公立医院补偿机制比较
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精品 在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现的根源。为此,国务院于2010年2月发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发【2010】20号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体要求, 提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。另一方面， 2009年11月发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[2009] 2844 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价”, 对营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是造成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”[ 4], 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以避免公立医疗机构通过其他不合理手段进行成本转移, 提高其公益性。
然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地区和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供的积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿策略 , 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。
在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学合理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于当前各级政府相关部门实现公立医院改革目标而言具有现实性和紧迫性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其他专项经费保障逐步落实, 本文将主要针对公立医院基本医疗服务政策性亏损, 总结当前政府主要的补偿方式, 并分析各种补偿方法的优缺点, 为决策者提供参考。
1 主要补偿方式分类
从政府补偿依据的角度, 可以将现有各种补偿方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的人员和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的依据; 基于服务产出的补偿方式则是将补偿与医院基本医疗服务产出挂钩, 针对服务提供情况确定补偿额。这两种方式的目的都在于补偿基本医疗服务的政策性亏损, 但在具体操作方式及其对医院和医务人员行为的影响上有所差别。
1. 1基于成本的补偿方式
1. 1. 1 差额补偿法。传统经济体制下, 我国对医疗机构补偿曾采用% 全额管理&下的%差额补助&方式, 将医疗机构收支纳入国家统一管理, 由国家完全补偿医疗服务产生的收支差额。由于政府承担了主要的经济责任, 医院的财务负担较小。此外, 通过统筹管理, 国家对医院财务收支情况把握较好, 补偿方式操作简便, 管理成本较低[8] 。然而运用该方法补偿基本医疗服务最大的问题在于其默认所产生的收支亏损即为由价格等因素产生的政策性亏损, 而忽略了医院不合理运行及管理所造成的资源浪费, 因此无法把握差额的合理性。当前研究者较关注于基于成本核算的差额补助, 试图解决不合理亏损问题[9] , 但由于成本核算方法要求较高, 还未得到普及使用。此外, 差额补偿属于后付制, 缺乏对医院实施成本控制的引导, 不利于医院及其医务人员提高服务绩效。可编辑
精品 1. 1. 2 价格补贴法。造成基本医疗服务政策性亏损的主要原因是现有服务价格低于实际成本, 医院无法通过提供服务来直接弥补全部成本[ 1011]。因此, 有学者提出对服务价格进行补贴从而补偿由低价格所带来的政策性亏损[ 12] 。政府财政通过补偿基本医疗服务定价与成本价格的差额部分, 并根据物价(原材料等)浮动情况调整补偿额度来弥补定价滞后性及调价机制不完善所带来的政策性亏损。该方法在获得准确成本信息的前提下可以很好补偿医院提供基本医疗服务所产生的亏损。但另一方面, 纯粹根据定价差对基本医疗服务亏损进行补偿忽略了医院规模效应的问题, 随着医院服务规模的扩大或缩小, 其相应的服务成本也随之变动, 政府难以制定统一的价格补助标准,也难以对医院过度提供服务进行有效控制。
1. 1. 3 固定补助与可变补偿混合法。澳大利亚公立医疗体系中, 政府对公立医院部分服务项目采取固定补助与可变补助相结合的补偿方式, 即在现有服务价格基础上, 针对价格中未能体现的医务人员劳务成本亏损根据人数或服务项目进行固定补偿, 对由于原材料等价格浮动、特殊医疗情况(如突发事件) 等因素造成服务亏损进行事后的可变补偿[ 13]。该方法综合考虑了基本医疗服务的亏损来源, 其中固定补偿引导医院提高人员效率, 可变补偿弥补医院非常规性亏损, 也可用于对医务人员的激励, 因此兼具稳定性和灵活性。但该方法需要建立科学而实时的核定机制以确定可变补助, 相应的管理成本较高。
1. 1. 4 定额补贴法。这是政府根据公立医院在编人员、床位数等编制信息进行定额补贴以弥补人力成本的补偿方式[ 14]。考虑到现有基本医疗服务价格无法完全反映医务人员劳务价值, 根据人员、床位的定额补助在一定程度上可以起到补偿人员劳务的作用。然而, 由于在具体补偿额的确定上缺乏有力依据, 统一标准的定额补贴往往无法体现不同医疗服务的技术特点。其次, 随着社会医疗服务需求的增加, 公立医院服务量不断上升, 而人员、床位编制却长期不变, 导致许多医院通过加床、聘用编外人员等方式增加服务能力。因此, 依据编制的定额补贴具有一定局限性。
1. 2 基于服务产出的补偿方式__
按服务量补偿法。指对基本医疗服务按实际工作量进行补助[ 15] 。通过计算医院门诊人数、住院床日, 并以体现服务技术性和绩效的工作量指标如手术率和复诊率等进行加权调整,
制定统一单位工作量补贴额进行财政补偿, 其目的是将补偿额与服务量、服务绩效挂钩, 鼓励公立医院提供基本医疗服务。该方法凸显基本医疗服务的数量和质量对补偿额的影响, 符合国家普及基本医疗服务的政策目标。其次, 由于工作量数据较易统计, 该方法操作较为简便。但是, 仅关注服务量的补偿也可能造成医院分解服务、过度服务等应对行为, 并且对于不同类型的医院(如专科医院) 较难公平兼顾。
2 不同补偿方式的特点比较
在科学核算基础上基于成本进行补偿是发达国家较为常见的补偿方式, 也是我国今后补偿机制改革的主要方向, 其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿, 因此补偿依据充分, 补偿效果较好, 也能在一定程度上引导医疗机构控制成本。但是, 由于成本核算需要建立统一公认的核算标准、科学的测算技术以及大量真实的成本数据, 对操作和管理要求较高, 目前大范围实施的难度较大。在具体方法上, 价格补贴对于医疗服务行为的控制和影响力相对较弱; 在核定成本基础上的差额补偿法对于医疗服务的补偿效果较好, 但同时对核算工作的技术性和预见性要求最高; 固定和可变补偿混合法介于上述两种方法之间,
对核算要求相对较低, 在保障固定的劳务补偿, 鼓励医院控制成本、提高绩效的同时, 又以可变补偿形式弥补固定部分的不足, 有效应对环境变化。考虑到我国各地实际情况, 政府加大对公立医院的补偿力度是一个渐进过程, 在短期内难以完全弥补实际亏损。因此当前各地多采取按财政投入能力实施基于成本的补偿方式, 在财政投入一定的情况下最大程度地补偿公立医院基本医疗服务亏损, 减轻财务压力, 也避免复杂的成本核算。定额补贴即为该方可编辑
精品 法的形式之一可编辑
精品 , 是政府补偿医院人力成本的一种手段, 具有操作简便, 财务风险小的优点, 但由于与实际亏损缺乏联系, 补偿效果较差。此外, 在充分考虑财政补偿能力的前提下实施部分的差额、价格以及固定与可变补偿混合等方法, 可以在提高补偿针对性的同时降低财务风险。基于服务产出的补偿方式的指标来源较确定、可靠,财政性资金投入的目的性更为明确, 可以用于引导公立医院更重视医疗服务数量和质量, 因此有助于提高基本医疗服务的可及性和效率。而政府财政可以根据实际能力对服务产出的补偿额进行控制, 从而降低财务风险。其中, 按权重补偿综合考虑各医院产出, 决定预算分配,能在一定程度上反映医院服务产出,
并通过预算制促进管理绩效的提高, 操作简便但补偿效果难以确定。按服务量补偿法更能体现医院服务实际工作量和工作绩效,但在操作中需要注意对工作量合理性的审核, 避免医院盲目增加工作量, 管理成本上升。
综上所述, 各种补偿方法在补偿依据、补偿效果、财务风险、医院行为控制、管理成本和操作性等方面各有优劣( 表1)。随着我国公立医院改革不断深入, 长期来看,完全补偿基本医疗服务合理亏损将是完善公立医院补偿机制、提高公益性的重要途径。但考虑到目前的条件限制, 在短期内则需通过各种过渡方式逐步实现这一目标。
3 政策建议
在目前各项核算的条件尚不成熟、财政压力较大的情况下, 基于财政补偿能力前提下进行部分补偿的方法更具可操作性。其中, 采用基于成本的固定和可变补偿混合法以及基于服务产出的服务工作量补偿法对基本医疗服务政策性亏损进行补偿可能是较为适宜的选择。这两种方法对成本核算要求相对较低, 财务风险控制较好,对医院及医务人员的行为也有正向引导作用。在按服务量补偿的具体实施过程中, 政府相关部门可以制定反映不同医院服务数量、质量和效率的综合服务量计算方法, 根据本地区卫生财政资金和综合服务量,确定医院单元服务量的财政补助额度, 通过逐步提高单元补助额加大政府投入达到完全弥补亏损或对医务人员进行激励的目标。同时在操作中必须制定配套机制, 确定医院工作量的合理性, 以避免医院过度服务、分解服务等应对行为出现。将财政补偿分为固定与可变部分也是较易实施的补偿方式之一。固定补助可以依据医务人员平均收入水平和财政能力对公立医院人员劳务成本进行全额或部分补偿。可变补助主要解决除劳务成本以外的医疗服务亏损问题, 可以根据医院上报的具体情况进行审核并进行适当补偿。
此外, 各种补偿方法因其自身不足, 需要与其他配套措施共同发挥作用。例如, 包括我国在内的许多国家都采用总额预算基础上的不同补偿方式, 以提高医院管理绩效, 减少医疗费用不合理过快增长。不同补偿方式也可以结合使用, 如将基本医疗服务价格补偿与核定服务量补偿相结合, 以综合反映基本医疗服务亏损情况等。
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我国公立医院补偿机制可操作性研究
医学信息２０１３年３月第２６卷第３期ｆ上半月）Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎ￣ｒｍａｔｉｏｎ．Ｍａｒ．２０１３．Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．３
我国公立医院补偿机制可操作性研究
陈丹１，２，黄靳哲。，黄明安 。
（１．湖北中医药大学管理学院，湖北武汉４３００（）（）；２湖北省人文社会科学重点项目研究基地一中医药发展研究中心，湖北武汉
４３０００（）：３．中国移动通信集团湖北有限公司设计中心，湖北武汉４３００００）
摘要：公立医院改革作为新医改政策的一个重要组成部分，因涉及到全体医务人员的切身利益，备受广大医院管理者关注。政府希望通过公立 医院改革．逐步解决因”以药补医”造成的人民群众”看病贵”的问题，在具体做法上提出将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助
三个渠道逐步改为服务收费和财政补助两个渠道，取消药品加成的办法来实现这个目标 ．本文从公立医院的医疗收入构成入手，探讨公立医院
补偿机制的可操作性方向
关键词：公立医院，补偿机制，可操作性
公立医院的补偿机制，是在经济活动中的物化劳动和活劳动消
耗得到足额的补偿，以保证和满足医院简单冉生产和扩大再生产的 需要 它是以医院为核心、以资金流为纽带，包括医疗服务筹资模
式、服务购买组织、价格、支付方式、市场、竞争、服务提供组织、政府
干预、行业自律等各个方面关系在内的模型 。落实公立医院公益 性，保护医务人员Ｔ作积极性，且在实践中应具备可操作性。改革成
功与否关系到公立医院能否可持续发展，以及新…轮医药卫生体制 改革的成败。推进公立医院补偿机制改革平稳有序的实施，已成为
当前一项重要研究课题。本文根据公立医院改革要求，就政府对公 立医院财政投入机制进行探讨，探讨扭转公立医院补偿结构不合理
的局面的可行性。
１我国公立医院补偿机制现状 长期以来，我国公立医院的补偿方式主要包含政府财政投入、医 疗服务收入和药品收入三个方面。由于我国卫生事业费占财政支
的比重长期徘ｉ『Ｉ】１在较低水平、医疗服务维持低收费以及经济社会发
公立医院收入补偿制度改革——基于三个城市公立医院的调研分析
墨篓堕堕 卫生经济研究２０１１年８期总第２９０期
公立医院收入补偿制度改革
——基于三个城市公立医院的调研分析
柳明。刘硕
（南开大学，天津 ３０００７１）
摘要：在综合现有文献研究成果的基础上，对不同“医改”利益群体（医生、患者、非患者）进行调研，比较分析不同
利益群体对公立医院收入补偿制度及相关“医改”政策的态度，探究未来公立医院收入补偿制度改革的方向。
关键词：公立医院；收入补偿制度；利益群体；补偿主体；补偿渠道
中图分类号：Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００４—７７７８（２０１１）０８—０００３—０５
改革开放以来，我国公立医院主要通过财政补助、医
疗服务收费和药品加成三种途径得到补偿。然而一直以
来政府投入不足，加上医疗服务价格低于成本，因此医院
不得不更多地依赖药品加成收入，并逐渐将其作为医院 主要的收入补偿来源。２０１０年２月，卫生部、中央编办、国
家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部制定下发 《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确提出将“逐步
取消药品加成政策”。在这样的背景下，本文梳理现有文
献，分析各个研究领域不同学者的观点；并通过调研，了
解不同利益群体对公立医院收入补偿制度及相关“医改”
政策的态度，探究未来公立医院收入补偿制度改革的方
向。
一、文献综述
迄今为止，很多学者对“公立医院收入补偿制度改
革”课题给予了很大关注，从研究成果来看，学者们主要
从公立医院补偿途径人手，并力求使每一个补偿途径达
到“政府主导”与“医院经营市场化”的平衡，“公益性”与
“收益性”的平衡。
Ｉ．在政府补偿方面 李清明（２００７）等认为在构建新的财政补偿机制时，
原则上应体现三方面内容：一是确立我国公立医院的社
会公益性质，明确国家和各级政府的主导地位和责任；二
是贯彻“低水平、广覆盖”的方针，保障公民的基本医疗服
务；三是按照区域卫生规划，将卫生投入的重点转向农村
和城市社区。同时在财政补偿机制设计上，应充分考虑
建立公立中医医院补偿机制发挥中医药特色优势
建立公立中医医院补偿机制 发挥中医药特色优势 于文明
中共十七大报告中提出，要建立基本医疗卫 生制度，提高全民健康水平，人人享有基本医疗卫 生服务；２００９年中共中央、国务院出台了深化医药 卫生体制改革的意见，温家宝总理在去年政府工作 报告中指出，要进一步深化医药卫生体制改革，健 全基本医疗卫生制度，加快实现人人享有基本医疗 卫生服务的目标。人人享有基本医疗卫生服务是医 改的最终目标，也是建设社会主义和谐社会的重要 目标。 深化医改以来，我国医药卫生进入了全面快 速发展的新阶段，基本医疗保障面大幅扩大，包括 中医药在内的基层医疗卫生服务能力明显增强，公 共卫生服务受惠面明显扩大，基本药物制度建立和 公立医院改革试点有序推进，群众就医负担有了初 步减轻。但我们也清醒的看到，深化医改还面临着 许多困难和问题，特别是随着现代医学科学的不断 发展，诊疗手段不断完善，医疗技术不断提高，为 维护和增进人类健康发挥了重要的作用，但随之而 医海颜潮 来的是医药费用快速上涨。有资料表明，１９８０年 Ｎ２ｏｏ８年，我国卫生总费用增长了约１００．６倍，人 均卫生费用增长了７４．４倍，而同期我国ＧＤＰ增长了 ６５．２倍，农民人均纯收入仅增长２１．６倍，城市居民 年人均可支配收入也仅增长３ ６＿５倍。尽管我国经济 持续、稳定、快速发展，但仍然处于并将长期处于 社会主义初级阶段，财政对医疗卫生的负担能力有 限，人民群众的筹资能力也十分有限，难以承担高 额的医药费用，即便是发达国家也深受医药费用不 断上涨的困扰。我国要实现“人人享有基本医疗卫 生服务”战略目标，必须走中国特色的医药卫生发 展道路，必须构建低成本、高效率的发展模式，必 须发挥中医药这一重要医疗卫生资源费用相对低廉 的优势；充分利用中医临床疗效确切、预防保健作 用独特、治疗方式灵活、费用比较低廉的特点，发 挥中医药作用，充分彰显中医药优势，有利于建立 健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度，有利于开辟一 条供得起、重预防、可持续的中国特色医药卫生发 展道路。 一、公立中医医院目前存在的问题 当前，医改进入了“深水区”，将面临着更 多严峻挑战。李克强副总理在《求是》杂志撰文指 出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提 供，以改革试点为突破口，探索公立医院发展的新 模式，逐步消除“以药补医”，合理控制医药费 用，理顺和建立补偿机制。目前，公立中医医院不 仅存在着较综合医院更为突出的“以药补医”问 前进论坛／２０１２．０４
公立医院补偿机制探讨
・２４・ 现代医院管理２０１３年８月第１ １卷第４期Ｍｏｄｅｒｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１３，ｖｏ１．１ １．Ｎｏ．４
探索与研究
公立医院补偿机制探讨
王晓曼
（广州中医药大学经济与管理学院，广州市５１０００６）
【摘要】 完善补偿机制作为公立医院改革的重点和难点，所取得的成效将关乎新医改的成败。通
过分析医改三年公立医院经济运行情况和患者的医疗负担，发现补偿机制改革中存在的问题；完善补偿
机制，有利于公立医院改革的深入，实现缓解“看病贵，看病难”的目标。
【关键词】 公立医院；补偿机制；政府投入；医疗服务
【中图分类号】 Ｒ１９７ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １６７２—４２３２（２０１３）０４—００２４—０３
【ＤＯＩ编码】 １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０１３．０４．００８
Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｉｎ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ＷｒＡⅣＧ Ｘｉａｏ—ｍａｎ （Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５ １０００６，Ｃｈｉｎａ）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ ｔｈｒｅｅ—ｙｅａｒ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｉｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅ－ ｓｕｉｔｓ ｗｉｌｌ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｏｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｗ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｆｏｒｍ．Ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒ ｆｉｎｄｓ ｔｈａｔ ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｏｆ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｂｙ ａｎａｌｙｚｉｎｇ ｅｃｏｎｏｍｉｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｂｕｒｄｅｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｃｏｎｃｌｕｄｅｓ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｆｕｒｔｈｅｒ ｒｅｆｏｒｍ ｉｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ａｎｄ ｔｈｅ ａｌｌｅｖｉａｔｉｏｎ ｏｆ“ｃｏｓｔｌｉｎｅｓｓ ｉｎ ｓｅｅｋｉｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｒｅ ａｎｄ ｄｉｆｉｃｕｌｔｙ ｉｎ ｓｅｅｉｎｇ ａ ｄｏｃｔｏｒ”． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌ；ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ；ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ；ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ
现行公立医院补偿机制的缺陷与对策
现行公立医院补偿机制的缺陷与对策
口段德龄 （济南市中医医院，山东济南２５００１２）
随着医药卫生体制改革的进一步深 入，公立医院无疑也受到了、强烈地冲击 与震撼。长期以来，计划经济体制下形成 的公立医院补偿机制和市场经济要求明 显背离，严重影响公立医院的发展。公立 医院作为相对独立的经济实体，要生存、 要发展、就必须对其消耗取得足额的补 偿，真正促使公立医院成为自主经营的法 入主体。因此，改革公立医院现行的补偿 机制，开展完善公立医院补偿机制的探讨 具有重要的现实意义。 一、现行公立医院医疗补偿机制的 缺陷 从目前现状看，国家对公立医院的投 入不足且对医疗价格统得过死，公立医院 一方面要提高医疗服务质量、服务效率， 另一方面又要以市场价格买进医疗服务 所需的医用材料和煤、水、电等物品同时 还要在这种入不敷出的窘境中筹集资金， 上规模，上新诊疗设备，以适应社会不同 层次人群的医疗保健需要和医学科技进 步的要求。从而造成医疗收入不能补偿医 疗耗费，这给公立医院带来的不仅是举步 维艰，发展滞后，而且严重影响了深化卫 生改革的进程。 ｌ、政策性补偿不足，严重影响了公 立医院的发展。国家明确的公益和福利政 策决定了医疗服务市场是…‘个不完善的 特殊的市场，难以与市场接轨，完全进入 市场去公平竞争。但是现实已将医疗服务 逐步推向了市场，一方面，各种材料、药 品、工资已实行市场价格，公立医院不可 能在真空中生存，不可避免地要受到冲 击；另…方面，公立医院又在执行国家的 公益和福利性政策，由于国家投入不足， 一些中小 公立医院＿亏损Ｈ益严重，在这
⑨管理观察・２０１０年１１ ＰＪ－Ｆ＇￣Ｊ 种窘迫的夹缝之中，公立医院的生存与发 展受到了严重的威胁。有资料显示，由于 公立医院医疗服务规模的不断扩大，国家 财政拨款占公立医院总收入的比重逐渐 下降，到目前仅占８％以下。这说明我国 对卫生事业和公立医院的投入严重不足， 已与其公益和福利性政策明显背离。 ２、经营性补偿不足。尽管医疗服务完 全进入市场还存在诸多的困难，但这并不 能否认价值规律和经济杠杆对医疗市场 的作用。医疗支出已受到市场价格的冲 击，而公立医院医疗服务收入部分却仍执 行国家的计划价格，现行的医疗收费标准 偏低，收支比价明显不合理，医疗收费价 格是沿用过去的福利性原则设计的，在很 大程度上只是从财政和群众的承受能力来 考虑的，没有体现出医疗成本和医疗服务 的价值关系，使医疗支出得不到合理的补 偿。医疗服务价格拉不开档次，收费标准搞 一刀切，影响了大多数医务人员的积极性， 限制了医院的经营活力。在这种情况下，有 的医院为了维持正常的收支平衡，不得不 采取增加药品收入、增加工作量等办法来 增加收入，甚至出现了乱收费、乱检查等 不合理现象，加重了病员和社会的经济负 担，是出现“看病贵”的根源之一。 二、完善公立医院补偿机制的对策 公立医院要加快发展，首先必须从观 念上彻底打破旧思想的束缚，提高对完善 补偿机制的认识，根据公立医院的自身特 点去改革，既不能照搬企业的运营模式， 又不能单纯停留在福利事业原有的管理 模式上，要努力建立一种既适合于医药卫 生体制改革需要，又有利于公立医院加快 发展的补偿机制。 １、创新公立医院投入机制，加大政府 对公 医院的投入力度。改革开放以来， 公立医院业务收入占筹资来源的比重不 断加大，这说明医疗服务已在相当程度上 走向市场，根据当前医疗服务市场现状和 群众承受能力，国家财政作为公立医院筹 资来源的主渠道地位，只能加强不能削 弱。各级政府按照卫生经费不低于财政支 出的增长幅度的要求，明确对公立医院的 投入总量，并制定订约束性的具体规定， 从根本上解决在现行财政“分灶吃饭”体 制下，各地政府对公立医院财政补助的随 意性。当前，要按照“核定任务、核定收支、 绩效考核补助”的办法对公立医院相关项 目的资金支出进行补助，要积极探索财政 补助方式的改革 以最终达到按服务人 口、承担的公共卫生服务来合理核定公立 医院的财政补助标准，为公立医院可持续 发展提供充足财力支持和保障。 ２、积极稳妥地进行医疗收费价格改 革。在市场经济体制下，服务收费作为公 立医院发展的主要资金来源，应按照价值 规律，等价交换的原则进一步加快医疗收 费的改革，使公立医院更多地通过服务收 费得到补偿。首先要进一步规范医疗服务 收费项目，适当调整医疗收费标准，争取 在５—１Ｏ年内逐步过渡到按成本收费。日 前，可在降低药品价格和大型仪器设备检 查费收费标准的基础上，根据社会平均医 疗服务成本和人民群众的承受能力及其 他因素，采取逐步调整的方法，分期分批 的调高手术费、住院费、挂号费、一般检 查、治疗费等收费项目的收费标准。在收 费价格管理上要给公立医院一定的自主 权，对一些特殊的医疗和保健服务，公立 医院可根据自身的技术水平和当地的消 费水平，在国家规定的范围内，确定适当 的价格，实行市场调节价，使部分医疗服 务完全靠服务收费得到合理补偿，充分发 挥医疗市场调节供需矛盾的作用。 ３、建立高效规范的公立医院 卉运 行机制。公立医院补偿机制要适应市场经 济的需要，就必须面向市场，调整结构，多 渠道补偿、全方位服务、微观搞活，深化经 济运行机制改革。在国家加火公立医院投 入还有一定困难的情况下，转换公立医院 的经营机制，最大限度地降低成本，实行 低成本运营。要明确规定公立医院的收支 范围和标准，进一步严格收支预算管理和 资金管理，控制和降低各项成本费用支 出，提高公立医院的资金使用效益和经营 管理的水平。
完善补偿机制让公立医院走上正常的发展轨道
近年来，公立医院的过度医疗问题
引起社会各界的广泛关注。过度医疗问
题已不再是单纯的伦理问题．更深层次 意义上已经变成一个重要的社会问题。
看病难、看病贵、以药养医、伤医事件频 发等等问题日益严峻。而这些现象的根
源归根结底无不与目前我国公立医院的 补偿机制密切相关。公立医院补偿机制 关系到公共医疗的公益性，关系到整个
医学事业的可持续发展。公立医院补偿
机制的改革也是我国医院改革的重点。 所以如何采用切实可行的基于公益性的 财政补偿及其核算体系，让公立医院走 上正常的发展轨道，是目前医改中医院
改革亟待解决的问题。
一、坚持公益性．加大财政补助
要改变以药养医，就意味着要增加
财政补助。政府举办公立医院的目的在
于满足居民基本的医疗需求，并通过提 供基本医疗服务体现其公益性．公立医
院作为市场经济中的个体，其本身并没 有积极性自动实现公益性，并且仅靠它 自身收入也没有能力履行医疗服务的公
益性责任。所以为保证公立医院的公益
性，政府必须加大对公立医院的财政投
入力度。 在加大政府对公立医院财政投入过 程中，为实现医疗事业特别是基本医疗
服务的均衡发展，维护医疗服务的公平，
应明确划分中央和地方财政对卫生投入 的职责，做到增加卫生投入以中央政府
为主，各级政府合理分担．各地区各省市
因地制宜，考虑实际情况。切不可一刀
切。需对医院失去药费加成后的资金缺 口进行科学测算，通过公共财政给予补
贴投入。
当然，只简单地强调政府加大对公
立医院财政投入力度是远远不够的．应
１８活力２０１５．１ 完善补偿机制
让公立医院走上正常的发展轨道
哈尔滨医科大学副校长庞达
在加大政府财政投入力度的同时，合理
界定政府财政对公立医院的补偿范围。
目前政府投入主要是定向补助，主 要包括公立医院符合规划的基本建设支
出、大型设备购置、扶持重点学科发展、 符合国家规定的离退休人员费用、政策
性亏损补贴和承担的公共卫生服务补助 等六项。这六项投人政策中并没有规定
讨论我国公立医院财政补偿机制
中国现代药物应用２０１４￣３ｇ第８卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｍｇ Ａｐｐｌ，Ｍａｒ ２０１４，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．６ 者的用药安全”；或“即使发生意外事故，也能够在短时间内 通过完整记录，追踪溯源，为医务人员或公安人员提供翔实 依据，有针对性地提出应对措施。同时，这也是药师发现问 题解决问题的突破口，为合理用药提供数据支撑，还可以培 养药师严谨的工作态度、专业细致的作风，提升药师‘用药 卫士’的形象”；或“查询和统计功能，一是用于查询追踪麻 醉药品和精神药品的用途或去向，防止流入非法渠道；二是 用于统计医疗机构麻醉药品和精神药品的用量，便于管理以 及作为向主管单位上报本医疗机构麻醉药品和精神药品的购 买计划的依据”；或“作用并不是很大” 。 ３解决麻精药品处方专册登记问题的对策 ３．１全面领会麻精药品处方专册登记目的的内涵作为执 行者，应全面领会国家对麻精药品处方进行专册登记目的的 内涵，不能因为对麻精药品处方专册登记内容的不当而误解 麻精药品处方专册登记的目的；也不能因为文件中的一句话 对麻精药品处方专册登记目的的不准确描述而误解麻精药品 处方专册登记的目的。只要全面领会了国家对麻精药品处方 专册登记的精神实质，无论在什么情况下，都能把握麻精药 品处方专册登记的正确方向，进而达到麻精药品处方专册登 记的目的。 ３．２准确描述麻精药品处方专册登记的目的建议将《处 方管理办法》“医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方 开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量 进行专册登记”的描述进行修订。修订的原则是：进行麻精 药品处方专册登记的目的是杜绝对患者提前调配麻精药品处 方。在此基础上，以上内容可修订为：为杜绝对患者提前调 配麻精药品处方，医疗机构应当进行专册登记。 ３．３调整麻精药品处方专册登记的内容在明确了麻精药 讨论我国公立医院财政补偿机制 李艳波 ・２５５・ 品处方专册登记目的的基础上，建议对《处方管理办法》中 的登记内容进行调整。比较恰当的内容应是以下８项：①次 数（指本次调剂处方的次数）；②时间（指本次调剂处方的时 间）；③药名（指本次调剂处方的麻醉药品或精神药品的全 名）；④规格（指本次调剂药品的规格）；⑤剂量（指本次调 剂的总剂量）；⑥天数（指本次调剂的总剂量可供使用的天 数，计算方法为，使用天数＝每张处方总剂量÷每天用量）； ⑦用到（指本次调剂的药品可以用到的日期，例如，如果某 月１日调剂的量是３日的量的话，可以用到的日期则为某月 ３日）；⑧调剂人（指本次调剂药品的药师）。 总之，进行麻精药品处方专册登记必须明确其目的，必 须拟定恰当的登记内容和登记表格。只有这样，才能达到预 期的目的，才能收到事半功倍的效果。 参考文献 ［１］中华人民共和国卫生部．我国药政法规文件选编，１９８３：３１７— ３２６． ［２］ 中华人民共和国卫生部药政管理局．药品监督管理法规汇 编．北京：人民卫生出版社，１９９４：２０—２５． ［３］张友干．实用特殊药品手册．第２版．北京：人民军医出版社， ２００５：５２１—５２７． ［４］张友干．实用特殊药品手册．第３版．北京：人民军医出版社， ２００８：７５－９０． ［５］张友干．每张处方最大量药品的应用与管理．北京：中国医药 科技出版社，２０１０：８１—８３． ［６］张友干．每张处方最大量药品的应用与管理．北京：中国医药 科技出版社．２０１０：２５７—２６３．
新医改背景下深圳公立医院补偿机制
浅谈新医改背景下深圳公立医院补偿机制
【摘 要】“新医改”方案对于推进公立医院改革，明确指出要逐步取消药品加成收入，打破现有“以药养医”体系，最终实现“医药分开”。在此形势下，如何科学地构建公立医院补偿体系，完善补偿机制，成为公立医院改革的难点和重点。本文将从医疗服务的公平性和效益出发，结合深圳市公立医院改革经验，分析补偿途径在具体实施过程中遇到的问题，明确补偿主体，选择补偿模式，制定补偿标准。
【关键词】新医改；公立医院；补偿机制
【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0991—02
根据卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，与深圳市政府发布的《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》等文件，深圳市作为16个国家级公立医院改革试点城市之一，于2012年7月1日率先在全市范围内取消医保目录药品15%-25%的加成费用，我国公立医院补偿方式即由原来服务收费、药品加成收入和财政补贴三个渠道逐步变为服务收费和财政补贴两个渠道。缺口部分将通过增设药事服务费，调整部分技术服务收费和增加财政补贴来解决。完善补偿机制成为现阶段公立医院改革工作的重点，“谁来补”，“怎么补”，“补多少”直接关系到我国公立医院改革能否平稳实施，关系到“医药分离”体制改革的成败。“谁来补”指向的是补偿的主体单位，“怎么补”讨论补偿的模式，“补多少”研究补偿金额的问题，搞清楚这“三补”对分析我国公立医院补偿机制至关重要。
1 补偿机制的主体
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）提出，逐步取消公立医院15%的药品加成，打破现有公立医院“以药养医”模式。“以药养医”模式始于上世纪50年代，国家为维持公立医院运行明文规定医院可以在原有药品价格基础上加成15%销售，随着医疗技术水平的不断提高，医疗成本逐渐上升，由于诊疗技术服务价格长期被压制，医护人员自身价值得不到体现，同时医院运营压力较大，进而与医生个人收入、科室收入、医院收入都密切相关的药品成为主角，加之市场经济特性，各种“大处方”时有发生。药品收入已经占到医院总收入的四成以上，而财政补助数额明显偏低[1]。
公立医院补偿机制研究
馥簟赫Ｊ舞ｌ卫生经济研究２００７．１２
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高洪波，丁晓丽 （安徽省明光市卫生局，安徽明光２３９４００） 中图分类号：Ｒ１９７．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００４—７７７８（２００７）１２—００３６—０２
公立医院是由政府举办的，旨在满足社会公众基本医疗 需求，并通过提供基本医疗服务体现政府的福利政策。因此， 公立医院在运营过程中的政策性亏损部分应由政府补偿。但 是，目前我国公立医院补偿机制尚不完善，补偿政策尚未全面 落实，严重制约了医院的发展。 一、现状 １．在补偿渠道方面 目前，我国医院的补偿渠道主要包括三个方面：财政投 入、医疗服务收费和药品加成收入。其中，政府财政投入是医 院补偿的一个重要渠道，对公立医院的生存和发展起到了至 关重要的作用。近年来，这一部分投入虽逐年增长，但其增长 速度与ＧＤＰ和财政支出的增长速度相比明显偏低。财政投入 远远不能补偿公立医院因承担基本医疗服务和完成政府交办 的其他任务而造成的政策性亏损。 医疗服务收费应该是医院补偿的主渠道，但是我国的医 疗服务收费一直实行计划管理，政府统一定价，始终是按服务 项目进行补偿，并采取后付制。长期以来，由于片面强调群众 的承受能力，医疗服务价格始终处于较低水平。本次调查结 果表明，公立医院成本高于价格的服务项目占４５．９８％～ ５３．３７％，其成本回收率仅为２８．４７％一３７．８６％，且这些服务 项目多为基本医疗服务项目，利用率较高。因此，在目前的价 格政策下，医疗服务收费这一主渠道对公立医院非但起不到 补偿作用，反而有可能加大医院的亏损。 由于财政投入和医疗收费两个渠道都不能完全补偿医院
参合农民大病大受益、小病小受益、无病也受益，符合绝大多 数农民的利益和需求，其实际补偿比达３５％以上，高出全国 水平，农民参合率保持在９５％以上。 ２．坚持分级分段按比例补偿的原则，引导农民就医流向 新农合的分级分段补偿原则是指在按照医药费用进行基 金分割运作的同时，将医疗卫生机构的级别作为基金分割的 参考指标，分级分段按比例报销。分级指在不同级别的医院， 报销的比例不同；分段指不同的医药费用段，报销的比例不 同。 确定分级分段按比例补偿原则的意义主要是在保证就医 质量的前提下，引导参合农民选择受益程度高的医疗机构就 医，调节病人流向，并且体现出对大病患者的补偿倾斜与优 惠。同时，分级分段按比例补偿遵循病人医疗费用负担越重 则补偿程度越大、医疗费用负担越轻则补偿程度越小的原则， 更加符合以大病为主的、具有抗大病风险能力的新农合制度 的要求。 坚持分级分段按比例补偿的原则，特别需考虑高风险费 用段的补偿比例。在通过广泛深入调查研究、科学确定高风 险费用段的基础上，提高该费用段的补偿标准，如在原补偿比 例基础上增加５—２ｏ个百分点，以更好地缓解农民大病医疗 问题，提高家庭抗风险能力。 ３．规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长 新农合定点医疗机构应严格执行《新型农村合作医疗基 本药品目录》和《新型农村合作医疗基本诊疗目录》，建立一日 清单、目录外用药告知认可制度，规范临床用药和诊疗行为。 ３６ 相关部门对各级定点医疗机构的人均住院费用、自负费用比 例及费用结构等进行监测分析和通报，并开展现场调研和指 导，及时纠正定点医疗机构存在的问题，有效控制医疗费用的 不合理增长。同时，为避免医疗机构乱收费、多收费，规范医 疗机构收费管理，降低新农合基金风险，也可以改革新农合费 用支付方式，采取单病种定额付费、单病种最高限额、费用总 额控制、费用增长率限额、自负比例限额、补偿范围外费用限 额等干预措施降低医疗费用。 ４．加强信息化建设，确保新农合高效运行 建立新农合信息网，将省、市、县、乡四级新农合政务信息 通过网上交流；实现以乡为单位进行在线费用审核、即时结 算、数据传输和实时监控，各级新农合管理机构能直接从网上 实时审查参合病人的住院诊疗、用药情况，定点医疗机构通过 网络上报审核，即时结算兑付参合农民补偿金，提高农民满意 度。 参考文献： 【１】王靖元．新型农村合作医疗滚动筹资理论与实践 【Ｍ】．北京：北京大学医学出版社，２００６，１． 【２】王靖元，等，论新型合作医疗基金分割机制与补偿比 例【Ｊ】，中国农村卫生事业管理，２００５，２５（７）：１９． 作者简介：王靖元（１９５２一），男，江苏赣榆人，工商管理 硕士，副主任医师，中国初级卫生保健基金会专家委员会副主 任，研究方向：农村卫生管理，公共卫生管理，医院管理。 收稿日期：２００７—０８—０９ （责任编辑胡希家）
公立医院补偿长效机制研究——基于优化补偿结构的视角
ＭＯＤＥＲＮ ＥＣＯＮ０ＭＩＣ ＲＥＳＥＡＲＣＨ 公立医院补偿长效机制研究※ ——基于优化补偿结构的视角 董黎明华黎 内容提要：药品零加成政策切断了公立医院“以药补医”补偿渠道，而提高医疗服务收费标准和增加财政 补助难以填补取消药品加成的缺口。因此，构建科学合理的长效补偿机制成为当前深化公立医院改革的切入 点和重要保障。本文借鉴全民医保国家的基本经验，构建了医保基金支付、政府财政补助、患者自付和社会投 入四支柱补偿体系．从优化结构的视角分别界定了各补偿渠道的比重和投入方向，并强调推进基本医保支付 方式改革是构建公立医院补偿机制的核心。 关键词：公立医院补偿结构公益性财政补助 中图分类号：Ｒ０６２．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—２３８２（２０１３）１２—００９１—０５ 一、问题的提出 公立医疗机构能否回归公益性是衡量新医改成 败的基本标准。这一命题的逻辑出发点源自于改革 开放以来公立医疗机构公益性日益下降的事实。医 疗卫生领域市场化以来，囿于政府大幅度减少财政补 助。“倒逼”公立医疗机构通过“以药补医”机制弥补运 营成本，并大幅举债进行资本投资。逐步演化成医疗 卫生市场上的垄断逐利者。公立医疗机构公益性缺 失和种种逐利行为，使普通民众成为最大的利益受损 者，特别是自费患者，“看病贵”成为公立医疗机构逐 利性的标签。 为实现公立医院公益性回归的终极目标，深化公 立医院改革纳入到政府议事日程。并作为新医改五项 重点工作安排的核心内容①，就公立医院改革本质来 看，其核心是要处理好政府与公立医院的关系。２０１ １ 年，随着《国务院办公厅关于印发２０１ １年公立医院改 革试点工作安排的通知》（国办发［２０１１］１０号）的出 台，公立医院改革迈向“深水区”。构建公立医院补偿 长效机制，是按照“保基本、强基层、建机制”原则深化 公立医院改革的重要切人点。特别是，药品零加价管 制政策实施以来，公立医院原有的补偿由医疗服务收 费、药品收人和财政补助三个渠道，减少为医疗服务 收费和财政补助两个渠道，损失的药品加成收人部分 （药品加价收入最高占药品采购价格的１５％）须通过 增加医疗服务收费和财政补助予以弥补。那么，提高 诊疗费、手术费、护理费等收费标准和增加各级政府 财政补助成为必然的选择。根据２０１３年国务院医改 办调研组对１７个公立医院改革国家试点城市和部 分县级公立医院改革试点地区进行了专题调研的资 料。北京市、湖北省药品加成收入的１００％通过调整 医疗服务价格弥补．浙江省比例为９０％，河南、江西、 广西、湖南省比例为８０％（国务院医改办调研组， ２０１３年）。但是，医疗服务价格多年未作调整，欠账较 多．难以一次性或短期内调整到位，这既给公立医院 正常运营造成了困难。也容易引发患者对陡升的医疗 服务价格产生抵触情绪；此外，陕西、青海两省县级公 立医院药品加成收人１００％由财政补助负担，山西省 ※本文为国家社科青年项目“新医改背景下农村三级医疗卫生体系研究”（项目编号：１１ＣＪＹ０５３）、教育部人文社科青年项目 “教育对健康的影响效应及传导机制研究”（项目编号：１０ＹＪＣ７９００５０）、安徽省高校优秀青年人才项目“教育对健康的影响效应及传 导机制研究”（项目编号：２０１１ＳＱＲＷ０４７）、全国教育科学规划重点项目“新医改背景下高校学生医疗保险研究”（项目编号： ＧＬＡ１０２０７３）的中间研究成果。 ①公立医院是我国公立医疗机构的主体，仅以病床数统计来看，公立医院病床数占整体公立医院机构９０％以上，其他资源配 置和医疗服务指标也呈现此特征 一