核心制度检查表
1.急会诊未在10分钟内到场的，每人扣2分。 2. 常规会诊未在24小时内完成的，每人扣1分。
3.会诊医师为主治医师医师以下资质的，每人扣1分。
4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等），每人扣1分。
五、危重患者抢救制度
九、查对制度
（10分）
一）检查方法及内容
1.对象: 2份运行病历 2.内容:查对制度落实情况
（二）扣分标准
1.各种记录患者身份信息内容填写不完整，每人扣1分。 2.医师诊疗操作前未查对患者身份，每人扣3分。 3.医师诊疗操作前未使用两种以上方法查对患者身份，每人扣1分。
10、医师
交接班制度
（10分）
1.入院48小时内无主治医师查房记录，每份病历扣2分。
2.主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容过于简单，每份病历扣分。
3.主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次的，每份病历扣分。
3、疑难病例讨论制度
（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象:病区疑难病例讨论记录本 2.内容:疑难病例讨论制度执行情况
（二）扣分标准
1.病区无疑难病例讨论记录本，扣4分。2.应有三级医师参加讨论，缺某一级医师，扣3分。
3.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣3分。
四、会诊制度
（10分）
（一）检查方法与内容
1.对象：2名会诊医师、2份运行病历
2.内容：模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况。
三门峡市中心医院医疗核心制度检查表
科 总得分：检查日期:年月日 检查者：
检查项目
检查内容
扣分
扣分情况
1、首诊
医师负责制
（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象: 2位医师
2.内容:对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况
（二）扣分标准
1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分。
（二）扣分标准
1.三级以上手术无术前讨论的；每份病历扣分。 2.术者未参加讨论的，每份病历扣分。
3.术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，每份病历扣1分
4.无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每份扣1分。
八、死亡病例讨论制度
（10分）
（一）检查方法和内容
5. 医师对抢救设备操作பைடு நூலகம்熟练，扣2分。
6、手术分级管理制度
（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：二个三级医师组 2.内容：手术分级制度执行情况
（二）扣分标准
1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2.擅自越级手术，扣5分。
7、术前
讨论制度
（10分）
（一）检查方法和内容
1.对象：手术的运行病历各2份 2.内容：术前讨论制度执行情况
2.对昏迷病人的处理流程有缺陷的, 每人各扣1分。3.对转科、转院流程不掌握的, 每人各扣1分。4.在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人各扣1分。
二、三级医师查房制度
（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象:抽查运行病历2份 (住院1周左右病历) 2.内容:查看三级查房落实情况
（二）扣分标准
（10分）
（一）检查方法及内容
1.对象:设备、药品，一份运行病历（病重或病危）
2.内容:危重病人抢救设备、药品的齐备情况，危重病人抢救预案及流程
（二）扣分标准
1.无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，扣2分。2.无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分。
2.无抢救预案及流程，扣2分。 4. 抢救记录未及时完成，扣2分。
备注：1、总分为100分，≥80分为合格。 2、内科系检查内容除外七、八两个制度，满分80分，≥64分为合格；
3、对发现问题病历请在“扣分情况”一栏中注明患者姓名,病历号。对存在问题的医师在“扣分情况”一栏中注明医师姓名。
（一）检查方法和内容
1.对象：交接班记录本、运行病历等相关记录 2.内容：交接班制度执行情况
（二）扣分标准
1. 早交班无三级医师参加的，扣2分。 2、 早交接班内容简单、重点不突出的，扣2分。
3.夜班有处置，但交接班本中未记录的，扣2分。 4.无交接班记录本的，扣2分。
4.交接班记录项目填写不全的，扣2分。
1.对象：病区的死亡病例讨论记录本；住院一周以上的死亡病历2份 2.内容：死亡病例讨论制度执行情况
（二）扣分标准
1.病区无死亡病例讨论记录本的，每份病历扣分。2.未在患者死亡后一周内讨论的，扣分。
2.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣2分 。
三级医院评审医疗核心制度检查表
4-1危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救 和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。
8分
4-2在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规 8分 及抢救程序，切实做到急病人所急。 4、危重 病人抢救 制度（30 4-3保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检 分） 修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补 7分 充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证 急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
6-2一级护理：（1)病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要 严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部 12分 分自理，病情随时可能发生变化的患者。
6、分级 护理制度 （50分）
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作（抽考急救室、ICU内 技术操作有一 科、外科医、护理人员各1名），技术为徒手心肺复苏、除颤 人不合格，扣2 仪和呼吸机使用。 分 查急诊室，随 机查一个病区 （1）查各种抢救、治疗设备及医疗基本设施是否完好,（2) 抢救药品、设 实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，（3）查急 备、器材。不 救药品的有效期，（4）有无应急制度。 符合要求不得 分，缺1项扣2 分 抢救记录每超 过1小时扣2 随机查看内、外科各1个科，查2009年11月19日以后抢救记录 分；危重病人 和统计报表。 抢救成功率每 低于1%扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，查手术医师的医师执业证书。 分；有1项未做 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，手术患者是否配戴标示有患者身份识别 分；有1项未做 信息的标识。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，三方是否共同执行并逐项填写《手术安 分；有1项未做 全核查表》。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手 分；有1项未做 术室前是否按《手术安全核查表》依次核对。 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，术中用药、输血是否有手术室护士与麻 分；有1项未做 醉医师共同核查。 到扣2分 现场检查：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； 查综合ICU或专 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医 科ICU特级护理 嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护 病人2名。护理 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 部符合要求不 理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位； 得分；有1项不 （6）实施床旁交接班。 符合要求扣4分 查内科、外科 各两个病区一 现场检查：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 级护理病人各1 （2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确 名（省级重点 实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护 专科病区必 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 查）。护理不 理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。 符合要求不得 分；有1项不符 合要求扣2分
护理核心制度督查表
督查项目
督查细则
督查方式
扣分标准 存在问题
1、口头医嘱执行规范，
1、现场查正确执行（必须询问清楚后，方 、长期、临时医嘱签名
查对制度 可执行和转抄）
医嘱核对本；2、现场 一项不达
（20分） 3、身份查对，双向核对、核对腕带 4、护士操作过程中“三查”“ 提问护士2名；3-4查看 标扣1分
一项不达 标扣1分
护理措施落实情况
输血安全 管理制度 （30分）
1、严格执行输血“三查”、“十对”制度 2、双人查对，双人执行签名 3、输注15分钟内观察，中途有观察，有起止及观察记录5、血袋保留 24小时及时送回血库
1、现场查看 输血登记 本；2、现场查看输血 记录单、护理记录单； 3、输血患者现场查看
八对”落实 5、毒麻药品规范应用，配伍禁忌；6、特殊用药治疗单 护士各2名；6、现场查
（必须注明病人信息，床号、姓名、药品、剂量）
看输液、注射情况2例
1、交班报告书写符合要求
交接班制 2、交接班时做到“一巡视”、“四看”、“五查“、“五清楚”
度
3、病人转科交接有交接记录。
（20分） 4、科室相互间患者转入转出有记录
5、尸体、残肢、病理标本与相关科室有交接记录。
1、现场查看交接报告
本，急救药品、器械、 转科病人交接本，2、 现场查看晨交接、床边
一项不达 标扣1分
交接；
分级护理 制度（20
分）
1、病情与护理级别相符 2、按时巡视 3、护理措施落实到位 4、记录客观、准确、及时
1、现场查看5名患者
(病历、护理级别相符 、护理记录单、巡视卡 、）2、床边查看患者
一项不达 标扣1分
监管（10 分）
护理核心制度专项督查表
使用后及时整理、清洁、消毒，补齐药品，处于备用状态。4.
二、抢救工作 制度（5分）
护士掌握抢救仪器的使用及抢救技术。5.及时、正确执行医
嘱，执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，抢救使用的所用药 查抢救物品、器材及药 品的安瓿经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补 品一项不符扣0.5分；
现场抽查护理措施落实 情况，一项不符扣0.5分
者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者
。
１.严格遵照护理管理制度，坚守岗位，保证护理工作准确及
四、护理交接 班及值班制度 （5分）
时进行。２.交班前应完成本班工作，并为下班做好准备，因
特殊情况未完成，须说明原因，由接班者继续完成，交班中 发现问题应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接 班后如因交班不清发生问题，由接班者负责。３.必须按时交
十三、医嘱执 行制度：5分
十四、消毒隔 离管理制度（5 分） 被督查科室： 督查时间：
严格按照以下规定执行：1.输液管理规范；2.坠床、跌倒管 理规范、3.压疮管理规范；4.病床、轮椅和平车的安全使用 管理规范；5.新生儿、婴儿和儿童安全管理规范；6.导管安 全管理；7.职业暴露防护管理；8.危重病人安全转运管理； 9.用氧安全使用管理；10.微就好量注射泵安全使用管理； 11.急救药品物品管理规范。 1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真 、完整的原则，严格执行查对制度。 2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不 得下达口头医嘱，因手术及抢救危急病人需要下达口头医嘱 时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行， 并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据 实补记医嘱。 3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。 5.医嘱执行后由执行护士在医嘱单上签执行时间并签名。 6. 临时医嘱：须在在24小时以内执行。对限定执行时间的临 时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱 开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标 记栏内注明执行的准确时间并签全名。 7. 临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必 须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔 在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 8. 药物过敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以 1.严格执行消毒隔离制度，做好各种消毒登记和核查记录。 2.空气、物表、环境每日清洁、消毒1次，特殊感染区域清洁 消毒每天2次。3.严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作 一人后应用快速消毒剂消毒手。4、、.消毒液、免洗手液、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体等须注明开启日期 和时间，并在有效时间内使用。5.各类物品严格按规定消毒 并做好登记。
核心制度督查样表
核心制度督查样表第一篇：核心制度督查样表护理核心制度专项督查表被检科室：检查者：核心制度执行情况督查内容详见《护理核心制度》时间督查结果及反馈一、护理查对制度1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。
2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。
3、取血时是否三查八对。
4、手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度1、是否按时交接班，认真交班。
2、是否床头交班重点突出、记录完整。
3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
三、医嘱执行制度1、临时医嘱是否在规定时间内执行。
2、是否按照口头医嘱执行程序工作。
3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4、医嘱执行时否双人核对并签字。
四、分级护理制度1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。
3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3、抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
六、抢救工作制度1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。
3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
3、无菌物品是否有过期使用现象。
4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度1、是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
2、是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
十八项医疗核心制度督查表(20200731150509).pdf
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
交通部门核心制度督查表
交通部门核心制度督查表1. 背景- 交通部门是国家重要的行政管理机构，负责交通运输领域的监管和发展，其中核心制度的执行情况直接影响着交通运输行业的运行和安全。
2. 目的- 本督查表旨在对交通部门的核心制度执行情况进行评估和监督，以确保制度得到有效执行，提高交通运输领域的安全性和效率。
3. 督查内容- 3.1 制度名称：{制度名称}- 负责单位：{负责单位}- 负责人：{负责人}- 制度内容：{制度内容}- 制度要求：{制度要求}- 制度有效期：{制度有效期}- 制度评估指标：{制度评估指标}- 制度执行情况评估：- {评估指标1}：{评估结果}- {评估指标2}：{评估结果}- {评估指标3}：{评估结果}- ...- 制度改进建议：- {改进建议1}- {改进建议2}- {改进建议3}- ...- 3.2 制度名称：{制度名称}- 负责单位：{负责单位}- 负责人：{负责人}- 制度内容：{制度内容}- 制度要求：{制度要求}- 制度有效期：{制度有效期}- 制度评估指标：{制度评估指标} - 制度执行情况评估：- {评估指标1}：{评估结果}- {评估指标2}：{评估结果}- {评估指标3}：{评估结果}- ...- 制度改进建议：- {改进建议1}- {改进建议2}- {改进建议3}- ...4. 督查方法- 4.2 现场检查：对交通部门的实际工作场所进行实地考察，与相关人员进行交流和访谈，了解制度的实际执行情况。
- 4.3 随机抽查：随机选取一定数量的交通部门，对其核心制度的执行情况进行抽查和评估。
- 4.4 数据分析：对收集到的数据进行整理和分析，形成评估报告，并提出相应的改进建议。
5. 督查频次- 交通部门的核心制度将定期进行督查，以确保其持续有效执行。
具体的督查频次可根据制度的重要性和风险程度进行确定。
6. 督查报告- 每次督查完成后，将形成督查报告，包括核心制度的执行情况评估结果和改进建议，报告将提交给交通部门的相关负责人和领导层。
核心制度检查表
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级医师查房制度
10分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分。
13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
十八项医疗核心制度督查表
3、病历不能按时归档，每一份，扣分。
会诊制度
分
、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
、会诊记录书写格式、内容符合要求；
、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣分；
、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣分；
分级护理制度
分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣分；
、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣分。
抗菌药物分级管理制度
分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
、现场抽检，未开展术前讨论的，扣分；
、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣分；
、术前讨论记录不真实的，扣分。
交接班
制度
分
、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
、危重病例重点交接班，有记载可查。
死亡病例讨论制度
分
、有死亡病例讨论制度；
、死亡病例一周内及时讨论；
、讨论程序、记录内容符合规范要求。
、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣分；
、死亡病例一周内无讨论，每例扣分；
、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣分。
查对制度
护理核心制度专项督查表
１、设医嘱查对登记本，每日查对并做好记录。２、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。3、抢 抽查医嘱查对登
一项不符扣0.5分
查输血登记本及 病历；询问护 士；一项不符扣 0.5分
分）
1、交接患者时，手术室护士要与病房护士一起，按“术前交接记录单”查对患者术前准备落实情况。2、手术 护士检查手术器械、用品是否齐全；3、手术医师、麻醉师和手术/巡回护士根据“手术安全核对单”再次核对 科别、住院号、床号、姓名、手腕带内容、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等相关 手术病人 信息，确认无误后方可开始实施麻醉、手术。4、凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回 一项不符扣0.5分 查对制度 护士必须共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并即时在手术护理记录单记录，并签名。6、手 术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者、巡回护士核对，建立标本送检登记制度，专人负责病理标本的 送检。 行政查房：每月一次以上，有查房记录 业务查房：建立三级查房制度：1、护士长、专科护士查房：审查新入院、重危病疑难病例护理问题、护理重点 、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足质量指标及高危因素控制的需要；听取医师的意见；介绍 有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字。2、责任组长查房：了解本组患者的病情变化， 进行全面评估，检查医嘱、护嘱、健康宣教落实情况及治疗护理效果并征求患者意见，协助护士长搞好病房管 查相关资料；现 理；3、责任护士查房：检查所管患者的全面情况，了解病人心理、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生 场查看。一项不 活等方面的意见；对重危、疑难、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，随时观察处理，及时 符扣0.5分 报告上级护士和医师；将查房情况记录在护理记录中，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 教学查 房：1、临床护理教学查房：带教老师组织，护士与实习护生参加，每月进行1—2次；2、临床护理技能查房： 护士参加，达到传、帮、带的作用。 典型护理案例查房：责任组长以上人员组织，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解本专业新理 论 1、有执业资格的护理人员书写护理文件。2、护理记录客观、真实、准确、及时、完整，无刮、粘、涂现象。3 一项不符扣0.5分 、抢救患者后在抢救结束后6h内据实补记 ，并加以注明。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。