心电图判断急性心肌梗死病情和预后价值
不典型心肌梗死的心电图表现
与其他心脏疾病的鉴别诊断
鉴别诊断
不典型心肌梗死还需要与其他心脏疾 病进行鉴别，如心律失常、心肌肥厚、 心脏瓣膜病等。
诊断依据
心律失常的心电图表现可能为P波异 常、QRS波异常或T波异常；心肌肥 厚的心电图表现可能为ST段压低或T 波倒置；心脏瓣膜病的心电图表现可 能为P波异常或QRS波异常。
与电解质紊乱引起的心电图改变的鉴别诊断
诊断标准
心电图表现
不典型心肌梗死的心电图表现包括ST段弓背向上抬高或压 低，T波倒置或高耸等。
心肌酶学检查
心肌酶学检查显示心肌酶谱升高，如肌钙蛋白、肌酸激酶 同工酶等。
病史和临床表现
结合患者病史和临床表现，如既往有冠心病、高血压等病史， 以及出现胸闷、气短、乏力等症状，有助于诊断不典型心肌梗
死。
02 不典型心肌梗死的心电图表现
ST-T融合改变
非特异性ST-T改变还可能表现为ST段与T波的融合改变，即ST段和T波的形态和 方向较为相似，缺乏特异性。
右心室梗死的心电图表现
V₁导联呈rS型
当右心室梗死发生时，心电图的V₁导联可能呈现rS型，而不是 典型的qR型。这种变化表明右心室梗死或损伤。
V₅导联ST段压低
右心室梗死时，心电图的V₅导联可能出现ST段压低，而不是常 见的ST段抬高。这种变化与右心室缺血或损伤相关。
综合考虑这些指标以做出准确的诊断。
谢谢
THANKS
不典型心肌梗死的心电图表现
目录
CONTENTS
• 不典型心肌梗死的概述 • 不典型心肌梗死的心电图表现 • 不典型心肌梗死的心电图鉴别诊断 • 不典型心肌梗死的心电图评估与预后 • 不典型心肌梗死的心电图病例分析
01 不典型心肌梗死的概述
[医学]吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
![[医学]吴祥-急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断](https://img.taocdn.com/s3/m/9d3663d2ec3a87c24028c497.png)
（二）ARVI右胸导联心电图的诊 断价值
1、右胸导联ST段抬高的意义
• 早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导 联（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标 记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值 最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%， 特异性是100%
STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有 定位意义
• 右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率 显著高于回旋支闭塞
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同 时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全 闭
• STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞
• 85%的右心室供血是RCA优势型
– V3R~ V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV， 肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞
• 随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变 可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置
– RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T 波直立
– RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立 – LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置
2、右胸导联出现病理性Q波的意义
• 右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同时受累的特异性而敏感的指标
• 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型） • Z有h可an诊g等断认右为室正梗常死人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若 • 少考数虑正右常 室人 梗死V5，R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应 • 正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导
联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心 电图特征 • 1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过 0.05mV • V室3梗R和死V具4R有导高联度QR特S异波性呈和QS敏或感Q性r波、ST段抬高≥0.05mV对右
急性ST段抬高型心肌梗死患者的心电图诊断价值
痛发热、 胃肠 道症状 以及心 律失 常 等 ， 严 重 的甚至 会
出现 心力 衰 竭 ， 危 及 生命 ¨ 。本 研 究 收 集 急 性 ｓ Ｔ
段 抬 高型 心肌 梗死 患 者 的心 电 图检 查 资 料 ， 分 期 心 电图 改变 在 ｓ Ｔ段抬 高 型 急 性 心肌 梗 死 患 者 诊 断 和 预 后 中的价 值 。
１ 资 料 与 方 法
高大且 两 支 不 对 称 的 Ｔ波 。首 次 心 电 图不 能 明确
诊断时， 需在 １ ０ — ３ ０ ｍｉ ｎ后复查 。
２ 结 果
２ ． １ 心 电图诊 断情 况 １ ． １ 临床 资料 收集 我 院 ２ ０ １ ２年 ３月一 ２ ０ １ ５年 ９ 月进 行 治疗 的 ９ ７例急 性 Ｓ Ｔ段 抬 高 型心肌 梗死 患者 心 电 图检查 资料 ， 所有 患 者均 符合 急性 Ｓ Ｔ段抬 高 型
９ ７例 患者 中 ， 心 电 图检查判
断 正确 的为 ８ ２例 ， 判断 错误 的为 １ １ 例， 无 法判 断 的 为 ４例 ， 详见 表 １ 。罪 犯 血 管 为 下 壁 心 肌 梗 死 导 致 误判 及无 法判 断 的为 １ ０例 ， 罪犯 血管 为双 支病 变或 者三 支病 变导 致误 判 及 无 法 判 断 的为 ２例 ， 罪 犯 血
患 者 心肌 出现 急性 的缺 血 性 损 害 ， 临床 多 表 现 为 疼
电 图对于 患 者 的确 诊 情 况 。典 型 的 Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ 早 期 心 电 图表现 为 ｓ Ｔ段 弓背 向上抬 高 （ 呈单 向 曲线 ） 伴 或
不 伴病 理性 Ｑ波 、 Ｒ波减 低 （ 正后 壁 心 肌 梗死 时 ， ｓ Ｔ 段 变 化可 以不 明显 ） 。超 急期 心 电图 可表 现 为 异 常
心肌梗死的心电图表现
急性心肌梗死心电图变化原理
• 1.坏死型 表现为宽大而增宽的Q波或QS波，以 及对应导联的镜像改变。系心肌缺血极为严重 而产生坏死，不能除极。初始0.03~0.04S的Q 波。坏死型的心电图改变，一般不再恢复正常。 其形态表现为：QS波形、QR或Qr波形、正常 的q波消失、QRS波幅的正常顺序变为异常等
急性心肌梗死心电图演变
• 急性期充分发展相（相当于急性期） 梗死数小时至数周，反 映的是以梗死部位心肌早期损伤为主的病理改变，部分可发 展到以缺血和坏死为主的病理状态。 • 心电图特点 • 1.出现病理性Q波、QS波或QR波； • 2.ST段和逐渐倒置对称的T波呈现上凸形曲线； • 3.T波呈对称性倒置。
心肌梗死的心电图表现
概述
• 心肌梗死是因持久而严重的心肌缺血所致 的部分心肌坏死。在临床上表现为胸痛、 急性循环功能障碍，以及反映心肌急性损 伤.缺血和坏死的一系列具有特殊性的心 电图改变。心肌梗死发生后，先产生心肌 缺血，继而心肌损伤，最后发生心肌坏死。
心肌梗死的种类
• 心肌梗死按病变范围不同，分为透壁性.心内膜下和室壁内心肌梗死 三种。 • 其中绝大多数发生于左心室，发生于右室或心房者少见。 • 目前从临床治疗的角度将心肌梗死分为ST段抬高型急性心肌梗死 （STEMI）和非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）。 • 按病变发展过程，分为四期：即早期（超急性期）.急性期.、近期 （亚急性期）和陈旧期（慢性稳定期）； • 按病变发生部位分为左室前壁、.下壁.、后壁.、右室和.心房心肌梗 死。左室前壁心肌梗死又可分为广泛前壁、.前间壁.、高位间壁.、前 侧壁、心尖部.、高侧壁心肌梗死。通常将心肌梗死定性诊断分为急 性心肌梗死、.亚急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死。
前间壁心肌梗死
【价值管理】EKG在心肌梗死诊断中的价值
急性心肌梗死诊断模式
新模式的优势:心梗的临床诊断敏感 增高，微梗死的诊断成为现实
根据心肌梗死范围的大小分型： 显微镜下梗死心肌<1g（微梗，局灶性坏死）
梗死心肌<10%(小面积心梗) 梗死心肌<30%(中面积心梗) 梗死心肌>30%（大面积心梗）
急性心肌梗死诊断模式
• 心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的 地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应 当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性， 主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3小 时至7-14天）。但心电图与其相反
三条中两条符合急 性心梗诊断成立
1+1
1+1诊断模式 第一个1：
有典型的心肌坏死标记 物（TnI，TnT或CK-MB） 的升降回落 第二个1： 下述4条中1条存在时 ①心肌缺血的症状 ②冠脉介入治疗术后 ③ST段抬高或压低 ④出现病理性Q波
急性心肌梗死全球定义
1型 是经典的急性ST段抬高心梗 2型 是继发性心梗 3型 是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死， 或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发 LBBB致心源性死亡 4型
心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值
急性心肌梗死心电图再分期
心梗急性期的传统分期 急性期 缺血性T波 损伤性ST段 坏死性Q波） 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波
急性心肌梗死心电图再分期
续缺血和胸痛发作的同时， 或其后几分钟到几小时
急性心肌梗死心电图再分期
⑵心电图特征 • 典型者：
– T波增高变尖 – 呈帐顶状或尖峰状 – 电压振幅可达2mV • 不典型者： – T波仅有微细的外型变化 – 振幅相对增高而无高尖T波出现
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
心电图在急性ST段抬高心肌梗死相关血管定位中的价值
心电图在急性ST段抬高心肌梗死相关血管定位中的价值发表时间：2016-05-12T10:41:45.763Z 来源：《心理医生》2015年17期供稿作者：孙红霞胡智慧[导读] 韶关市第三人民医院心电图室中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。
孙红霞胡智慧（韶关市第三人民医院心电图室广东韶关 512122）【关键词】急性心肌梗死;心电图【中图分类号】R540 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）17-0113-03急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死[1]。
在发达国家最常见，美国每年约有150万人发生急性心肌梗死[2]。
中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万[3]。
急性心肌梗死是心血管病死亡的主要原因之一，严重威胁人类健康。
心电图是诊断急性心肌梗死的主要手段之一，尤其对心梗超急性期和急性早期的诊断价值其他方法不能替代，对判断梗死部位有一定参考价值。
随着冠状动脉造影技术的广泛开展，对于急性心肌梗死的心电图特点有了进一步的认识，并以此用来指导临床治疗，判断预后。
冠脉血管或分支的堵塞部位及程度决定着不同治疗方法的选择、疗效及预后的判断，因此急性心梗时判断梗死的相关冠脉有重要的临床意义。
冠脉的解剖及供血特点决定了心电图不同导联对梗死相关冠脉的定位。
随着冠心病介入技术的进展，对于梗死区对应导联与闭塞冠脉之间的对应关系有了更深刻的认识，使心电图对梗死相关血管的定位诊断价值得到大幅度的提高与进展。
1.近年来在急性冠脉综合征的新概念中，根据ST段有无抬高提出了ST段抬高型和非ST段抬高型的急性心梗的分型方法[4]。
ST段抬高型急性心梗患者的罪犯冠脉常发生完全性闭塞，血栓多为红色血栓(由红细胞和纤维蛋白构成)，此时采用溶栓治疗更为有益；非ST段抬高型急性心梗患者的罪犯冠脉常发生不完全性闭塞，血栓多为白色血栓(以血小板为主)，此时溶栓治疗常无益。
急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件
T波改变
Q波
R波
四、AMI的心电图预测因子
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50％或更高的J点； 在RS为主的导联S波消失。
波 终 末 变 形
QRS
墓碑形ST段抬高
急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其 后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒 置。 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬 高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰 竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心 梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。 可作为判断AMI预后的一个独立指标。
1.急性期心电图形态学
段 抬 高 的 形 态
ST
ST段抬高
水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹 面向上其次，但在非病理晴况下也是最常 见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很 可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水 平型或凹面向上型。 下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出 现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
R波丢失
R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振 幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我 们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。
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心电图判断急性心肌梗死病情和预后价值
【关键词】心电图急性心肌梗死预后价值
前壁心肌梗死的心电图改变与左前降支阻塞的相关性及预后
提示前壁梗死的心电图改变与左前降支阻塞相关的敏感性、特异性和预测价值百分比分别为90%、95%和96%［1］。
左前降支经灌注室间隔、左心室前壁2/3及整个心尖部，满足50%心肌供血，故左前降支是急性心肌梗死后影响存活率的主要动脉。
以第一对角支为标志将左前降支分为近端及远端，近端闭塞致心肌梗死面积大，预后差［2～3］。
左前降支近端闭塞的心电图定位［4］，前壁心肌梗死时，心电图具备下列改变之一：①Ⅰavl导联ST段抬高伴下壁导联ST段下移；②avl导联ST段抬高伴V2～V5导联ST段抬高预测第一对角支近端闭塞，阳性预测值89%，阴性预测值100%；③高侧壁心肌梗死，80%患者闭塞部位在近端；④V2导联ST段抬高伴V3～V5导联ST段下移支持闭塞在第一对角支。
左前降支远端闭塞的心电图定位［4］，前壁心肌梗死时，心电图具备下列改变之一：①伴下壁心肌梗死，②Ⅰavl导联ST段抬高，而下壁导联ST段呈等电线或抬高；③前间壁急性心肌梗死(V1～V3导联ST段抬高)时，92%患者为前心尖部梗死而室间隔正常，病变多位于左前降支中端和远端(约85%)。
急性前壁心肌梗死决定预后的两个重要因素：左室功能与梗死面积
左室功能是决定急性心肌梗死患者预后的重要因素之一，Meller指出，左前降支阻塞性病变引起前壁穿透性心肌梗死时，心肌坏死常较广泛，因而前壁心肌梗死较下壁心肌梗死更多发生心脏功能衰竭。
节段性矛盾运动对左室功能造成影响最大，前壁坏死发生矛盾运动较下壁多，这也是前壁心肌梗死左室功能衰竭发生率高的原因。
多部位急性心肌梗死范围大，特别在累及前壁时，尽管单支血管病变多见，但完全闭塞比例高，预后差。
目前，急性心肌梗死时溶栓疗法的选择最主要决定于心肌梗死大小。
前壁心肌梗死中死亡组心肌梗死面积较存活组显著增高，即心肌梗死面积越大，临床预后越差。
急性心肌梗死时ST段抬高估计濒死心肌的量有一定价值，前壁濒死心肌(%)=(4.5×ST抬高≥1mm的导联数-1.2)×100%［5］。
总之，前壁心梗的病情及预后与心梗造成心肌受损面积密切相关，合并症发生率和死亡率与受损心肌的范围成正比，同时合并其他部位梗死时并发症多，危险性大，预后差。
【参考文献】
1 Blanke H,Cohen M,Schlueter GV,et al.Electrocardiographic and coronary arteringraphic correlations during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1984,54:249.
2 Braunwald E.Heart Disease:A textbook of cardiovascular medicine.Philadephia:WB Saunders,1980:320-322.
3 Taglor GJ,Humphries JO,Mellits ED,et al.Predictors of clinical course,coronary anatomy and left ventricular function after recovery from acute myocardial infarction.Circulation,1980,62(5):960.
4 吕安康,沈迎,沈卫峰.心肌梗死的心电图定位与冠状动脉病变的关系.临床心电学杂志,1999,8(3):129-130.
5 Aldrich HR,Wagner NB,Boswick J,et e of initial ST segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1998,61:745.。