精神科监护记录单
精神科护理观察-(1)
其中特别重要的是： 1、精神病患者由于幻觉、妄想的存在，没有自 知力，而躯体无障碍，能自由活动，常常出现异 常的行为表现，最严重的是杀、伤人、毁物、外 走，因此安全护理特别重要。 2、精神病患者意志缺乏，对生活无要求，不关 注自己，懒散，不知料理个人卫生，有的患者不 能述说情况，不能正确表达自己的感受和要求， 所以日常生活护理是精神科护士的主要基础护理 工作之一。
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
精神科护理记录书写
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护理记录是医疗文件的一部分，是 Content design, 10 years experience 护士对病人病情观察到的结果及进行 的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情， 确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录，可以看出病 人病情演变的过程。
临床护理观察
概念：是指护士在临床护理工作观察中 积极启动感觉器官，有计划，有目的的 来考察某个病人，某种现象或事物的知 觉过程。常与积极思维相结合，并判断 由于不同原因所致的变化情况和需要处 理的必然关系。
护理观察目的
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四、安全护理 加强安全管理 1、保证环境安全 门窗损坏及时修理，病区、办公室、治疗室、处置 室等场所应随时上锁。 2、严格病室内危险物品管理 药品、器械、玻璃制品、锐利物品、绳 带、易燃物等要定点放置，加锁保管。交接物品应点清，患者借用指 甲剪等时要有护士看护，及时收回。 3、加强安全检查 凡入院、会客、请假返院、外出活动返回均需做好 安全检查。每天整理床铺时查看有无暗藏的危险物品。 安全常识教育 隔离保护 有强烈自杀企图、严重暴力倾向，要暂时隔离，给予保护 性约束。
精神科护理记录例子
新入院患者：例1.某某，女/男，岁，因“......”，于20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，对护理检查被动合作，查体：面容正常，五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，四肢关节完整无缺损，活动自如，与之交谈，问话不答，自知力不全，定向力缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精神病人II级护理，普食，精神科监护，心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮片......”等，对症治疗。
五防的防范措施:防藏药于遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。
防消极于＊遵医嘱给予防消极，分值为＊分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。
保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。
鼓励其表达不良的心情。
防跌倒于＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。
已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。
防冲动于＊遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。
防出走于＊遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。
外出检查要做好评估，同时做好交接班。
防噎食于＊遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。
保护性约束：患者入院后表现在病房内到处乱走，不能有效对答，不安心住院，常在门口逗留，情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，诉:“让我出去，让我出去”。
精神病患者临床观察报告
精神病患者临床观察报告观察日期：XXXX年XX月XX日患者编号：PXXXXX一、基本信息及病史患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX家属联系电话：XXXXXXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日患者于XXXX年XX月XX日入院，主述精神症状：XXXXXXX。
二、临床观察1. 外貌及行为观察患者身材适中，衣着整洁，但面容呈现忧虑表情。
步态稍显不稳，行走时左侧偏倚较明显。
注意到患者在床上反复揉手，似乎存在焦虑的情绪。
2. 言语及沟通观察患者言语清晰，但对相关问题回答含糊不清，有时回答无关话题。
在谈论过去的经历时，出现记忆漏洞的现象，并常常停顿，很难组织连贯的叙述。
此外，患者表达时有时会显得语速加快，甚至脱离语境。
3. 情绪及情感观察患者情绪波动较大，容易出现急躁、哭泣、愤怒等情感表现。
与医生、护士及其他患者之间的沟通中，患者展现出猜疑和敌对的态度，甚至对护理人员产生攻击性行为。
4. 认知功能观察注意力及集中力：患者在接受面试时难以长时间集中注意力，时而分心。
记忆力：患者在回忆近期事件时有明显遗忘的现象，但对于远期事件却能提供较为详细的描述。
执行功能：患者在执行简单任务时表现正常，但对复杂任务的处理能力较差。
总结：根据对患者的观察，初步判断该患者可能存在焦虑症状、思维跳跃、记忆障碍、敌对行为等精神病表现。
尚需进一步的专业评估和检查以确诊。
三、医生意见推荐患者接受进一步的精神状态评估，并建议进行以下检查项目：精神状态评定量表、心理测评、颅脑CT、核磁共振等。
同时，建议家属配合提供患者的病史、药物史等相关信息。
四、后续治疗计划根据检查结果以及专家评估的结论，将制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、心理治疗、支持性治疗等。
医院将为患者提供综合性的、持续的精神康复护理服务，力求改善其症状、提高生活质量。
五、家属关注及配合程度患者的家属对患者的病情表示关切，积极配合医护工作，提供了患者的既往病史、用药情况等重要信息。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
精神科优化护理记录培训课件
精神科优化护理记录
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住院期间出现病情变化
精神症状
冲动、自伤、自杀、出走、 噎食、拒食、幻听、妄想等
躯体症状
发热、呕吐、腹泻、 腹痛、头痛、药物过敏等
精神科优化护理记录
10
病情变化
病情
饮食喂水卫生 如厕两便翻身
中途解除某 根保护带
责任护士 记录疗后， 如轮椅推 回，协助 卧床休息，测 神志，呼吸等
如有特殊 情况随时
记录
精神科优化护理记录
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请假离院
由XX人请假离院XX天， 院外注意事项交待情况。
精神科优化护理记录
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返院病人
XX点由XX人送返院，记录在家 情况（服药、睡眠，是否有 自杀、自伤、冲动等行为，
入院时的阳性症状在家是否还存在） 安全检查一次
冲动
医嘱处理 保护肢体血 运、皮肤
医嘱停保护
精神科优化护理记录
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病情变化
色、性状 次数、量
医嘱处理
饮食
腹泻
伴随症状
护理措施 健康教育
评价
精神科优化护理记录
12
病情变化
色、性状 次数、量
医嘱处理
饮食
呕吐
伴随症状
护理措施 健康教育
评价
精神科优化护理记录
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病情变化
病情 医嘱处理 健康指导
便秘
伴随症状 护理措施
• 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、 错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超 过2处，不得涂改。
精神科优化护理记录
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交班报告顺序
• 新病人--危重病人—特殊处置病人
护理文书书写规范
（一）体温单眉栏部分：
1、用蓝钢笔填写眉栏各项：姓名、性别、 年龄、科别、病室、住院号、入院日期等。 2、住院日期栏：在首页第一日或新的年度 开始日，应填写年、月、日；在新的月份 开始日，应填写月、日；其他只填日。年、 月、日之间用“—”相连。数据一律用阿 拉伯数字表示。 3、“住院日数”栏：自入院当日连续用阿 拉伯数字填写至出院当日。
5.如果病人体温突然上升或下降后，复测 符合，在原体温单上方用蓝笔以小写英文 字母 “v”(Verified)表示核实。 体温 不升者，在35℃线处用蓝笔划一蓝“.”， 并在蓝点下划箭头“↓”符号表示，长度 不超过2小格，符号顶端与相邻温度连线。
6.脉搏的绘制:以红“●”表示,相邻脉
搏之间一红色实线相连。脉搏和体温 重叠时,先画体温符号,再用红笔在体温 符号外画“O”;脉搏短绌时,心率以红 “O”表示,相邻心率以红线相连,在脉 搏与心率两线间用红笔画直线相连. 呼吸记录:呼吸要蓝钢笔,阿拉伯数字 填写,相邻两格上下错开。
护理文书内容
一、 体 温 单
二、护理记录：⑴精神科监护记录
（2）特别护理记录单 三、交 班 本 四、(护理动态观察单，护理查房） 五、医 嘱 单 六、各种治疗单
一、体温单填写要求
体温单分为甲、乙两种体温单，用于 绘制或记录患者体温、脉搏，患者入院、 出院、手术、死亡、转科、转院时间及 患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、 出入液量、血压、体温等。在患者住院 期间，体温单排列在住院病案首页，以 便于查阅。
新入患者甲种体温 单连测7天后转乙种体温单。 2、血压根据医嘱测量并记录。 ①如遇监护期病人医嘱测量血压tid\bid或体温、 脉搏、血压tid/bid时，体温单上无法填写的， 记录于护理记录中。 ②如遇医嘱测量体温、脉搏、血压tid/bid时， 乙种继续沿用乙种，根据医嘱记录。 3、各病区互转沿用原病区体温单。转出科室体 温单不填，由转入科室填写：转入几时 4.假出院患者体温单在34-35 ℃上一律用“请 假”两字表示，书写（详见体温单绘制）
精神科监护记录单 -
睡眠障碍
注：睡眠障碍指晚12点前未睡着，凌晨4点前早醒，低通气打呼噜等。以上症状有则打√，无则空格；当班护理人员及时填写，报告当班医生。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病区：[入院病区]住院号:[住院号]床号：[床位号]入院时间：[入院日期]
监护项目\月
监护项目\日
打人毁物
自残自杀
敌视猜疑易怒骂人
行为怪异
外出倾向
藏药倾向
情感紊乱
语言混乱
幻觉
妄想
躁狂兴奋
木僵
抑郁、情绪低落
焦虑紧张惊恐不安
癫痫发作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
拒食
便秘
大小便失禁
锥体外系药物反应
精神疾病常用表格
表格：附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表1-6 重性精神疾病患者出院信息单表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表1-11 免费用药记录表表1-11 免费用药记录表（续）表1-12 实验室检查记录表表1-13 应急医疗处置知情同意书表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2 患者个案管理记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表3-4 宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。