护理不良事件的分类分级管理及上报流程
护理不良事件报告与处理制度
护理不良事件报告与处理制度护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。
对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理不良事件报告单并汇报。
(一）、发生护理不良事件后，当事人要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免和减轻对病人健康的损害或将损害降低到最低限度。
（二）、不良事件分级:1、警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性丧失；2、不良事件:在疾病医疗过程中,因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；3、未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者造成机体与功能损害；4、隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实；（三）、上报时间、途径及处理1、发生三级（未造成后果）护理不良事件，当事人必须立即报告护士长，护士长了解情况后填写护理不良事件报告表；于一周内上报到护理部，并在一个月内召开病区护理不良事件讨论会，提出整改措施。
2、发生二级（不良后果事件）护理不良事件，当事人必须立即报告护士长，护士长了解情况后填写护理不良事件报告表，在24小时内口头及书面报告护理部，3天内召开科室护理不良事件分析会，提出整改措施。
3、发生一级（警告事件）护理事故，必须立即通过口头及书面报告护理部及医务科，并逐级上报至分管院长。
4、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报。
逾期未按上述程序处置，作隐匿不报处理，经查实，将追究护士长和当事人的责任。
（四）、各护理单元建立护理不良事件登记本，对护理工作中发生的护理不良事件作如实登记，护士长按规定时间进行分析、讨论和提出整改措施。
（五）、护理部建立全院护理不良事件登记本。
根据护理不良事件发生的情节、性质与后果的严重程度，进行成因分析，既要注意责任因素，又要考虑技术因素和难以预料的意外情况，实事求是，提出定性和处理意见。
对重大护理事件，根据情况酌情处理。
发生护理事故的按《医疗事故处理条例》处理。
医院护理安全(不良)事件报告制度
医院护理安全（不良）事件报告制度护理安全（不良）事件报告是发现护理过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高护理质量、保障患者安全、促进护理学科发展和保护患者利益的重要措施。
为规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。
一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何非疾病本身造成的损害而可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件的分级和分类1根据护理安全（不良）事件的严重程度分4级I级事件（警告事件）一一患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。
∏级事件（不良事件）一一因护理活动而非疾病本身造成的患者机体或功能损害事件。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了事件，但未给患者机体或功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
2.根据护理安全（不良）事件的具体内容分为20类（1）信息传递事件：正确信息传递与接收错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；其它传递方式错误等不良事件。
（2）治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件。
（3）护理处置事件：治疗护理时间错误；护理程序错误；遗忘，未治疗护理；延期或中止治疗护理；不必要的治疗或检查；药物用法、用量或用药速度、浓度、途径错误；使用过期药物、液体或耗材；药物不良反应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。
（4）药品、耗材管理事件：①出现变质的药物、液体和耗材，包括过期、破损、性状改变等。
护理不良事件的分类分级管理制度
护理不良事件的分类分级管理制度
护理不良事件的分类分级管理制度是指针对护理过程中可能发生的不良事件，将其进行分类和分级管理的一种制度。
该制度的目的是及时发现、评估和处理护理不良事件，以提高护理质量，保障患者安全。
1.分类：护理不良事件根据其性质和影响程度可以分为不同的类别。
常见的分类包括药物错误、手术失误、感染事件、跌倒和滑倒、误诊和延误诊断等。
通过分类，可以将护理不良事件进行有序管理，并针对不同类别采取相应的预防措施。
2.分级：护理不良事件的分级是根据其严重程度和可能的后果进行评估和划分。
一般来说，可以分为轻微、一般和重大三个级别。
轻微事件通常是指对患者造成轻微影响或无明显后果的事件，一般事件是指对患者造成一定程度的损害或需采取一定措施处理的事件，重大事件则是指对患者造成严重伤害、甚至死亡的事件。
通过分级，可以对不同级别的事件进行不同的处理和反馈。
3.管理制度：护理不良事件的管理制度包括事件的报告、评估、处理和反馈等环节。
当发生护理不良事件时，护士应立即向上级报告，并按照制度要求进行详细记录和描述。
随后，相关人员会对事件进行评估，包括对事件的原因、责任和后果进行分析。
根据评估结果，制定相应的处理措施，包括对患者的救治和对工作流程的改进。
最后，对事件的处理结果进行反馈，包括向相关人员进行培训和教育，以避免类似事件的再次发生。
通过护理不良事件的分类分级管理制度，可以有效地管理和预防不良事件的发生。
同时，这也是一种持续改进的过程，通过对事件的分析和反馈，不断改进护理质量，提高患者的安全和满意度。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类在医疗护理工作中，护理不良事件时有发生。
了解护理不良事件的分级与分类，对于提高护理质量、保障患者安全以及促进护理管理的持续改进具有重要意义。
一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的分级1、Ⅰ级事件（警告事件）指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
例如，手术患者错误的手术部位、错误的手术操作；患者因用错药导致严重的过敏性休克甚至死亡等。
这类事件后果极其严重，需要立即采取紧急措施进行处理和调查。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
比如，患者在住院期间发生了Ⅲ度压疮；因护理不当导致患者伤口感染，需要进行二次手术等。
虽然未造成患者死亡，但对患者的康复和生活质量产生了明显的负面影响。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
像护士给患者发错了口服药，但及时发现并追回，未对患者造成不良影响；输液时液体外渗，但经过及时处理未导致组织损伤等。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）指由于及时发现错误，未形成事实。
例如，护士在准备给患者注射药物时，发现药品即将过期，及时更换，避免了不良事件的发生；或者在操作前发现医嘱有误，及时与医生沟通纠正等。
三、护理不良事件的分类1、医疗处置相关事件包括用药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械等。
比如，护士在给患者输液时，未严格执行三查七对制度，导致输入了错误的药物；医生在手术过程中，将纱布遗留在患者体内等。
2、护理服务相关事件如护患沟通不良、护理投诉、护理人员态度不好等。
比如，护士在回答患者问题时语气生硬，引起患者不满；或者对患者的合理需求未及时响应和处理，导致患者投诉等。
护理不良事件的分级及上报制度
护理不良事件的分级及上报制度
◆0 级：事件在执行前被制止
◆Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
◆Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
◆Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
◆Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
◆Ⅴ级：永久性功能丧失。
◆Ⅵ级：死亡。
上报程序
1、一般不良事件(0~Ⅲ级）:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，
并及时采取措施，将伤害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报单》，签字后上报护理部。
2、严重不良事件（Ⅳ级~Ⅵ级）：当事人应立即报告护士长，科主任或总值
班人员，及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全员多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医务部、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报单》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类护理不良事件是指医疗服务过程中出现的损害患者健康的不良事件，包括医疗技术操作不当、药物使用错误、护理措施不当等。
为了更好地管理和预防护理不良事件，通常将其分级与分类进行统计和分析，以便制定相应的预防和改进措施。
1.无损害：指在医疗过程中出现问题，但未对患者造成任何损伤；2.轻度损害：指患者短暂的、暂时的损伤，对生活功能无持久性的影响；3.中度损害：指对患者的健康造成一定影响，需要一定时间的治疗和康复；4.重度损害：指对患者的健康和生活功能造成严重的、持久性的影响，甚至危及生命。
根据护理不良事件的性质和原因，可将其分类如下：1.技术操作类：-静脉插管操作不当；-无菌操作不规范；-心肺复苏操作不当等。
2.药物使用类：-药物剂量错误；-药物配伍不当；-药物给药途径错误等。
3.护理措施类：-患者体位不当；-对患者的护理观察不到位；-营养支持措施不当等。
4.意外事件类：-患者摔倒；-烫伤等。
5.管理问题类：-医护人员沟通不畅；-管理流程不完善；-护士缺乏培训等。
6.病情变化类：-患者病情急剧变化未及时发现和处理；-患者病情评估不全面等。
以上只是一些常见的分类，根据具体的护理工作，还可根据实际情况进行细分。
对于不同级别和分类的护理不良事件，还应该进行后续的分析和处理，包括：-及时报告和记录事件，及时通知相关人员；-将事件进行资料汇总、统计和分析；-总结事件的原因和影响，制定预防和改进措施；-培训和教育医护人员，强化安全意识和规范操作；-建立健全的护理质量管理体系，包括制定和执行标准、规程和工作流程。
最后，通过分级与分类的管理和分析，可以及时发现和解决护理不良事件，提高护理质量和患者安全水平。
同时也需要强调团队合作和责任意识，共同努力降低护理不良事件的发生率。
护理不良事件的分类分级管理及上报流程(参考模板)
护理不良事件的分类分级管理及上报流程护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
一、目的：明确护理不良事件分级管理范筹，界定不同类别的护理不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求，实施非惩罚与问责制相结合，更好地做好护理不良事件管理，保障护理安全，减少不必要的人力资源浪费。
二、护理不良事件的分类：护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。
不是以上所列内容则注明是其他情况。
三、护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不良事件的伤害分为：①无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害；②轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察；如擦伤、皮肤小撕裂伤；③中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗；④重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等到特别处理；⑤极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。
护理不良事件的分类分级管理及上报流程
护理不良事件的分类分级管理及上报流程护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
一、目的：明确护理不良事件分级管理范筹，界定不同类别的护理不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求，实施非惩罚与问责制相结合，更好地做好护理不良事件管理，保障护理安全，减少不必要的人力资源浪费。
二、护理不良事件的分类：护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。
不是以上所列内容则注明是其他情况。
三、护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不良事件的伤害分为：①无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害；②轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察；如擦伤、皮肤小撕裂伤；③中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗；④重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等到特别处理；⑤极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。
护理不良事件的分级管理制度
护理不良事件的分级管理制度简介：随着医疗服务质量和安全的重要性日益凸显，护理不良事件管理的有效性和高效性变得至关重要。
为了确保患者的安全和权益，建立一个科学有效的护理不良事件的分级管理制度势在必行。
一、背景护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者造成伤害或者潜在伤害的事件。
由于医疗过程的复杂性和多样性，护理不良事件的发生率始终存在一定的风险。
因此，建立一个分级管理制度可以帮助护士更好地识别、防范和处理此类事件。
二、目的分级管理制度的目的是为了准确评估护理不良事件的严重程度，并采取相应的管理措施，包括及时采取补救措施、追究责任以及预防类似事件再次发生。
通过分级分类，可以更好地调配资源，提高医疗质量和患者的安全感。
三、管理层级护理不良事件的分级管理制度一般分为以下几个层级：1. 一级管理：轻微事件轻微事件指的是对患者造成的伤害相对轻微、可快速处理且对患者健康影响较小的事件。
一级管理主要的目标是迅速处理事件、采取合适的补救措施，并在相应的记录系统中做好事件记录和分析。
2. 二级管理：中度事件中度事件指的是对患者造成的伤害较为严重，需要较长时间才能治愈或者对患者身体功能产生较明显影响的事件。
在二级管理中，需要对事件进行更加详细的调查和分析，并制定相应的改进措施，以减少类似事件的再次发生。
3. 三级管理：重大事件重大事件指的是对患者造成严重伤害甚至死亡的事件。
对于重大事件，需要成立专门的调查组进行全面的调查和分析，以确定事件的原因并追究相关责任。
在此基础上，制定有效的改进措施并进行全面的培训，以提高护士团队的整体素质和护理水平。
四、操作步骤在护理不良事件的分级管理制度中，需要确定以下操作步骤：1. 事件报告任何护士在发现或涉及护理不良事件时，应立即向上级报告，确保事件能够得到及时处理和跟踪，并避免类似事件的再次发生。
2. 事件调查针对不同级别的事件，需进行相应的调查和分析。
轻微事件可以由团队内部进行调查，中度和重大事件则需要成立专门的调查组进行全面调查，并记录相关的调查结果和结论。
不良事件的分级及上报制度
不良事件的分级及上报制度不良事件的发生在各行各业都是不可避免的，对于企业而言，建立健全的不良事件分级及上报制度可以帮助企业及时应对和处理不良事件，减少损失。
本文将就不良事件的分级和上报制度展开讨论。
一、分级不良事件可以按照影响程度和危害程度分为不同级别，通常可以划分为轻微、一般和重大三个级别。
1. 轻微不良事件：指影响较小，仅对个别员工或部门产生影响，不会对整体运营和形象造成重大损失的事件。
如员工个人原因引发的疏忽小错等。
2. 一般不良事件：指影响较为显著，可能会对公司的形象和声誉造成影响，需要及时处理和解决的事件。
例如，产品质量问题、服务投诉等。
3. 重大不良事件：指影响极其严重，可能会对企业的生存和发展产生重大危害的事件。
比如重大安全事故、严重违法行为等。
二、上报制度建立健全的不良事件上报制度是企业管理的重要环节，能够及时了解和掌握不良事件的真实情况，制定相应措施，防范风险。
1. 事件上报流程：企业应建立不良事件上报流程，规定谁来负责事件的上报、如何进行上报、上报的时间节点等具体细节。
确保上报流程简洁明了，方便员工操作。
2. 上报内容要求：不良事件上报应包括事件发生的时间、地点、相关人员、事件经过、可能影响等详细内容。
并在上报中标明事件的级别，方便管理层做出相应决策。
3. 紧急事件处理：对于重大不良事件或紧急事件，企业需要规定事件的紧急处理程序，明确责任人，确保及时、有效地处理事件，减少损失。
4. 事件跟踪和总结：企业应建立事件跟踪和总结机制，对已发生的不良事件进行深入总结和分析，找出问题根源，制定改进措施，避免类似事件再次发生。
总结：建立健全的不良事件分级及上报制度是企业管理中的重要环节，有助于企业及时应对不良事件，减少损失，提升风险管控能力。
企业应结合自身实际情况，设计适合公司的不良事件管理制度，将其贯彻落实到公司的日常管理中。
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护理不良事件的分类分级管理及上报流程
护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计
到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛
苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重
要环节。
一、 目的：明确护理不良事件分级管理范筹，界定不同类别的护理
不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求，
实施非惩罚与问责制相结合，更好地做好护理不良事件管理，
保障护理安全，减少不必要的人力资源浪费。
二、 护理不良事件的分类：护理不良事件是指与护理相关的损伤，
在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛
苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。为了便于不同事
件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手
术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、
自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行
为；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、
院内压疮、医源性皮肤损伤等；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢
失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意
破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械
不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验
阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏
消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。
不是以上所列内容则注明是其他情况。
三、 护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不
良事件的伤害分为：
① 无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害；
② 轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观
察；如擦伤、皮肤小撕裂伤；
③ 中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处
理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗；
④ 重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院
或延长住院时间或会诊等到特别处理；
⑤ 极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。
四、 护理不良事件的分级：
中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不
良事件分为四个级别：
Ⅰ级事件（严重伤害事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进
展过程中造成永久性功能丧失。指已发生，造成病人死亡、残疾、组
织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成
中度以上的伤害；或有以下情形之一者：
⑴ 护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；
⑵ 医院感染暴发；
⑶ 手术病人身份或部位识别错误；
⑷ 体内遗留手术器械或敷料等；
⑸ 病人因意外事件死亡；
⑹ 输错血；
⑺ 抽错备血及血型鉴定标本；
⑻ 不做皮试用药；
⑼ 重要管道意外滑脱；
⑽ 跌倒有严重后果；
⑾ 高危药物外渗有不良后果；
⑿ 院内压疮（难免压疮除外）。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而
非疾病本身造成的病人机体与功能损害。指已发生并增加了病人的痛
苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以上10类情况中除8
类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到
Ⅰ级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病
人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全
康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
秉着非惩罚与问责制相结合的原则，将护理不良事件分为非惩罚
性和惩罚性，非惩罚性是指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，
不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事
件如不可避免病人原因造成的跌倒，公共设施事件、医疗设备器械事
件等，惩罚性是指由于护士在工作中不遵守规章制度及操作规程、责
任心不强、粗心大意或技术水平低等主观因素导致的如抽错血、用错
药等。
惩罚性护理不良事件则根据不良事件发生后在病人或医务人员
身上所造成的伤害，以及是否病人、家属意见较大造成纠纷或影响程
度，分为3级。
1.A级：发生了Ⅰ级、Ⅱ级事件并且造成经济损失，被媒体或其他形
式曝光，影响恶劣，在社会上形成负面影响较大，或需要上级部
门花费大量时间精力去调解、协商等。
2.B级：发生Ⅱ级事件，未造成经济损失和未造成负面影响，纠纷在
科内即得到妥善解决者。
3.
C级:
发生Ⅲ级事件，未引起纠纷者。
五、 惩罚性护理不良事件管理
1.
发生当月按照医院有关规定上报质控科进行教育处罚，绩效考评
当月扣绩效分，A级护理不良事件个人及集体评先、评优一票否
决。
2.
发生惩罚性护理不良事件隐瞒不报扣30分，影响评先、评优。
六、 护理不良事件上报流程
1、 发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救
治病人，在规定时限内逐级上报。
2、 发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报
单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护
士长及护理部。
3、 各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上
报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。
4、 一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护
士上传。
5、 不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传
电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分
析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》
6、 带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。
7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，
组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士
长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者
科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。
附件1:
护士本人
其他医护人员
当事人/当班护士立即通报医生及时处理
采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生
对发生不良影响时，做好相关善后处理
当事人：立即报告病区护士长
病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及
护理部
科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部
责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件
认识，整改
措施）
病区护士长：组织病区护士进行讨论
1、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面
资料
2、 将不良事件所有相关资料交科护士长
科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实
资料后，提出意见，1周内交所有资料到护理部
护理部对不良事件发生原因进行调查
根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见
科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果
护理部：记录备案
病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档
科护士长： 科护士长：整理相关资料并备案存档
护理部：整理相关资料并备案存档
护理不良事件报告流程
不良事件
紧急处理
报 告
资料收集
讨论定性、处置
整改措施处置方法
资料备案
护理部
2018年2月修订
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分
来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
备 注
1、 在护理工作中发生跌倒，烫伤，坠床，自杀，走失，脱管（气管切开、
气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）应及时上报。
2、 病区安全管理小组进行调查讨论，该病区护士长参与。
3、 夜间发生严重事件时，向科室领导报告同时向行政总值班报告。
4、 发生不良事件的相关举证记录，标本，物品，药品应妥善保管，不得擅
自销毁。