造影剂后急性肾损伤(PC-AKI)防治精要(2020)
AKI-急性肾损伤
治疗
• 一． RIFLE对AKI的早期防治价值 • 1997年，应用心房肽（ANP）治疗Scr354-442μmol/L的 ATN患者，及2000年采用同样的方法治疗Scr371μmol/L 的ATN患者，均未能延缓血液净化治疗的实施；2004年对 Scr203μmol/L（较基础值上升50%）的AKI患者予上述方 法治疗，明显降低了血液净化治疗的几率，其结果提示了 AKI早期预防的重要。有研究显示经早期肾脏专科会诊的 AKI死亡率是40%，延误会诊者死亡率可达67%。因此， 早期诊断早期预防是充分利用治疗窗，有效防治和逆转 AKI、降低死亡率的重要措施。
急性肾损伤肾血管疾病?小血管炎常表现为急进性肾炎iii型?血栓性微血管病恶性高血压溶血性尿毒症综合征硬皮病肾脏危象弥漫性血管内凝血等?肾梗死肾动脉栓塞动脉粥样硬化性肾动脉闭塞肾小动脉胆固醇栓塞综合征肾后性尿路梗阻?肾内梗阻
急性肾损伤
肾血管疾病
• 小血管炎（常表现为急进性肾炎III型） • 血栓性微血管病（恶性高血压、溶血性尿毒症综合征、硬 皮病肾脏危象、弥漫性血管内凝血等） • 肾梗死（肾动脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动脉闭塞、肾小 动脉胆固醇栓塞综合征）
AKI防治中不宜应用的药物
• 1. 利尿剂。以往认为速尿通过增加肾血流量、降低氧耗、 增强尿液对肾小管的冲刷防治AKI。但近来发现可增加对 比剂肾病发生的风险，对肾脏有一定的损伤性，且不能推 迟进入RRT的治疗时间，对AKI的死亡率无减少。因此， 不推荐用于AKI的防治。
• 2. 血管扩张剂。以往认为肾脏剂量的多巴胺可增加肾血流 量，增加GFR。目前临床研究显示，该药不能预防AKI的 发生，不能延缓其病程和改善预后，且增加心血管事件的 发生率。高选择性1型多巴胺受体激动剂非诺多泮，虽然 具有选择性扩张肾血管，不引起体循环血流动力学变化， 较多巴胺更为有效和安全。但由于缺乏大样本的RCT和循 证研究，临床尚不建议用于AKI的防治。利钠肽虽有较强 的扩张血管作用，在心衰的救治已得到肯定，但大样本 RCT研究对AKI未显示出改善预后的作用。因此，指南也 未建议该药用于AKI的防治。
NICE指南更新：急性肾损伤AKI的预防、诊断和管理2023
NICE指南更新：急性肾损伤AKI的预防.诊断和管理2023急性肾损伤（AKI）是肾内科的常见疾病之一，本病起病急，发展快，若不及时治疗，可造成全身多器官的功能损害，严重者可导致死亡。
本病的治疗包括去除病因，维持内环境稳定，给予营养支持，积极处理并发症以及肾脏替代治疗等。
近年来，AKI的相关研究进展迅速，对本病的预防、诊断和管理带来了较大的变化。
2023年9月28日，根据英国国家卫生与临床优化研究所（N1CE）官网，N1CE 修订了AKI预防、诊断和管理指南。
本文对新版指南编译、整理，以飨读者。
一、2023年新增建议汇总对于需进行非急诊影像学检查，且存在AK1风险增加的成人患者，在使用碘基造影剂前，应调查其是否有慢性肾脏病（CKD）,同时测量估算肾小球滤过率（eGFR）,并检查患者3个月内的eGFR结果（修订前的建议为所有非急诊影像学检查患者都应接受eGFR检查I二、评估AK1①有下列情况者，更容易发生AKI,是AKI高危人群：CKD,定义为估算肾小球滤过率[eGFR]<60m1∕min∕1.73m21心力衰竭、肝脏疾病、糖尿病、AKI病史、少尿（尿量<O.5m1∕kg∕h1神经或认知障碍或残疾、血容量减少、使用伤肾药物（如非宙体抗炎药、氨基糖苗类抗生素、肾素-血管紧张素抑制剂等∖1周内使用过碘基造影剂、出现泌尿系统梗阻症状或相关病史、脓毒症、年龄265岁。
②需注意，对于合并慢性疾病甚至CKD的成人、儿童患者而言，肌酊升高不一定意味着慢性疾病的进展（如CKD）,还有可能是AKI o③对于以下患者,出现eGFR下降或肌酊升高时应考虑是否为AKI:CKD3期至5期患者、泌尿系统疾病或症状恶化、其他器官疾病或系统性多器官衰竭综合征、存在AKI的并发症。
④在向成人提供碘基造影剂之前，应评估其AKI的发生风险，AKI发生风险的增加与下列因素相关：CKD（特别是eGFR<40m1∕min∕1.73m2者\CKD合并糖尿病者、心衰、肾移植受者、年龄≥75岁、血容量不足、造影剂用量过多、第一次接受碘基造影剂。
造影剂诱导的急性肾损伤的评估与防治(全文)
造影剂诱导的急性肾损伤的评估与防治（全文）近年来，我国心血管病危险因素流行趋势明显，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率及死亡率逐年升高，呈年轻化。
在药物抗动脉粥样硬化治疗基础上，全国各地广泛开展冠脉CT、冠脉造影评估血管病变程度，以及冠脉支架植入术。
根据国家卫生计生委PCI网络申报数据，2015年中国大陆地区冠心病介入治疗的总例数为567583例，平均每百万人口有426.82例患者行经皮冠状动脉介入术治疗。
介入治疗在降低心肌梗死并发症、改善患者症状方面发挥重要作用，然而，随之出现的造影剂诱导的急性肾损伤（Contrast－induced acute kidney injury, CI－AKI）不容忽视。
研究显示CI－AKI会增加PCI术后患者1年的总死亡率，合并CI－AKI 患者总死亡率显著高于不合并者（37.7％vs.19.4％）。
大多数情况下CI －AKI表现为非少尿性和／或无症状性的肾功能恶化，容易被忽略。
目前CI－AKI尚无有效的治疗措施，因此,早期评估和防治尤为重要。
CI－AKI现已成为医源性急性肾损害的常见三大病因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物所致的肾损伤。
目前比较公认的标准是排除其他一切可能导致急性肾损伤的因素，血管注射造影剂48小时后，血清肌酐值较基线升高＞25％或绝对值升高＞44.2umol/L(0.5mg/dl)。
CI－AKI的发病机制十分复杂，临床尚未完全明确。
最主要的病理生理机制包括造影剂引起肾髓质收缩导致缺氧，以及造影剂直接对系膜和肾小管毒性作用。
正常生理情况下，肾髓质的血流和氧含量较肾皮质相对偏低，造影剂所致高渗性利尿会增加耗氧，加重局部肾髓质的缺氧。
造影剂引起肾髓质收缩可能机制与舒血管物质（一氧化氮和环前列腺素）和缩血管物质（内皮素、腺苷）失衡有关。
造影剂直接毒性作用机制可能与氧化应激、细胞能量代谢紊乱、细胞内钙稳态受损以及增加细胞凋亡相关。
CI－AKI的发生与发展存在一定的危险因素，识别CI－AKI的危险因素对预防其发生至关重要。
预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展
预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展樊汇1，马宇2，李曦铭2，3△摘要：对比剂相关性急性肾损伤（CA-AKI ）是在诊断或介入手术中使用对比剂所引起的一种严重并发症，目前已成为住院患者新发急性肾功能不全的主要原因之一。
选择相对低毒的对比剂，减少对比剂暴露的时间和剂量对CA-AKI 有一定的预防作用，他汀等药物以及术前术后的水化能够降低CA-AKI 的风险，目前纳米药物已被证明在动物模型中获益。
该文就当前CA-AKI 的防治进行综述，为进一步深入研究新的干预措施奠定基础，并为临床治疗提供理论依据。
关键词：造影剂；急性肾损伤；羟甲基戊二酰基CoA 还原酶抑制剂；纳米粒子；补液疗法中图分类号：R692 文献标志码：A DOI ：10.11958/20230617Research progress in the prevention of contrast-related acute kidney injuryFAN Hui 1, MA Yu 2, LI Ximing 2,3△1 Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China;2 Department of Cardiology, Chest Hospital of Tianjin University; 3Tianjin Key Laboratory of Cardiovascular Emergency and Critical Care△Corresponding Author E-mail:******************Abstract: Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) is an important complication caused by the use of contrast medium (CM) in diagnostic or interventional surgery. At present, it has become one of the major causes of acute renal insufficiency in hospitalized patients. Choosing a relatively low toxic CM and reducing the exposure time and dose of CM can prevent CA-AKI occurrence to some extent. Drugs such as statins and postoperative hydration can reduce the risk of CA-AKI. In addition, nanomedicine has shown a benefit in animal models. This paper reviews the current prevention and treatment of CA-AKI to lay the foundation for further study of new interventions and provide a theoretical basis for clinical treatment.Key words: contrast media; acute kidney injury; hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors; nanoparticles; fluid therapy 基金项目：天津市卫生健康科技项目青年人才项目（TJWJ2021QN056） 作者单位：1天津医科大学（邮编300070）；2天津大学胸科医院心血管内科；3天津市心血管急危重症重点实验室 作者简介：樊汇（1997），女，硕士在读，主要从事对比剂相关性急性肾损伤方面研究。
AKI(急性肾损伤)
急性肾损伤 ACUTE KIDNEY INJURY
符合下属任何一条者，可认为存在AKI
48小时内，SCr升高 ≥0.3 mg/dl (≥26.5 lmol/l) 或
SCr较基础之升高≥ 1.5 倍，基础值是此前7天内的数值 或推测的数值，或
尿量<0.5 ml/kg/h ,持续 6个小时。
2012年美国K/DOQI专家组提出对AKI的分 期方法，将AKI分为3期
3.心血管系统表现：（1）高血压；（2）急性肺水肿和 心力衰竭：是少尿期常见死因；（3）心律失常。
4.消化系统表现：食欲显著减退、恶心、呕吐、腹胀、 呃逆或腹泻等。
5.神经系统表现：早期表现为疲倦、精神较差。若早期 出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情危 重，应及早实施RRT。
6.血液系统表现:贫血，严重者可发生DIC，表现为出血 倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解等 征象。
护理措施
4.并发症护理
（1）高钾血症：是急性致死的高危因素，每日密切监测 患者电解质变化，发现异常及时通知医生进行处理。如血 钾>6.5mmol/L或心电图出现QRS波增宽等高血钾图形时， 应紧急实施RRT。
（2）急性肺水肿和心力衰竭：是少尿期最常见的死因。 密切观察患者的病情变化，如有无胸闷、憋气、咯血等肺 水肿表现。每日监测血容量及心脏前负荷的状况，如有异 常及时通知医生，给予对症处理。准确记录出入量，严格 按照AKI少尿期液体管理给予相应护理。必要时给予RRT。
死亡率达20%！「造影剂」造成的肾病怎么预防？
死亡率达20%！「造影剂」造成的肾病怎么预防？仅供医学专业人士阅读参考未雨绸缪，做好预防造影剂也称对比剂，其相关的急性肾损伤是冠脉造影后常见的并发症之一。
一项纳入134篇文献、121万多人的Meta分析显示，冠脉造影后造影剂相关急性肾损伤的发生率为12.8%，在接受冠脉介入治疗的患者中，造影剂相关急性肾损伤发生率为13.3%[1]。
图1：J Nephrol文献截图值得注意的是，造影剂相关急性肾损伤患者的死亡率达20.2%！而且，造影剂相关急性肾损伤的发生率和死亡率并没有随着时间的推移而明显下降，但也没有明显升高。
下面我们盘点了8个关于造影剂肾病的问题，带你一文读懂这种危险却可预防的肾病！Q1什么是造影剂肾病？A1答：关于造影剂肾病目前尚无统一的定义，2018年欧洲泌尿生殖放射学会的意见为：造影剂肾病是指使用对比剂后48小时内出现的任何继续肾损伤，即血清肌酐较基线水平升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/l）或达到基线水平1.5倍以上。
鉴于少数患者造影剂肾病发生在应用对比剂72小时或之后，建议应用造影剂的患者术后1-2周仍要复查肾功能。
Q2什么是造影剂肾病评分表及风险评估表？A2表1：造影剂后急性肾损伤（PC-AKI）危险因素的评分量表表2：危险因素评分值与相应的PC-AKI及透析风险（％）通过上述两个表，可以帮助临床医生评估风险，及时和患者及其家属沟通病情；更重要的是，提前采取措施预防造影剂肾病发生[2]。
Q3预防造影剂肾病措施包括哪些？A3①水化：标准的水化方案推荐为术前3-12h及术后12-24h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0-1.5ml/（kg·h）。
对于心力衰竭合并冠心病患者，水化剂量可适当减少为0.5ml/（kg·h）。
②限制造影剂的应用剂量：建议中重度肾功能不全的患者中造影剂剂量与eGFR的比值不能大于3.7；③预防性药物：2018年《欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南》推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患者，给予高剂量的他汀（瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg）预治疗以预防PC-AKI的发生。
2018年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南的解读
flammatory drugs，NSAIDs)，选择性 Cox-2 抑制剂， 个体化的水化方案，包括补液的种类、补液量和时
抗生素和化疗药物等。静脉使用造影剂的患者，如 程，详见表 4。
果同时使用 4 种或以上肾毒性药物时发生 PC-AKI 的 7.2 其他预防性措施
风 险 增 加 。 [6] 增 强 CT 扫 描 的 患 者 如 果 同 时 使 用
《2018 年指南》将 PC-AKI(或 CI-AKI)定义为使 用碘造影剂后 48～72h 内发生的血肌酐升高超过 0.3mg/dl(26μmol/L)，或 大 于 基 线 值 的 1.5～1.9 倍。见表 1。 2 PC-AKI 临床特点
PC-AKI 肾功能下降程度往往较轻，高峰值出现 在造影后 2～3 天，肾功能往往在 1～3 周后回复基线 水平。和其他 AKI 一样，PC-AKI 的发生增加了患者 的长、短期死亡率并延长住院时间。
表 2 肾功能的评估方法和时间
评估方法和时间
−推荐成人使用 CKD-EPI 公式评估 eGFR，如果肌肉容量特别大或特别小的患者，该结果需要慎重解释。
A 级证据
−eGFR 不适用于已知存在 AKI 的患者。
A 级证据
−建议血管内使用碘造影剂前应评估 eGFR, 对于合并急性疾病或慢性病急性加重期或住院患者，至少应有造影前 7 天内的结果；对于其他
剂，应当采取预防措施。
7.1 水化方案
5.2 操作相关的危险因素包括造影剂类型和剂量
水化疗法是预防 PC-AKI 的有效措施。CMSC 不
使用离子型高渗造影剂后发生 PC-AKI 的风险 推荐单一使用口服补液预防 PC-AKI，但是支持在静
明显增加，应避免使用。短时间内(48～72h)重复使 脉补液同时不限制口服补液。生理盐水和 1.4%的
造影剂肾病水化方案
本水化方案旨在为接受造影剂检查的患者提供一套系统、科学的预防CI-AKI的措施。通过精确的风险评估，个性化的水化治疗，以及严格的质量控制，力求降低CI-AKI发生率，保障患者安全。同时，强化患者教育和术后监测，确保患者得到全面的关怀。在实践中，应根据患者反馈和临床经验，不断优化方案，提升医疗服务的专业性和人性化水平。
5.患者教育
-向患者及家属提供CI-AKI相关知识。
-指导患者术后适量饮水，促进造影剂排出。
-强调术后定期复查肾功能的重要性。
五、质量控制
1.制定标准化操作流程，确保医疗人员遵循水化方案。
2.加强医疗人员培训，提升CI-AKI预防和管理能力。
3.定期回顾分析CI-AKI发生情况，优化水化方案。
4.建立患者反馈机制，持续改进服务质量。
-根据患者具体情况进行CI-AKI风险评估。
2.水化治疗
-水化时机：推荐在造影剂使用前1-2周开始。
-水化方法：通过静脉输液给予0.9%氯化钠溶液。
-水化剂量：根据患者体重、年龄、肾功能等因素，个体化调整，成人通常每日补液量在1500-2000毫升。
-水化速度：维持每小时100-150毫升，视患者状况调整。
第2篇
造影剂肾病水化方案
一、前言
在当前医疗实践中，造影剂的使用对于许多诊断程序的开展具有不可或缺的作用。然而，造影剂引起的急性肾损伤（CI-AKI）是临床实践中需要特别关注的问题。为减少CI-AKI的发生，保障患者健康，特制定本水化方案。
二、目标
1.显著降低接受造影检查患者CI-AKI的发生率。
2.提高医疗团队对CI-AKI预防与管理的专业能力。
（3）术后：监测患者尿量、尿蛋白、血肌酐等指标，评估肾脏功能。
造影剂相关急性肾损伤的研究进展
ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０８Ｅ０２１１２３·综 述·造影剂相关急性肾损伤的研究进展邵 柳１，王雪芹１，钟婷婷２，黎新慎２，袁建国１ （１．重庆大学附属肿瘤医院普通内科，重庆４０００００；２．绵阳市第三人民医院／四川省精神卫生中心介入诊疗中心，四川绵阳６２１０００）［摘 要］ 造影剂相关急性肾损伤（ＣＡ ＡＫＩ）是指动脉或静脉造影剂给药后数日内出现肾功能下降。
随着造影剂的普遍应用，ＣＡ ＡＫＩ的潜在风险也相应增加，目前已成为慢性肾病的重要诱因。
本研究从病理生理机制、检测指标、危险因素、预防和治疗措施等方面对ＣＡ ＡＫＩ进行综述，以期在深入了解ＣＡ ＡＫＩ的基础上，探讨可能的检测方法和治疗策略。
［关键词］造影剂；急性肾损伤；慢性肾病［中图分类号］Ｒ４４５．４；Ｒ４５９．５；Ｒ５８９．９ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０２１ ０８ ２３ ［基金项目］重庆市自然科学基金面上项目（ｃｓｔｃ２０１９ｊｃｙｊ ｍｓｘｍＸ０６４３）；绵阳市第三人民医院重点培育项目（２０２００７） ［通信作者］袁建国，Ｅ ｍａｉｌ：５７８０１２４７５＠ｑｑ．ｃｏｍＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙＳＨＡＯＬｉｕ１，ＷＡＮＧＸｕｅ ｑｉｎ１，ＺＨＯＮＧＴｉｎｇ ｔｉｎｇ２，ＬＩＸｉｎ ｓｈｅｎ２，ＹＵＡＮＪｉａｎ ｇｕｏ１ （１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００００，Ｃｈｉｎａ；２．ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃＣｅｎｔｅｒ，ＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＭｉａｎｙａｎｇ／ＳｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃｅＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈＣｅｎｔｅｒ，ＭｉａｎｙａｎｇＳｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｏｎｔｒａｓｔ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ（ＣＡ ＡＫＩ）ｒｅｆｅｒｓｔｏｔｈｅｄｅｃｌｉｎｅｉｎｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｗｉｔｈｉｎａｆｅｗｄａｙｓａｆｔｅｒａｄｍｉｎｉｓｔｒａ ｔｉｏｎｏｆａｒｔｅｒｉａｌｏｒａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ．Ｗｉｔｈｔｈｅｗｉｄｅｓｐｒｅａｄｕｓｅｏｆｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ，ｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｉｓｋｏｆＣＡ ＡＫＩｉｓａｌｓｏｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ，ｗｈｉｃｈｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｃａｕｓｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅｓｔｕｄｙｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｉｎｄｅｘｅｓ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓｏｆＣＡ ＡＫＩ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｅｘｐｌｏｒｅｐｏｓｓｉｂｌｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｗｉｔｈａｄｅｅｐｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆＣＡ ＡＫＩ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ；ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ；ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ 造影剂相关急性肾损伤（ｃｏｎｔｒａｓｔ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＣＡ ＡＫＩ）、药物毒性肾损伤和灌注不足性肾损伤并称为三大医源性肾损伤，其中ＣＡ ＡＫＩ的发病率一直居高不下，对于ＣＡ ＡＫＩ的诊断和治疗研究也从未停止。
造影剂相关急性肾损伤研究进展
造影剂相关急性肾损伤研究进展童滔1，2，梅国斌1，21.吉首大学医学院，湖南吉首416000；2.湖南医药学院总医院肾内科，湖南怀化418000[摘要]造影剂相关急性肾损伤（contrast-association acute kidney injury, CA-AKI）是指在接受造影剂暴露后数天内肾功能下降的一种疾病，是医院获得性肾损伤的第三大病因。
CA-AKI是十分常见的并发症，近年来其发病率升高，但CA-AKI相关病死率没有发生显著变化。
CA-AKI导致患者的住院时间延长，增加患者病死率及不良预后的发生。
近年来，关于CA-AKI的防治取得了一系列的进展，因此，本综述旨在总结CA-AKI近年来的研究进展，以期改善CA-AKI患者的预后及减少CA-AKI的发生。
[关键词]造影剂相关急性肾损伤；危险因素；进展[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）09(b)-0190-05 Progress in the Study of Contrast-associated Acute Kidney InjuryTONG Tao1,2, MEI Guobin1,21.Medical College of Jishou University, Jishou, Hunan Province, 416000 China;2.Department of Nephrology, Hunan University of Medicine General Hospital, Huaihua, Hunan Province, 418000 China[Abstract] Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) is a disease in which renal function declines within days after receiving contrast exposure, and is the third leading cause of hospital-acquired kidney injury. CA-AKI is a very common complication, and its incidence has increased in recent years without a significant change in CA-AKI-related mortality. CA-AKI leads to prolonged hospitalization and increases the incidence of mortality and poor progno⁃sis in patients. In recent years, a series of advances have been made regarding the prevention and treatment of CA-AKI. Therefore, the aim of this review is to summarize the research progress of CA-AKI in recent years, with a view to improving the prognosis and reducing the occurrence of CA-AKI in patients with CA-AKI.[Key words] Contrast-associated acute kidney injury; Risk factors; Progress造影剂相关急性肾损伤（contrast-association acute kidney injury, CA-AKI）是指在接受造影剂暴露后数天内肾功能下降的一种疾病[1]，其仅次于肾灌注不足和肾毒性药物，是医院获得性肾损伤的第三大病因[2]。
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造影剂后急性肾损伤（PC-AKI）防治精要（2020）
编者按：新版（2018版）欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）造影剂指南采用造影剂后的急性肾损伤（Post-contrast Acute Kidney Injury，PC-AKI）取代原先的造影剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN），当前名称不统一，也有造影剂相关急性肾损伤（Contrast-associated acute kidney injury，CA-AKI）一说，本文采用前者。
按照ESUR标准，排除其他原因所致肾损伤的前提下,经血管内使用造影剂3d内,血肌酐水平较基础值升高25%或44μmol/L以上。
这一标准与我国稍有差异：应用造影剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/L）或比基础值升高25％。
PC-AKI具体发病机制尚不清楚，这里不深入探讨，但有相关研究报道提示原有肾功能不全、代谢性疾病（高血压、高血脂、高血糖等）、心血管疾病（高血压、心衰、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等）、有效血容量不足、造影剂、肾毒性药物（利尿剂、氨基糖苷类药物、顺铂、两性霉素、环孢霉素A、非甾体类抗炎药等）、高龄、贫血、使用主动脉内气囊反搏（IABP）等是危险因素。
受基础疾病、研究因素、介入因素及预防措施等的影响,PC-AKI发生率异质性较大，在我国，医院获得性AKI患者PC-AKI发生率为9.1%，已成为位列低灌注及药物性肾损伤之后的引起院内急性肾损伤的第三大原因，PCI后PC-AKI发生率为10%~15%,在合并多种危险因素的高危人群中PC-AKI发生率可高达50%。
危险分层
首先就要对PC-AKI进行危险分层，Mehran等于2004年提出PCI术后PC-AKI的简易评分,被广泛应用于临床实践，评分具体如下：
◆低血压5分(收缩压<80mmHg,持续至少1h,在造影后24h内需要使用血管活性药物或动
脉球囊反搏);
◆主动脉内球囊反搏5分;
◆充血性心衰5分[NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ和(或)肺水肿病史];
◆年龄>75岁4分;
◆贫血3分;
◆糖尿病3分;
◆造影剂用量每100ml计1分;
◆血Scr>1.5mg/dl计4分;
◆40ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<60ml·min-1·1.73m-2计2分,
◆20ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<40ml·min-1·1.73m-2计4分
◆eGFR<20ml·min-1·1.73m-2计6分。
Mehran风险评分≥16分的高危患者PC-AKI风险可达57.3%,PCI术后透析的风险为12.6%。
造影剂类型
PC-AKI是PCI后的常见并发症之一，血肌酐即便轻度升高也会对预后造成不良影响。
不同造影剂渗透压差异巨大，造影剂渗透压一直被认为是PC-AKI的重要因素，因为较高的渗透压有渗透性利尿作用，进而激活RAS系统，减少血容量影响肾灌注，最终导致肾功能损伤，渗透压越低，PC-AKI发生率越低。
（1）高渗性造影剂的渗透压约2000mOsm/kg，离子型、高渗性造影剂可显著增加PC-AKI 发生率。
（2）低渗性造影剂渗透压600~800mOsm·/kg，目前常用的低渗造影剂有多种类型如碘海醇、碘帕醇、碘氟醇、碘普胺。
（3）等渗性造影剂渗透压最低,与血浆渗透压相仿,约290mOsm/kg，目前临床常用的等渗造影剂为碘克沙醇。
近日有研究发现，与应用低渗造影剂者相比，应用等渗造影剂者PC-AKI 风险降低37%，因此，建议PCI手术时选用肾毒性较低的等渗造影剂，避免短期内（一般是48 h内）大量使用造影剂。
造影剂剂量
造影剂剂量与PC-AKI风险呈剂量相关性,剂量增加100ml,风险约增加12.28%，当eGFR<45ml·min-1·1.73m-2时,高造影剂剂量(>150ml)使得PC-AKI风险扩大5倍，当造影剂剂量/肌酐清除率>3时,PC-AKI风险显著提高。
水化治疗
水化作为指南中推荐预防措施之一,其在PC-AKI预防中起到基石作用，被作为标准预防措施,且经济安全有效。
但在具体水化方式、途径、量和时间上仍有分歧，这里介绍两种方式：（1）造影前后以1.0-1.5 ml/kg/h滴速持续静滴12小时0.9%生理盐水，保持尿量75-125 ml；（2）造影前3-12小时开始静脉输入0.9%生理盐水1-1.5ml/kg/h，持续至术后6-24小时。
基于左室舒张末期压力的血流动力学导向的水化速率可以带给患者更大获益,显著降低PC-AKI风险。
避免肾毒性药物
造影前48h应停用正在使用的损害肾功能药物，如氨基糖苷类、免疫抑制剂、双胍类降糖药、ACEI/ARB等，其中特别要注意心血管常见用药的二甲双胍和ACEI/ARB。
血液净化治疗
对PC-AKI患者实行肾脏替代治疗的最佳时机目前尚无定论，通常基于患者的临床情况而定，当患者出现威胁生命的水电解质、酸碱失衡时则应立即行肾脏替代治疗，其中血液过滤具有侵入性,仅应用于极高风险的PC-AKI患者。
在合并CKD行PCI术的STEMI患者中,血液过滤对PC-AKI的治疗作用显著。
利尿
在心脏功能负荷允许的情况下，适量增加补液量以维护肾脏有效灌注，可增加造影剂排泄，渗透利尿剂比盐水有更强的利尿效果,但甘露醇等渗透利尿剂反而会增加PC-AKI险。
低剂量呋塞米(20mg)联合标准剂量水化可以降低CABG或PCI术后PC-AKI风险,但有效循环血容量减少会增加肾脏缺血风险。
碳酸氢钠
碳酸氢钠在预防PC-AKI方面有一定疗效,可能机制为其可以碱化尿液,增加尿量,减少肾髓质游离氧自由基的产生,从而降低PC-AKI发生率。
在PC-AKI高危患者中，一项研究（术前在1h 内予等张碳酸氢钠溶液3mL/kg，术后在6h内予等张碳酸氢钠溶液1mL/kg）证实等张碳酸氢钠溶液在预防PC-AKI方面比生理盐水稍有优势。
此外，也有研究证实，碳酸氢钠联合生理盐水较单用生理盐水预防效果更显著，但是，碳酸氢钠不能降低糖尿病及中重度肾功能不全患者造影术后PC-AKI发生率。
维生素C
维生素C作为一种抗氧化剂,可以清除氧自由基,有肾保护作用,东南大学医学院马根山等的一项Meta分析还显示，维生素C有助于降低PC-AKI风险，但当前这一结论存在争议。
Spargias 等在一项双盲RCT研究中发现,维生素C可显著降低CABG术后PC-AKI风险。
另有荟萃分析提示,预防性使用维生素C可稍微降低PC-AKI风险，从当前研究看，维生素C作用、剂量及具体管理措施等还需要更多研究证实。
其他策略
目前尚无有效治疗PC-AKI的药物问世，但研究认为一些药物有一定的潜在预防作用，如Ｎ-乙酰半胱氨酸、多巴胺和非诺多巴胺、钙通道阻滞剂及他汀类药物等，也有研究提出他汀和Ｎ-乙酰半胱氨酸（或与生理盐水）联合可明显减少PC-AKI的发生，但这需要更多研究佐证。
结语
对于PC-AKI目前尚无特殊治疗方法，严重病例甚至需透析治疗，因此，早期识别高危患者，给予相应预防措施非常重要，接下来深入研究PC-AKI相关敏感标志物，或成为一大热点。
参考文献
1. Benko A, Fraserhill M, Magner P, et al. Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy.[J]. Canadian Association of Radiologists Journal, 2014, 65(2):96-105.
2. 唐庚, 马根山. 维生素预防冠状动脉造影术后造影剂肾病的Meta分析. 中国循环杂志, 2018, 33:181-185.
3. 杜梦阳，姜琳，宋莹，等. 等渗造影剂和低渗造影剂与冠心病介入治疗后造影剂肾病及远
期预后的关系. 中国循环杂志，2020, 35：254-258.
4.董碧蓉. 科学认识和应对造影剂肾病[J]. 中国临床保健杂志, 2020(1):27-29.
5. 李丽珠, 杨毅. 造影剂肾病的研究进展[J]. 中华养生保健, 2020(4)16-18.
6. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation.[J]. J Am Coll Cardiol,2004,44(7):1393-9.
7. 秦雨晗,汤成春.造影剂肾病的研究进展[J].东南大学学报（医学版）,2019,38(4):722-727. DOI:10.3969/j.issn.1671-6264.2019.04.030.
8. Ann Intern Med. 2016;164(6):406-16.。