肝移植术中凝血功ppt课件
活体肝移植术患者围术期凝血功能变化
山东医药２０１０年第 卷第 塑
脑边缘系统的多巴胺受体，抑制多巴胺与ＤｌＤ２受
体结合，拮抗５－ＨＴ２受体的作用，能控制精神病的 幻觉、妄想和兴奋躁动等精神症状。研究证实，氯氮
平除具有抗精神病作用外，亦可改善认知功能 。 本研究结果显示，对照组ＳＰＭ评分观察期明显下 降，说明ＡＤ患者的认知功能逐渐降低；观察组观察
期ＳＰＭ评分无明显减低，证实小量长期使用氯氮平 可减缓老年ＡＤ患者认知功能减退的速度。其可能
活体肝移植术患者围术期
凝血功能变化
翁亦齐。喻文立，刘伟华，王刚。贺永进，杜洪印
（天津市第一中心医院，天津３００１９２） 机制是调节海马区域的５一ＨＴ及胆碱系统活动。 参考文献： ［１］顾大男，仇莉．中国高龄老人认知功能特征和影响因素分析 ［Ｊ］．南京人口管理干部学院学报，２００３．１９（２）：３－１３． ［２］张毅，徐斐康，向伟，等．奥氮平和氯氮平对慢性精神分裂症的认 知功能的疗效【Ｊ］．中国民康医学，２００８，２０（１）：１９５９—１９６１． （收稿日期：２０１０—１０—１９）
摘要：目的探讨活体肝移植术围术期患者凝血功能变化规律和影响因素。方法２４例肝移植受者于静吸复 合全麻下行活体部分肝移植术。分别于麻醉后术前（Ｔｏ）、手术６０ ｍｉｎ（ｒｒ】）、无肝期３０ ｍｉｔｔ（Ｔ２）、新肝期１５ ｒａｉｎ （Ｔ３）、新肝期１２０ ｍｉｎ（Ｔ４）、术毕（ ）、术后２４ ｈ（Ｔ６）采集中心静脉血检测 、 、－Ｉ’Ｉ．、血小板计数（ＰＬＴ）、纤维 蛋白原浓度（ＦＩＢ）、Ｄ一二聚体、血清钙离子浓度（Ｃａ２ ），同时应用Ｓｏｎｏｅｌｏｔ凝血和血小板功能分析仪测定激活全血 凝固时间（ＡＣＩ’）、凝ｍ速率（ＣＲ）和血小板功能（ＰＦ）。结果ＰＴ、ＡＣＴ于１ｒ２一Ｔ５时，ＡＩｙＩ’Ｉ＇、Ｔｒ、Ｄ．二聚体于Ｌ—Ｌ 时均显著升高（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１）；ＦＩＢ、ＣＲ、ＰＦ、Ｃａ２ 于Ｔ２～１ｒ５时、ＰＬＴ于Ｔ４～ 时均明显下降（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜ ０．０１）。结论活汴肝移植术从无肝期开始出现凝血功能紊乱，新肝初期加重，术后２４ ｈ逐渐恢复至术前水平。凝 血因子消耗、纤溶亢进、血小板功能下降是凝血功能障碍的主要因素。 关键词：肝移植术；凝血功能 中图分类号：Ｒ６５７．３ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）５１－００７３－０２
第二十九节肝移植术后监护要点
第二十九节 肝移植术后监护要点
1全身状态的评估：包括神经系统，循环系统，呼吸系统，泌尿系统，肢体温度、血液供应、水肿等。
2循环系统：连续心电监护、血氧饱和度监测、持续有创动脉压监测、CVP监测
3呼吸系统：听诊、X片
4泌尿系统：每小时尿量、尿比重、尿糖、肾功能
5腹部引流: 注意引流量，颜色，有无胆汁
6腹部彩超:术后一周内每天行腹部彩超检查，了解肝脏血管、胆道等情况
7实验室检查:术后每2小时测血糖，术后每天查肝功及前白蛋白、肾功、电解质、血气、凝血四项、血常规，血、尿、痰、伤口分泌物培养，免疫抑制剂血药浓度监测
8移植肝脏的监护:意识、肝功能、凝血机制、肝脏彩超
9维持水电解质酸碱平衡
10禁食、禁水、持续胃肠减压
11使用抗生素预防感染
12预防应激性溃疡：洛赛克0.7-1mg/kg.d
13免疫抑制剂：FK506 0.02-0.08mg/kg.d或CSA 5-10mg/kg.d 加甲基强的松龙(前2天1mg/kg q6h 3-4天1mg/kg q8h 至1mg/kg
qd时改为强的松口服) 14扩张肝脏血管的药物：凯时5μg/kg.min×2小时 每天两次 多巴胺1-5 μg/kg.min
15预防血栓形成：速碧林0.1-0.2ml/每天 皮下注射 根据凝血四项调整 要求把PT、APTT延长1-1.5倍
16保肝治疗：阿托莫兰
17预防高血糖: 胰岛素0.05-0.1U/kg/h,维持血糖在6-10mmol/L
18预防高血压：应用硝酸甘油、硝普钠、巯甲丙脯酸
19营养支持：氨基酸以支链氨基酸为主，应用高糖时加胰岛素（5g糖加1U）
肝移植患者围术期出凝血功能的监护
・ ２８ ・ 者，要减轻早期训练阶段的训练强度及训练时间，训 练频率以患者能耐受、感到舒适为宜，防止钢板移位、 断裂，防止患者产生疼痛等不适，保障骨折愈合。在 中后期训练阶段中逐渐增加活动范围和训练量，适时 调整训练强度和进度。在训练过程中，如果患者局部 肿胀、疼痛，可给予冰敷缓解症状，促进肩关节功能的 恢复。本组３例患者术后２ ｄ肩关节活动时感到疼 痛，经减轻训练强度后缓解，至拆除内固定后症状完 全消失。全部患者均无钢板移动、脱出、断裂等情况 发生，愈合良好。 参考文献： ［１］胥少汀，葛宝丰．实用骨科学［Ｍ］．２版．北京：人民军医 出版社，１９９９：４０５． Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｏｃｔ．２００６ Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．２Ｏ（Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｅｄｉｔｉｏｎ） ［２］ ＮＥＥＲ Ｃ Ｓ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｌ ｔｈｉｒｄ ｏｆ ｃｌａｖｉｃｌｅ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，１９６８，５８（１）：４３—５０． ［３］ 胡志毅，沈家维，陶松年．不稳定锁骨外端骨折治疗［Ｊ］． 骨与关节损伤杂志，１９９９，１４（１）：２３—２５． １－４］范时雨，汪功久，赵晓宁．锁骨远端截骨喙肩韧带移位治 疗陈旧性肩锁关节脱位［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，１９９５，１０ （５）：２９０—２９１． ［５］ 黄东锋．重症患者早期康复医疗的现状与进展［Ｊ］．中国 康复，２００２，１ ７（２）：１２２—１２３． ［６］廖国强，李伟．锁骨钩钢板内固定术后早期康复干预 ［Ｊ］．中国临床康复，２００５，９（３４）：９卜９３． １－７］王玉龙，吴向琼，吴萍，等．康复早期介人是现代康复的 特征［Ｊ ．中国康复，２００３，１８（３）：１８５—１８７． （本文编辑丁迎春） 肝移植患者围术期出凝血功能的监护
肖黎，易敏莉，肖春梅，刘于 Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃａｒｅ ｆｏｒ Ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ Ｃｌｏｔｔｉｎｇ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｌｉｖｅｒ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ／／ＸＩＡＯ Ｌｉ，ＹＩ Ｍｉｎｌｉ，ＸＩＡＯ Ｃｈｕｎｍｅｉ，ｅｔ ａｌ 摘要：目的探讨肝移植患者围术期出凝血功能的监护对手术成功的重要意义。方法对１７３例肝移植患者进行术前 凝血功能的评估准备、术中血栓弹力图的监测及术后出凝血功能的监测及护理。结果１４４例未发生与凝血相关的并 发症。术中因广泛渗血致ＤＩＣ死亡１例；术后７～１０ ｄ腹腔出血行第２次手术止血１３例，成功１０例，死亡３例；术后 肝动脉血栓形成１５例，保守溶栓４例，手术取栓８例，死亡３例。结论肝移植围术期积极、合理、有效地进行出凝血 功能的监测与调控，是提高肝移植术后存活的关键环节。 关键词：肝移植； 出凝血功能； 围手术期护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００１—４１５２（２００６）２Ｏ一００２８一Ｏ２ 肝移植作为终末期肝病患者的有效治疗手段已 在世界范围内普遍开展。国内由于患者自身以及少 数医生对肝移植手术现状不了解、对手术风险的过度 担忧，或受经济状况限制等，患者往往到病情垂危时 才考虑行肝移植治疗，因此造成适应证在选择上受 限，受者术前情况极差。尤其是终末期肝硬化或暴发 性肝功能衰竭患者，术前基本上均合并有明显的凝血 功能障碍，从而使肝移植手术围术期的风险显著增 加。我中心对１７３例肝移植患者的围术期凝血功能 进行监护并经积极、有效的止血或抗凝预防及处理， 有１４４例患者未发生与凝血功能相关的并发症，报告 如下。 １资料与方法 １．１一般资料 ２００２年１月至２００６年１月我中心共完成肝移植 手术１７３例，男ｌｌ５例、女５８例，年龄６～６４岁，平均 ４６．３岁。其中原发病为终末期肝硬化或暴发性肝功 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究院临 床部（湖北武汉，４３００３０） 肖黎（１９８１一），女，本科，护师 收稿：２００６—０３—１６；修回：２００６—０５—２Ｏ 能衰竭８３例，原发性肝癌８８例，其他２例。术前行 凝血功能检查，无明显异常３４例，凝血时间（ＰＴ） ２８～４２ Ｓ ７２例，≥４３ Ｓ ６７例。 １．２监护方法 １．２．１术前评估准备：确定手术日期后立即行血常 规、凝血功能检查，根据患者血小板计数、ＰＴ、ＡＰＴＴ、 凝血酶原活动度、国际标准化比值等，初步评估凝血 功能，对术中出血情况做好充分的准备；同时术前检 验血型、留取血标本送血库备用，全血、浓缩红细胞、 血浆、冷沉淀等新鲜血液制品应根据评估结果充分准 备。纤维蛋白原、凝血酶原复合物及抑肽酶对于术中 止血的作用是某些血液制品所不具备的，也应作为常 规准备。 １．２．２术中监测：术中患者垫温控毯保暖，保持体温 ３５～３７℃，每小时监测血栓弹力图了解凝血状况，根 据术中出血情况及时补充各种血液成分及药物。血 液制品输注前采用恒温水浴箱升温至３７℃，输注时 亦通过输液加热器升温。 １．２．３术后监测：①术后应与麻醉师进行床边交接 班，及时准确地了解术中失血、补液等情况。②严密
肝移植围手术期凝血功能的监测及调控
第１９卷第４期 ２００７年７月 肝胆胰外科杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖ０１．１９ Ｎｏ．４ Ｊｕｌｙ ２００７ 肝移植围手术期凝血功能的监测及调控 刘书强 综述．张百萌审校 （中山大学附属第五医院器官移植科，广东珠海５１９０００） ・文献综述・ ［摘 要］ 肝移植围手术期凝血功能的合理调控是手术成败的关键之一。本文就肝移植围手术期凝血功能的变 化规律作一综述，旨在通过凝血功能的适时监测和合理调控，减少围手术期的出血，并预防肝动脉血栓形成。 ［关键词］肝移植；凝血功能；监测；调控 ［中图分类号］Ｒ７３５．７ ［文献标识码］Ｃ ［文章编号］ １００７—１９５４（２００７）０４—０２７０—０３ 肝移植手术创伤大．患者术前常存在不同程度的肝功能 障碍导致凝血功能差，术中出血量多；术后有可能引起吻合１２１ 血栓形成导致移植肝功能的丧失．故肝移植围手术期凝血功 能的合理调控是手术成败的关键之一。 １ 肝移植患者围手术期的凝血问题 肝脏通过合成绝大多数凝血因子和清除激活的凝血因 子而在凝血过程中发挥着重要作用 肝脏合成的与凝血有关 的因子包括：凝血因子（Ｉ，Ⅱ，Ｖ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ｘ，Ⅺ，ＸＩＩ，ＸＩＩＩ， 前激肽释放酶，高分子激肽原）、凝血抑制物（抗凝血酶Ⅲ和 抗胰蛋白酶）、促进纤溶因子（纤溶酶原）以及纤溶抑制因子 （ａ２一抗纤溶酶）等。肝移植患者围手术期肝脏合成功能的变 化．导致了各种与凝血相关的因子数量和功能的变化．对凝 血产生深远影响 １．１肝移植患者术前的凝血问题肝移植患者由于术前大都 存在不同程度的肝功能障碍，术前血液常呈低凝状态…。其产 生机制与下列因素有关 １．１．１ 血小板减少症和功能缺陷肝脏合成血小板生成素 （ｔｈｒｏｍｂｏｐｏｉｅｔｉｎ，１１Ｐ０）的减少及造血原料叶酸的缺乏使血小 板生成减少：脾功能亢进和肝脏产生血小板抗体使血小板的 扣留和破坏增加 肝病时纤维蛋白降解产物和血浆纤溶酶水 平的增加，阻断和降解血小板膜受体（如血小板膜糖蛋白 ＩＤ），抑制血小板的黏附和聚集．且肝病患者一氧化碳水平增 加抑制血小板聚集，导致血小板功能不良。 １．１．２凝血缺陷肝病患者由于阻塞性黄疸、胆盐分泌障碍、 食欲不振及广泛使用抗生素等致维生素Ｋ的摄取、吸收、利 用和代谢发生障碍．维生素Ｋ依赖性凝血因子首先合成减 少。以因子Ⅶ缺乏出现最早最严重，其次是因子Ⅱ．Ｘ。接着 非维生素Ｋ依赖性凝血因子也合成减少或合成异常．包括因 子Ｖ，ＸＩ，ＸＩＩ，ＸＩＩＩ、纤维蛋白原，激肽释放酶和高分子量激肽 原。需要指出的是．由于ｖＷＦ由血管内皮细胞合成．因子 ＶＩＩＩ：Ｃ可能由肝脏间质组织或脾等单核巨噬细胞系统组成． 故除了弥散性血管内凝血（ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｙａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕ． １ａｔｉｏｎ，ＤＩＣ）外，血浆ＶＩＩＩ：Ｃ和ｖＷＦ含量通常正常或升高。另 收穑日期：２００６－１２—２２ 作者简介：刘书强（１９７４一），男，湖南衡阳人，硕士研究生，主治医师。 外，凝血酶清除延迟、局限性或弥散性血管内凝血、出血、生 成增多的纤溶酶水解纤维蛋白原和多种凝血因子等．导致凝 血因子的消耗增多 １，１．３抗凝异常肝病时抗凝血酶．ＩＩＩ（ＡＴ．ＩＩＩ１、蛋白ｃ（Ｐｃ１和 蛋白ｓ（ＰＳ１合成量减少或质量异常 １．１．４纤溶异常肝病时由于多种致病因素损害血管内皮 细胞．由内皮细胞合成的组织型纤溶酶原活化物（ｔｉｓｓｕｅ－ｐｌａｓ— ｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｔＰＡ）的释放增加，而肝脏清除和灭活组织 型纤维酶原活化物抑制物（ｐｌａｓｍｉｎｇｏａｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ， ＰＡＩ）的功能减低，使纤溶酶生成增多，同时，肝细胞合成的 ａ２．抗纤溶酶（ｄ２．ＡＰ）和纤溶酶原活化抑制物１（ＰＡＩ．１）的减 少，肝脏对纤溶酶清除延迟．进一步使纤溶活性增强 此外，肝病伴发肠源性内毒素血症、微循环障碍常加重 止凝血和抗凝血机制的紊乱 １．２肝移植术中的凝血问题 １．２，１无肝前期在此期间凝血功能异常机制主要是原发病 所致的凝血因子的减少、输液造成的凝血因子的稀释及手术 出血造成的凝血因子的丢失 １Ｉ２．２无肝期受体在这一阶段由于没有肝脏．彻底丧失了肝 脏合成和清除参与凝血的各种物质的功能 多数凝血因子不 能合成使凝血因子水平迅速下降．血液稀释和门静脉完全阻 断后脾脏的隔离作用使血小板下降。缺乏肝清除作用．使组 织源性的纤溶酶原激活物逐渐增多及体外静脉一静脉转流时 预充液中小剂量的肝素或内源性肝素的释放．导致纤维蛋白 溶解较无肝前期更为常见 无肝期内毒素增加可导致血管内 凝血以及播散性血管内凝血 ，进一步加重凝血障碍 １Ｉ２，３新肝期供体肝脏植入后．低温保存的肝脏由于再灌注 引起肝窦内皮细胞脱落，使窦内失去正常情况下所存在的 抗凝血酶内环境，发生窦内凝血，消耗大量的凝血因子：新肝 合成凝血因子的功能尚未健全：供肝因保存时间长及缺血再 灌注损伤可进一步释放出高水平的ｔ．ＰＡ．而ＰＡＩ水平很低． 肝脏清除纤溶酶原激合物能力下降：新肝不能及时有效地清 除器官保存液中的肝素．急性应激反应产生的内源性肝素和 类肝素等物质，导致纤溶亢进。此外，低钙血症、酸中毒和低 体温均可加重出血 １，３肝移植术后早期的凝血变化手术后早期患者全身通常 处于低凝状态，其主要原因是：０３大量出血，凝血因子消耗。 —．２７０—
肝移植前后凝血功能监测的临床意义
・３４・
肝移植前后凝血功能监测的临床意义
徐坚强，吴巧萍，竺怀磊
【摘要】 目的探讨肝移植前后凝血功能指标的变化规律及其意义。 ，－＿法观察３２例终末期肝病患者在 行肝移植术肝移植术前、无肝前期、无肝期、新肝期、术后２４ｈ、４８ｈ及７２ｈ Ｊ血浆凝血酶原时间（ＰＴ）、部分凝 血活酶时间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）及Ｄ一二聚体的变化。 结果３２例肝移植患者ＰＴ、ＡＰＴＴ值在术前 已升高，术后先上升，新肝期达到高峰，然后逐渐下降，术后４８ｈ基本恢复正常；ＦＩＢ值在无肝前期开始下降， 新肝期ＦＩＢ值最低，术后２４ｈ基本恢复至术前水平，以后逐渐上升，术后７２ｈ明显高于术前；Ｄ．二聚体在无肝 前期开始升高，至新肝期达到峰值，以后逐渐下降。 结论对于肝移植，术中应对凝血功能进行适时监测与 调控，且新肝期凝血机制易出现异常，应加强凝血指标监测。 【关键词】肝移植；凝血酶原时间；部分促凝血酶时间；纤维蛋白原 【中图分类号】Ｒ６１７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １６７１．０８００（２００８）０１．００３４—０２
肝移植是治疗终末期肝病的有效措 施。由于疾病本身及肝脏移植手术的影 响，在肝脏移植手术过程中极易发生凝 血功能紊乱“ ，而能否维持凝血功能的 稳定是手术成功的关键。因此，动态监 测相关凝血指标，观察机体凝血机制状 态至关重要。
１资料与方法
１．１临床资料收集２００４年３月至 ２００６年８月在我院实施同种异体肝移 植术的终末期肝病患者３２例，其中男２９ 例，女３例；年龄３３～６５岁，平均 ４７．０－ｘ１２－３岁。原发病：肝硬化８例，原 发性肝癌２４例，其中ｌ例为部分肝切除 后复发。肝移植手术方式：原位肝脏移 植（Ｓ０ＣＴ）ｌｌ例，改良背驮式肝移植２ｌ 例。根据监测情况，术中及时补充浓缩 红细胞、新鲜血浆和／或白蛋白等，手术 均成功结束。 １．２方法及监测指标所有患者均于 肝移植术前、无肝前期、无肝期、新肝期、 术后２４ｈ、４８ｈ及７２ｈ抽取静脉血１．８ｍＬ， 注入含有０．２ｍＬ ｌ ０９ｍｍｏｌ／Ｌ的枸橼酸钠 抗凝管中，颠倒混匀后３０００ｒ／ｍｉｎ转速离 心ｌ０ｍｉｎ。监测指标：纤维蛋白原（ＦＩＢ）、 凝血酶原时间（ＰＴ）、部分凝血酶原时问 （ＡＰＴＴ）及Ｄ．二聚体。ＦＩＢ用ＰＴ在ＡＤ．
肝硬化晚期患者肝移植围手术期凝血功能的调整
郝玉美，王金申．微生态肠内营养在结直肠癌患者围手术期的应用 参考文献 【１】Ｂｅｒｇ ＲＤ．Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｒａｃｔ【Ｊ】． Ａｄｖ Ｅｘｐ Ｍｅｄ Ｂｉｏｌ，１９９９，４７３：１ １－３０． 【２】Ｚｍｏｒａ Ｏ，Ｐｉｋａｒｓｋｙ ＡＪ，Ｗｅｘｎｅｒ ＳＤ．Ｂｏｗｅｌ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｅｏｌｏｒｅｅｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ［ｊ］．Ｄ／ｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２００１，４４（１０）：１５３７—１５４９． 【３】Ｌｉｅｖｉｎ Ｖ，Ｐｅｉｆｅｒ Ｉ，Ｈｕｄａｎｈ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｆｉ—ｄｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｓｔｒａｉｎｓ ｆｒｏｍ ｒｅｓｉｄｅｎｔ ｉｎｆａｎｔ ｈｕｍａｎ ｇａｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｍｉｃｒｏｆｌｏｒａ ｅｘｅｒｔ ａｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ［Ｊ］．Ｇｕｔ，２０００，４７：６４６—６５２． 【４】Ａｌｖａｒｅｚ Ｏ，Ｏｂｅｒｈｅｌｍａｎ ＲＡ．Ｐｒｏｂｉｏｔｉｅ ａｇｅｎｔｅｓ ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｄｉｓ— ｅａｓｅ：ａ ｍｏｒｄｅｎ ｐｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅ ｏｎ ａ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅａｒｐｙ【Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２ｏｏｌ。３２：１５６７一ｌ５７６． 【５】Ｍａｔｓｕｚａｋｉ Ｔ，Ｃｈｉｎ Ｊ．Ｍｏｄｕｌａｔｉｎｇ ｉｍｍｕｎｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｗｉｔｈ ｐｒｏｂｉｏｆｉｅ ｂａｃｔｅｒｉａ［Ｊ］．Ｉｍｍｕｎｏｌ Ｃｅｌｌ Ｂｉｄ，２０００．７８（１）：６７—７３． 【６】钱昆，郑亚明，赵紫罡．肠道微生态制剂的临床应用及进展［Ｊ】．华 西医学，２００５。２０（２）：３８１． （收稿日期：２００７－０６－３０） 【文章编号】１００９—９９０５（２００７）０４—０３２７—０２ 肝硬化晚期患者肝移植围手术期凝血功能的调整 曹广涛 穆振国 郭见光’徐贵星，刘军ｚ 日照市中医医院普外科（山东 日照２７６８００） 山东省立医院 肝移植中心 （山东 济南 ２５００２１） 回顾分析７例急诊肝移植病人围手术期凝血功能的调整 方法，总结报道如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料本组共７例乙型肝炎伴重度肝硬化患者．男６ 例，女１例，年龄３８—５７岁，平均４６岁。术前２４ ｈ内有消化道大出 血５例（出血量１ ５００ ｍｌ一２ ５００ ｍ１），肝昏迷３例，所有患者均有 胸腔积液、盘状肺不张和大量腹水，肝功能均为Ｃｈｉｌｄ Ｃ级。合 并重度营养不良１例。 １．２ 凝血功能检测方法 血小板（ＰＬＴ）计数用自动血球计 数仪Ｓｙｓｍｅｘ—ＸＴ一１８００ｉ型测定，血块收缩时间用凝固法，血浆 鱼精蛋白副凝试验（３Ｐ试验）用手工法。血浆凝血酶原时间 （ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＩＴＩ’）、纤维蛋白原定量（Ｆｉｂ） 用Ｓｙｓｍｅｘ—ＣＡ一５０ｏ型自动检测仪测定。 １－３促进凝血的调整方法 （１）以输注全血、血浆为主轴线， 调整目标：红细胞数３．０—４．０ｘｌ０ Ｌ～，红细胞压积３０％～４０％， 血红蛋白９０一ｌ１０ Ｌ。中心静脉压在４～１０ ｃｍ Ｈ２０。（２）以输 注新鲜血小板为次轴线，调整目标：外周血小板计数＞５０￣１０ Ｉ『，。（３）以补充冷沉淀、凝血酶原复合物和纤维蛋白原为辅助 轴线，调整目标：ＰＴ １０～１６ Ｓ，ＡＰＩＴＩ’３０—４５ Ｓ，Ｆｉｂ＞１．５ ｇ／Ｌ。 （４）注射抑肽酶预防新肝期纤溶亢进引起的出血。 ２结果 ７例病人围手术期凝血功能均获改善，无大出血及血栓性 并发症。 ３讨论 肝脏通过合成凝血因子和清除激活的因子在凝血中起 着中心作用。肝硬化晚期肝脏受损首先是维生素Ｋ依赖因子 （Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ）合成减少，以因子Ⅶ缺乏出现最早最严重。纤 维蛋白原水平显著降低，由于脾功能亢进。血小板数也明显 减少，故肝硬化晚期病人促凝缺陷占主导地位，临床表现为 出血和凝血困难，但也存在血栓性并发症的风险 。凝血功 能监测中，ＰＬＴ的质量、数量和纤维蛋白原定量的检测是最重 要的。目前以血小板计数、ＡＰＩＴＩ’、ＰＴ和纤维蛋白原定量检查 作为出血性疾病的筛选试验．如上述多项或全部试验异常、 肝功能检验异常、３Ｐ试验阴性而排除弥散性血管内凝血后． 则可明确诊断为肝病引起的凝血功能障碍。 肝硬化患者肝移植时凝血功能障碍的治疗包括３个方 面。（１）手术前凝血功能的调整：急诊肝移植患者血液方面的 术前准备包括两方面，一方面要提高有效循环血量，改善重 要脏器功能；另一方面要改善凝血，包括补充凝血底物（血小 板和纤维蛋白原）和补充凝血因子（新鲜冷冻血浆、凝血酶原 复合物、冷沉淀或活化Ⅶ因子）。（２）手术中凝血功能的调整： 提高主轴线上血浆的输注比例和辅助轴线上凝血因子的输 注比例，浓缩红细胞代替全血输注时更应该增加血浆的比例． 成人出血２ ０００ ｍ１．新鲜血浆应按２０ ｍｌ／ｋｇ输注 ，补充凝血 因子应注意与输血速度相匹配，不能因为血管通路不足而只 输人全血或浓缩红细胞。要注意给予足量的Ｃａ ，防止因低 Ｃａ 加重凝血障碍。在无肝期应注射抑肽酶２０ｏ万ｋｌＵ，以对 抗无肝期和新肝早期的纤溶亢进。（３）手术后凝血功能的调 整：术后随着新肝合成功能的恢复，凝血指标逐渐改善。一般 情况下术后２４ ｈ ＡＰＩＴＩ’即恢复至正常，４８—７２ ｈ ＰＴ恢复正常， ７２ ｈ以后血小板计数逐渐增加．多数患者两周后达到正常 水平。术后早期在没有明显出血的情况下，即使存在一定程 度的凝血障碍，也不使用止血药物、凝血酶原复合物和纤维 蛋白原等。在凝血功能恢复后即应给与抗凝治疗。新鲜冰冻 血浆在提供促凝因子的同时，还含有抗凝血酶ｍ、蛋白Ｃ、蛋 （下转第３６４页） 【基金项目】山东省优秀中青年科学家科研奖励基金计划资助（２００５ＢＳ０３００６） 【作者简介１曹广涛（１９６６．０８一）男，山东菏泽人，副主任医师，研究方向：普外科临床。Ｔｅｌ：０６３３—８２９０７６６ ３２＿
肝移植术后凝血功能障碍的处理
广东医学２００９年３月第３Ｏ卷第３期 Ｇ咖窖ｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｎｕｔｌ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．３
肝移植术后凝血功能障碍的处理
肖必 ，刘树人 ，陈小平 ，余宙耀
中国人民解放军第４５８医院 全军肝病中心， 肝胆外科（广州５１０６００）
【摘要】 目的探讨肝移植术后出凝血功能的变化与处理方法。方法 回顾分析７８例肝移植围手术期出 凝血功能的变化和处理方法。结果肝移植患者围手术期出凝血功能随着肝功能的恢复和积极治疗后，Ｐ１ｔ逐渐 升高， 、Ａｍ、ＴＩ＂、Ｆｉｂ逐渐恢复正常，与术前比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。结论肝移植围手术期存在低凝状 态，随着肝功能恢复而逐渐正常。 【关键词】肝移植；凝血障碍；术后
肝移植术已成为终末期肝病的常规治疗方法。围 手术期处理日臻完善，但并发症成为其死亡的重要原
因。其中出血及血栓形成为常见且危重并发症之一。
腹腔出血发病率为１９．２％，病死率为９％～２０％。吻
合口血栓形成发病率约１２．０％～１６．３％ 。肝移植 术后凝血障碍的处理是取得手术成功、提高生存率的
关键因素之一。我院自２００３年３月至２００８年２月共
施行７８例原位肝移植术，现将术后凝血功能障碍的变
化总结如下。
１资料与方法
１．１一般资料７８例患者中，男６３例，女１５例。年龄 １８～７１岁，平均（４９．７ ４－９．１）岁。Ａ型血２６例，Ｂ型血
２７例，ＡＢ型血ｌ２例，０型血ｌ３例。紧急肝移植６例，择
期肝移植７２例（２例肝。肾联合移植）。原发病分别为：慢 性重型肝炎６例，肝炎肝硬化（失代偿）４０例，酒精性肝
硬化４例，隐源性肝硬化１例，原发性肝癌１８例，原发性 胆汁性肝硬化３例，原发性硬化性胆管炎２例，血吸虫病
肝硬化１例，血色病肝硬化１例，肝移植术后慢性排斥反
应２例。６０例终末期肝病患者中，ＵＮＯＳ评分，１级１４ 例，２Ａ级１２例，２Ｂ级２６例，３级８例。
１．２围手术期处理 术前常规检查，决定手术适应
肝移植围手术期凝血功能指标的动态变化
・ １０２４・ 栓堕匿堂 Ｉ ２００８年８月第５卷第１６期Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ａｕｇｕｓｔ ２００８，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．１６
肝移植围手术期凝血功能指标的动态变化
陆仁飞 ，翟荣华 ，孙继燕。（江苏南通大学附属第三人民医院：１．检验科；２．麻醉科；３．外科２１６０００） 【关键词】肝移植；凝血； 出血 中国分类号：Ｒ４４６．１；Ｒ６５７．３ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１６７２—９４５５（２００８）１６—１０２４—０２
肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段。虽然随着 手术技术、麻醉处理水平及围手术期管理的进步，肝移植的生 存率不断提高，但肝外科术后并发腹腔内出血率达到１ ～ ３ ［ 。而且我国肝细胞癌合并肝硬化者占８５ ～９Ｏ ［ｚ３，术 后有发生凝血功能异常的倾向，因此探索改善术后凝血功能的 手段显得尤为重要。本文旨在研究凝血因子在肝移植手术过 程中的变化，为临床诊断和治疗提供依据。 １资料与方法 １．１一般资料１９９７年５月至２００６年１２月在南通大学附属 第三人民医院接受肝移植的患者２５例。其中男性２Ｏ例，女性 ５例，年龄３３～５３岁，平均（４４．２±８．３）岁。术前原发病包括 乙型肝炎（下称乙肝）肝硬化８例（３２ ）、乙肝肝硬化并发肝癌 １Ｏ例（４０ ）、原发性肝癌４例（１６ ）及重症肝炎３例（１２ ）， 接受经典原位肝移植手术。 １．２方法肝移植术前检测凝血酶原时间（ＰＴ）、纤维蛋白原 （Ｆｉｂ），术中每３０ ｍｉｎ检测１次凝血功能，包括ＰＴ、Ｆｉｂ、部分凝 血活酶时间（ＫＰＴＴ），术中分３期，其中Ｉ期：无肝前期，从手 术开始至病肝切除；１１期：无肝期，自病肝的血流被切断至供肝 的上、下腔静脉和门静脉吻合开放［３ ；１１Ｉ期：供肝期，自肝上、下 腔静脉和门静脉恢复血流至手术结束，术后７ ｄ每天检测１次 凝血功能。ＰＴ、Ｆｉｂ、ＫＰＴＴ的检测由现有德国ＢＥ全自动血凝 仪应用ｂｉｏｐｏｏｌ试剂检测完成。参考值ＫＰＴＴ ３１，５～４３，５ ｓ， Ｆｉｂ ２ ０００￣４ ０００ ｍｇ／Ｌ，ＰＴ １Ｏ．Ｏ～１３，０ ｓ。 １．３统计学分析应用统计分析软件包ＳＰＳＳ１０，０。ＰＴ、Ｆｉｂ 差别应用Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ检验，肝移植不同时间凝血指标差异检验 应用方差分析。 ２结 果 肝移植患者不同时间凝血指标变化情况，见表１。 表１肝移植患者不同时间凝血指标变化情况 时间ＰＴ（ｓ） Ｆｉｂ（ｒａｇ／Ｌ） ＫＰＴＴ（ｓ） 术前 术中Ｉ期 术中Ⅱ期 术中Ⅲ期 术后第３天 １４．０土２．０ ３ ３３９．０４－５６２．０ — １９．２土３．７＃＃１ ８０７．０士６０２．０。 ５２．Ｏ士２０．３ｚｘｚｘ ２９．９土１２．０。 １ ３８０．０士４６８．０ １０１．０土２６．０ ２１，８土７．６ １ ７９８，０土５２４．０ １Ｏ８．５土５４．６十 １３．８土２．０ ２ ４８８．０土８４０．０ ４２．４±５．５ 注：与术前、术后比较，。Ｐ＜０．０５，一Ｐ＜０．００１；与术后比较， Ｐ＜０，００１；与术前比较，＃ Ｐ＜０．００１；与Ⅱ、Ⅲ期比较， Ｐ＜ｏ．ＯＯｌ。 术前和术后第３天相比，ＰＴ差异无统计学意义，Ｆｉｂ差异 有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。除Ⅱ期与Ⅲ期ＫＰＴＴ、Ｆｉｂ相比差 异无统计学意义外，Ⅱ期与其他时间相比，ＫＰＴＴ、ＰＴ、Ｆｉｂ差 异均具有统计学意义。术中Ⅲ期与术前及术后第３天相比，各 指标差别均具有统计学意义。 ３讨 论 出血是肝外科术后重要的并发症，也是导致患者死亡的主 要原因之一；出血的发生率及其严重性与肝细胞的损害及其功 能的异常密切相关。早已证明，正常肝脏可以合成除组织因子 和钙离子以外的几乎所有凝血因子。肝移植手术中由于切除 了全部的肝组织，从而导致凝血因子合成减少和凝血活性减 低。Ｆｉｂ即凝血因子Ｉ是肝实质细胞合成的一种急性反应性 蛋白。机体出血时，在凝血酶的作用下合成纤维蛋白，参与凝 血，当有炎性反应或脏器损伤时合成增加，当有严重肝损伤时， 血浆中Ｆｉｂ含量下降。 本研究观察到Ｆｉｂ在肝移植术中下降最明显，受影响最 大，原因可能为：（１）肝移植患者均为终末期肝硬化，长期肝硬 化导致Ｆｉｂ合成不足；（２）肝移植术中可能由于来自血管内皮 细胞的组织纤溶酶原激活物或组织纤溶酶原激活物抑制物的 抑制导致纤溶系统激活，Ｆｉｂ消耗增加。Ｌｅｗｉｓ等 报道肝移 植术中几乎所有凝血因子都减少，纤维蛋白原下降迅速而明 显，在供肝恢复血流后降至最低，原因与纤溶系统的激活有关。 本研究观察到肝移植术中Ⅱ、Ⅲ期与术前、术后ＰＴ相比， 差异具有统计学意义；术中Ⅱ期与Ｉ、Ⅲ期相比，差异也有统计 学意义；术前、术后ＰＴ相比，差异无统计学意义。而Ｌｅｗｉｓ 等 报道术中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ因子变化不大，即使在无肝期也是 如此，术中无肝期后期和新肝期ＰＴ仅轻度上升，与无肝前期 相比差异无统计学意义，原因可能与国外肝移植手术经验丰 富，术中对出血 凝血因子消耗的估计与输血及补充之间存在 稳定的平衡有关。 ＫＰＴＴ是较敏感的筛选试验，ＫＰＴＴ延长意味着ｌ内源性凝 血系统诸因子的促凝活性低于２５ 。本组肝移植患者术中 Ⅱ、Ⅲ期之间ＫＰＴＴ差异无统计学意义，而Ⅱ、Ⅲ期与Ｉ期和 术后第３天相比，ＫＰＴＴ差异有统计学意义。国外Ｌｅｗｉｓ等 也报道活化部分凝血活酶时间在Ⅱ期后期显著延长，在供肝恢 复血流后初期延长至最大，然后逐渐恢复至Ｉ期水平，可能与 术中Ⅱ期Ⅷ因子迅速下降有关。适当补充Ⅷ因子或冷沉淀可 能对改善ＫＰＴＴ延长有所帮助。 参考文献 １ 马曾辰，吴志全．实用肝胆肿瘤外科学［Ｍ３．上海：复旦大学 出版社，２００１．１５６．
再次肝移植围手术期凝血功能和成分输血特点的探讨——附18例报告
新医学２００８年６月第３９卷第６期 ３６７
再次肝移植围手术期凝血功能和成分输血特点的探讨
——附１８例报告
中山大学附属第三医院输血科（５１０６３０） 刘相富 刘贵连黄品婕 刘文达廖思红
［摘要］ 目的：探讨再次肝移植患者围手术期凝血功能和成分输血的特点。方法：收集１８例行恙
再次肝移植手术患者的凝血功能指标和输血成分资料进行分析，并与首次手术的相应指标比较。结果：２查
次术前患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血小板计数值均异常，提示患者２次术前均存在凝
血功能障碍。再次移植术中失血量，红细胞悬液、血浆及血小板输入量均较首次肝移植明显增多（均为
Ｐ＜０．０５）。结论：再次肝移植患者凝血功能异常，术中出血量和输血量均较首次肝移植明显增多。因
此，术前应常规监测凝血功能，充分做好术前准备，备足血制品，以保证手术顺利进行，提高患者术后生熹
存率。 萎
［关键词］ 肝移植，再次 成分输血 凝血功能 围手术期
１ 引 言
肝移植患者术前常存在不同程度的肝功能障
碍，凝血功能异常，而肝移植手术创伤大术中出血
量较多，尤其是再次肝移植手术，患者情况更为复
杂，手术难度明显增大。输血是肝移植围手术期重
要的治疗措施之一ｌｌｊ。笔者分析了行再次肝移植
病例的临床资料，并与首次手术的临床资料进行比
较，以探讨其围手术期凝血功能和输血成分的变化
特点，供临床参考。
２资料与方法
２．１一般资料
２００４年７月～２００７年８月在我院行再次肝移
植患者共１８例，其中行２次肝移植１６例，行３次
肝移植２例（以第１次手术为初次手术，以第３次
手术为再次手术），其中１例同时行肾移植。首次
与再次手术间隔时间１５～７７８ ｄ，中位问隔时间
１５５ ｄ。男１５例，女３例，年龄３０～５８岁，中位
年龄４３岁。其中血型Ｏ型９例，Ａ型６例，Ｂ型３
例。供、受者ＡＢＯ血型相同。肝功能Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ
分级均为Ｃ级。１８例患者再次肝移植的主要原因