定稿神经科查体.ppt

神内查体

神经系统体格检查

• 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：

1、认真仔细，取得病人的充分合作。

2、依次自头部颅神经—上肢—胸—腹—下肢—站立— 步态进行检查。

3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。

4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感觉、病理征、小脑体征。

– 意识状态

• 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。

• 嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。

• 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。

• 昏迷：

– 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。

– 中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。

– 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。

• 其他意识障碍

• 谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。

• 急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。

• 特殊意识障碍（醒状昏迷）

• 去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。

• 无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。

• 记忆思维情感智能

• 精神状态：

– 有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑．

• 记忆力：

– 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）

• 定向力：

– 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向 • 计算力：

神经系统查体

神经查体的顺序

·一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查

自主神经功能检查

需要的器具

n叩诊锤检眼镜棉签 128 Hz 音叉笔式电筒大头针

一般检查

意识状态嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷

精神状态记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚ 计算力理解力定向力

脑膜刺激征

定义：软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。

症状

①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。

②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。

③Brudzinski 布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。

颅神经检查

Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽迷走副加舌下全

舌咽、迷走神经检查

1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。 2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉。

3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。

神经病变症状——舌下神经

一侧舌下神经周围病变——伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。

一侧舌下神经核上性病变——伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。

双侧舌下神经病变——舌肌完全瘫痪而不能伸舌。

神经系统查体要点

一、高级神经精神活动的检查目的是了解大脑皮层高级神经活动的机能是否正常。内容包括注意力、记忆力、定向力、计算力、理解力的检查，有无情感障碍如焦虑、恐惧、抑郁、欣快等。

意识状态:清醒、嗜睡、昏迷、谵妄等。

语言:自发谈话的语量、语调、韵律、流畅度、短语长短，有无找词困难、错语等。复述、口语理解及命名能力。

二、检查颅神经(12 对脑神经)

(一)检查嗅神经(Olfactory nerve)

让患者闭目并用手指压住一侧鼻孔，检查者将香皂、松节油及茶叶等置于鼻孔下，要求其分辨各物体的气味。检查时须两侧鼻孔分开测试。

注意事项:

 避免使用刺激性物质，如醋酸、酒精及薄荷等，以免刺激三叉神经

 两侧鼻孔必须分开检查，通常先左后右

 感冒、鼻腔炎症或阻塞时，该检查意义不大 (二)检查视神经(Optic nerve)

除反射功能外，主要包括视力、视野和眼底 1、检查视力(Vission)

可分远视力和近视力。检查时须两眼分别测定。远距离视力表检查(略)。近视力检查时，让患者眼睛距离视力表 30cm 处辩认字体。对视力严重减退者，嘱其在一定距离辨认手指数目、物体的移动或是否有光感。

2、检查视野(Visual field)

手试法:让患者身背光源，距检查者 60-100cm 相对而坐。测试左眼时，让患者固定头部，用右手遮盖右眼，左眼注视检查者的右眼。检查者持棉签或手指放在两人中间，由视野周围逐渐向中心移动，至患者见到试标的移动为止。 3、眼底(略)

注意事项:

 以上检查须两眼分别测定，通常是先左后右

 视野检查时，应避免用余光注视试标

 手试视野的判定结果是检查者与患者比较

(三)检查第III(occulomotor nerve)、第IV(trachlear nerve)、第VI对颅神经(abduct nerve)

III、 IV、VI同司眼球的运动，通常同时受累，故应同时检查。包括眼裂、瞳孔、眼球各方向运动情况及反射。

神经查体

神经系统检查法

检查前应准备扣诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、电筒、音叉、压舌板、视力表等工具。检查时要取得患者信任，使其充分合作，既要全面又要根据病史掌握重点。

神经系统检查要与体检同时进行，依次从头部及脑神经开始，接着为颈部、上肢、胸、腹、下肢及背部，最后为立姿及步态。

对急危重患者，应边问边查边抢救，可待病情好转后再补问补查。

【一般检查】主要检查意识状态和智能情况。

1 意识状态注意患者意识是否清醒。如有意识障碍应区分：

（1）嗜睡(somnolence) 患者处于病态的睡眠状态，能唤醒，唤醒后能配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。

（2）昏睡（stupor）较重的疼痛或较响的言语刺激方可唤醒，醒后能作简单、模糊的答话，刺激停止后又转入昏睡。

（3）昏迷（coma）有各种深度，浅昏迷时对强烈的疼痛刺激可有躲避反应，吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等均存在；中度昏迷时对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，生命体征有改变；深昏迷对任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，各种反射均消失。

意识障碍除意识水平下降外，还可能表现为意识内容的改变，出现精神异常：

（1）意识模糊除意识水平下降外，对周围环境的时间、地点、人物的定向力有障

碍。对外界感受迟缓，反应不正确，答非所问，有错觉，但不伴有幻觉，程度比谵妄轻。

（2）谵妄在意识清晰度下降的同时，精神状态不正常。有大量的错觉、幻觉，常躁

动不安，定向力丧失，不能与周围环境建立正常的接触关系。

2、智能检查对没有意识障碍的患者应检查其智力情况，包括以下方面：

（1）定向力（Drientation）对时间、地点、人物定向能力的检查。可问今天是几号，星期几？你现在在什么地方？你的名字叫什么，旁边站着的人是谁？

（2）记忆力（memory）通常检查近记忆、远记忆和立即回忆。检查近记忆：说出4个不相关的词，如背包、教室、苹果、排球场，让患者重复2～3次，几分钟后正常能记住3个词以上。远记忆检查：可让患者说出小学时班主任老师的名字。什么时候中学毕业？立即回忆测验：检查者说出一串数字如电话号码，令患者复述。能说出5个以上为正常，低于5个为注意力不集中。

神经系统专科查体的主要内容

序号查体项目具体内容或检查方法

1 一般状况检查体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征

2 意识状态检查清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等状态的判断

3 高级皮层功能检查记忆力、计算力、定向力、语言能力、执行能力等评估

4 颅神经检查

嗅神经嗅觉检查

视神经视力、视野、眼底检查

动眼、滑车、外展神经眼球位置、运动、辐辏、眼睑下垂、复视、眼球震颤等

三叉神经面部感觉、角膜反射、嚼肌肌力等面神经额纹、鼻唇沟、口角、眼裂、闭眼、鼓腮、示齿等

听神经听力检查（Weber试验、Rinne试验）、气导、骨导等

舌咽、迷走神经悬雍垂、软腭上提、发音、吞咽、咽反射等

副神经耸肩、转头运动等

舌下神经伸舌、舌肌萎缩、舌肌纤颤等

5 运动系统检查肌力、肌张力、腱反射、病理反射、共济运动、步态、姿势等

6 感觉系统检查浅感觉（痛觉、温觉、触觉）、深感觉（位置觉、震动觉等）

7 自主神经功能检查汗腺分泌、皮肤划痕反应、排尿、排便、性功能等 8 脑膜刺激征检查颈强直测试、Kernig征测试、Brudzinski征测试等

9 病理征检查 Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征等

神经系统查体 2

神志清晰，言语流利，对答切题。记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常，未查及幻觉及妄想。【嗅神经】嗅觉正常。【视神经】双眼视力正常，双侧视野粗测未见缺损。【动眼、滑车、外展神经】双眼睑无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动充分，无眼震，双侧瞳孔等大、等圆，Φ=2.5mm,对光反射均灵敏。【三叉神经】两侧面部痛、触觉正常，双颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼肌动作对称有力，张口下颌无偏歪，双侧角膜反射正常，下颌反射（-）。【面神经】额纹对称，鼻唇沟无变浅，示齿口角无歪斜，鼓腮无漏气，味觉正常。【听神经】双耳听力正常，无耳鸣。【舌咽神经】无声音嘶哑、构音障碍，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽反射正常。【副神经】双侧胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩，转头、耸肩有力。【舌下神经】伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。【运动系统】四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。四肢肌力及肌张力正常，无不自主运动，指鼻试验阴性，跟膝胫实验（—），昂白氏（闭目难立Romberg）阴性，征轮替动作灵活。【感觉系统】四肢痛觉、触觉、温度觉正常，关节位置感正常。【反射系统】{浅反射}

腹壁反射、提睾反射、足跖（zhi）反射肛门反射正常；{深反射} 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟膝腱反射正常；{病理反射} 双侧Babinski征（—），Chaddock征（—），Oppenheim征（—），Hoffmann征(—),Rossolimo 罗索里摩征（—），Gordon 征(—),，脑膜刺激征：颈强直（—），Kernig征（－），Brudzinski征（—）。

神经内科查体

神经系统疾病诊断入门

作者：liupeng

1推测协调运动障碍的病变部位

A.何谓失调

尽管没有运动麻痹(肌力低下),但也不能正确、顺利地进行随意运动时,考虑为失调。包括失调在内的协调运动障碍是由以下部位的障碍所致。

(1)小脑障碍(小脑性失调)

(2)大脑基底节障碍

(3)深感觉障碍(感觉性失调)

(4)前庭神经障碍(前庭性失调)

B.小脑障碍

小脑障碍所致的协调运动障碍称为小脑失调(cerebellarataxia)。小脑失调时可见以下的运动失调。

1.辨距障碍(dysmetria):随意运动时不能将动作中止在目的地。多数情况下动作过大而超过目标。

2.协同失调(dyssynergia):随意运动时,加有各种不必要的动作,使动作不能顺利地进行。

3.节律障碍(dysrhythmia):不能按一定节律进行反复运动。除特殊的情况外(腔隙梗塞综合征),小脑所致的运动失调为半身性或全身性。

小脑失调时会见到以下的全部或部分症状。

四肢运动失调:足、手、指的细微动作笨拙。通过指鼻试验、手的变换运动、跟膝胫试验、对侧胫叩打试验等检查即可明确。

眼球运动失调:用眼追视目标,眼球运动不圆滑,呈断断续续的运动(saccadic)。而且,让头不动用眼睛交替凝视左右的目标,眼球运动幅度过大而越过目标及不能确切地盯注目标。

构音障碍:让患者说一些比较难说的句子。小脑性的构音障碍为酩酊样,说话速度不快(slurredspeech),而且音调变化急(scamingspeech)。让患者伸出舌头并迅速地左右运动(tonguewiggle)不能按同样的节律反复运动。

起立障碍:挽臂由卧位做起立动作困难。而且双足并齐站起困难,身体向后倾时会向后倒,躯干失调(truncalataxia)。

步行失调:步行时为了平衡而两足分开(widebasedgait),呈酩酊样步态,不能直线行走或足跟对足尖串联步行(tandemgait)。小脑障碍时除了上述的运动失调以外,还可伴有下述的神经症状,一定要确认。

神经查体 2

神经查体：急性头晕或眩晕患者的床旁检查

头晕或眩晕是急诊科常见主诉，其病因复杂，涉及多学科，其误诊常造成过度医疗。另一方面，后循环缺血患者往往以眩晕为主要临床表现，而且部分患者仅表现为孤立性眩晕症状。当怀疑卒中时，头颅CT平扫通常是首要影像学检查，其对颅内出血具有很高的敏感度，但对缺血性卒中早期，尤其是后循环则效果不佳。头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，尤其是弥散加权像(diffusion-weighted imaging，DWI)被认为是诊断急性缺血性卒中(acute

ischaemic stroke，AIS)的金标准，但DWI的敏感度，尤其是对后循环卒中并非100％。后循环卒中误诊是灾难性的，可喜的是，近年来有证据表明，床边检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期MRI。本文旨在帮助临床医生如何应用床旁检查对急性头晕或眩晕患者作出准确诊断。

头晕或眩晕的概念及新认识

传统的诊断模式是基于患者描述头晕症状的性质——你所表示的头晕是什么概念。根据这种模式归纳为4种类型：(1)头昏或非特异性头晕：一种比较含糊、难以描述的头部昏昏沉沉的感觉，提示精神源性或代谢疾患。(2)眩晕：一种自身及外物旋转的感觉，提示前庭源性疾患；(3)不稳或失衡：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源性病损；(4)晕厥前状态：一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源

性疾病。在过去的数十年中，越来越多证据表明，患者所提供的“头晕”概念在不同的人群、不同的时间及应用不同的询问方法得到的感觉性质差异很大，可横跨几个不同类型，且呈现较大重叠，因而过分依靠主观感觉的性质鉴别病源不确定性较大。在本文中，笔者应用头晕来表示任何一种前庭症状，包括眩晕。在一项急诊科交叉病例研究中，在10min内应用不同的询问方法，有一半的头晕患者改变他们的头晕类型，而当问及症状持续时间和触发因素时则相对一致，因此，基于头晕持续时间和触发因素的诊断模式被提出来。根据这种新模式，头晕分为以下三种：(1)急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)：单向急性头晕，突然快速发作，症状持续数天，尽管不动时症状不著，但静态时仍感头晕，头晕由运动加重而不是由运动诱发，常见良性病因为前庭神经炎，危险疾病为后循环卒中；(2)诱发性发作性前庭综合征(triggered episodic vestibular syndrome，t-EVS)：头晕反复发作，静态时无症状，由特殊的头部运动或体位变化(如卧-立位或坐-立位)触发头晕发作，持续时间短，通常<1min，常见良性疾病为良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，恶性疾病为后颅窝肿瘤；(3)自发性发作性前庭综合征(spontaneous

神经系统查体 3

1 神经系统查体

进行神经系统检查所需的物品应包括：视力表，眼底镜，手电，扣诊锤，针，音叉，压舌板，棉棍，芳香剂如薄荷, 及笔，纸，报纸等（为测阅读）。

一．一般检查：

（一）意识状态

即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍：

1．嗜睡

为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。

2．昏睡

病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。

3．昏迷

病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。

（1）浅昏迷病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理反射可存在。

（2）深昏迷病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。

（二）精神状态

1．定向力：

检查病人对时间，地点，人物的定向是否准确。 2 2．记忆力：

（1）远记忆力（病人能否记忆其生日，结婚日，以及初次工作的时间等）

（2）近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。

2．计算力：

让病人计算100-7，然后再减7，连续减下去。

4．情感：

观察病人有无欣快，淡漠，焦虑，忧郁，以及幻觉，妄想等表现及感情反应的能力。

5．判断力及理解力：

列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，让病人判断是否正确。

（三）语言，即失语的检查

失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。病人无听觉，视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解，复述，命名，阅读，书写等。

进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。对于构音，视力，听力，肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。