名：党凤贤 职 业：农民
年 龄：64岁 住 址：龙阳乡小寨村2组
性 别：女 入院日期：2016年3月23日
民 族：汉族 记录日期：2016年3月23日
籍 贯：龙阳乡小寨村2组 病史叙述者：患者本人
婚 姻：已婚 可靠程度：可靠
主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.5℃ 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：140/90mmHg
一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：
温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。
头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 可编辑word,供参考版！ 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
脑梗死病历书写范本
脑梗死病历书写范本
主诉:右侧肢体无力10天
现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。今为求进一步诊疗，来我院， 以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因 ”收住我科。发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”史。否认“心脏病”病史。否认输血史。无手术、外伤史。“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，10天前水肿加重。有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
个人经历:在自己的家乡长大。小学文化。否认长期在外地居住史。否认疫区和疫水的接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认牧区、矿区、高氟区、低碘区的生活史。日常生活规律，否认吸毒史。否认吸烟习惯。否认饮酒习惯。否定冶游的历史。
婚育月经史：未婚。月经来潮，，月经量正常，无痛经。孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。母亲已故,具体死因不详。3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。家族中无遗传病病史。 体 格 检 查
T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。无皮疹，未见皮下出血。毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，颜面部无浮肿。眼睑正常，结膜正常，双侧眼球活动自如，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，口唇红润，伸舌不能合作，双侧腮腺无肿大，腮腺导管开口无溢脓。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝—颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓双侧对称，乳房正常对称，胸壁未见静脉曲张。双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，胸骨无叩击痛，双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，双侧可闻及干、湿型啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动点不能明视。无心包摩擦感，未触及心脏震颤。叩诊心浊音界正常。心率92次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无瘢痕，未见胃、肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未见腹壁静脉曲张，未见肿块，未见疝。腹软，未触及腹部肿块，腹部无压痛。右肋下及剑突下均未触及肝脏。未触及胆囊。Murphy征(-)。脾脏肋下未触及。肝浊音界正常。肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。腹部未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，关节无异常。双下肢轻度指凹性水肿。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）
备注：（如需补充其他信息）
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历
病历编号：*****
病例基本信息：
姓名：***
性别：***
年龄：***
就诊日期：****年**月**日
初诊医生：***
主诉：
患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：
1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：
一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：
1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：
- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能： - 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：
- 无明显异常。
辅助检查：
1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：
- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：
1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：
1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：
1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。 2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：
脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗死病历模板优秀病历
脑梗死病历模板优秀病历
病历模板：
基本信息：
姓名：______ 年龄：______ 性别：______
民族：______ 职业：______ 住址：_________
入院日期：______ 出院日期：______
主诉：
______(患者简要描述主诉)
现病史：
______(患者病情的详细描述，包括发病时间、症状、病程等)
既往史：
1. 高血压：_______(病程、治疗药物)
2. 糖尿病：_______(病程、治疗药物)
3. 心脏病：_______(病程、治疗情况)
4. 脑血管疾病：_______(是否有脑梗死、脑出血等病史)
5. 其他：_______(如肾病、肝病、恶性肿瘤等)
家族史：
______(家族中是否有类似疾病的病史)
体格检查：
一般情况：______(患者的一般表现，如意识、精神状态等)
神经系统检查：______(患者神经系统的相关检查结果，如定向力、肌力、感觉障碍等)
心血管系统检查：______(检查心脏、血压、脉搏等情况)
其他系统检查：______(检查其他系统的病理表现，如呼吸系统、消化系统等)
实验室检查结果：
1. 血常规：______(相关指标数值)
2. 生化检查：______(相关指标数值)
3. 心电图：______(心电图表现)
4. 脑部CT/MRI：______(脑部影像学表现)
诊断：
______(医生的诊断结果，可能包括脑梗死的类型、病情评估等)
治疗方案：
1. 药物治疗：______(使用的药物以及剂量、用法等)
2. 介入治疗：______(如溶栓、手术等)
3. 康复治疗：______(如物理治疗、语言康复等)
预后及随访：
______(对患者预后的评估、建议以及随访计划)
备注：
______(医生对病情的其他补充说明)
请注意，这只是一个通用的脑梗死病历模板，具体情况需要根据患者的病史、症状和检查结果进行调整和修改。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]
5. 住址：[详细居住地址]
6. 联系方式：[电话号码]
二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。 四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗塞病历
脑梗塞病历
1 杨xx
住 院 病 历
姓 名：杨xx 职 业： 农民
年 龄：69岁 住 址: xxxxx
性 别：女性 入院日期： 2015—03—14—9.00
民 族：汉族 记录日期： 2015-03—14—11。00
婚 姻:已婚 病史陈述者：患者本人
主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、"等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变"收住我院侧血压160/100mmhg.患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史.否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。高血压11年、脑梗塞3年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文
患者基本信息：
姓名：李某 性别：男 年龄：60岁 职业：退休干部
主诉：
患者自述，近期出现头晕、头痛、言语不清、右侧肢体无力、步态不稳等症状，伴有恶心、呕吐。
现病史：
患者于3天前突发头晕、头痛，当时未予重视。次日晨起时，突感右侧肢体无力，言语不清，家属发现后立即送至我院急诊科就诊。查体：生命体征平稳，神志清楚，语言不清，右侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，右侧病理征阳性。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。
既往史：
患者有高血压、高血脂病史10年，未规律服药，否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、药物过敏史。
家族史：
父母无高血压、冠心病、脑血管病史，否认家族遗传性疾病。
个人史：
戒烟史20年，戒酒史10年，否认药物成瘾史，否认有射频消融治疗史、介入治疗史。
体格检查：
T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，言语不清，右侧面部表情淡漠，右侧上肢屈曲位，右侧下肢外展略受限，右侧肢体肌力减弱，右侧病理征阳性，生理反射存在，病理反射亢进。心、肺、腹部未见异常。
辅助检查：
头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死。脑CTA示：左侧大脑中动脉闭塞。心电图示：窦性心律，T波改变。血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、血气分析等检查未见明显异常。血清生化检查示：血脂略高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L。颈动脉超声未见明显异常。
诊断：
1.左侧基底节区脑梗死；
2.高血压病；
3.高血脂症。
处理措施：
1.对症支持治疗，维持呼吸道通畅，保持水电解质平衡，改善脑代谢；
2.降颅压治疗，保持脑灌注；
3.抗血小板聚集治疗，防止再次脑梗塞；
4.改善脑血流，促进神经再生；
5.药物治疗，降压、降脂、抗凝治疗；
6.康复训练，促进患者康复。
预后：
病情危重，预后不良。