诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范

2 医学影像学诊断报告书写规范

一、CT常规及增强要点

病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。

扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。

方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。

注射对比剂开始后分期

肝脏

25s~30s 肝脏动脉期

60s~70s 肝脏门静脉期

120s 肝实质平衡期

胰腺

25s~30s 胰腺动脉期

60s~70s 胰腺实质期

肾脏

30s~35s 肾皮质期

70s 肾实质期

5min~10min 肾排泄期或肾盂期

2 肺、纵隔

25-30S动脉期

60-90-120延迟扫描

头动脉

20-30s动脉期

二、影像诊断报告的艺术

1、肯定诊断

2、否定诊断：排除XX。

3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。

4、符合诊断：XX符合XX。

5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。

6、活话：建议必要时复查。

三、头颅、五官X线报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。

2 （8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

22病理诊断报告书的书写规范

病理诊断报告书的书写规范

1(病理诊断报告书必须准时、规范、文字准确，字迹清楚。 2(病理诊断报告书应一式两份，正本交送检方，副本随同患者的申

请单和记录单一并存档。

3(患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机

录入病理诊断报告中，并认真检查无误，签发报告的病理医师和病

理科的任何人员都不得改动。

4(手写和计算机打印的病理诊断报告中的关键性文字，例如“癌”、

“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。 5(图文报告中的病变图像要准确，具有典型性和代表性，应标明放

大倍数和染色方法。

6(初、复检病理医师均应在每一份病理报告上签名,字迹应能辨认。

不能以个人印章代替签名,也不能由他人代为签名。同一份报告，

如科内数位病理医师看过，均应在报告上签名。

7(组织病理诊断报告，应在收到标本5个工作日内发出，细胞病理诊断报告，收到标本2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 8(病理医师不得签发虚假病理报告，不得向临床医师和患方人员提

供由病理医师签名的空白病理报告。

医院影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：

一、一般项目

1.病人姓名、性别、年龄；X线/CT号、门诊号或住院号；

2.申请科室、病室和床位号；

3.检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；

4.临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二、叙述部分

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述。描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象，如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委

CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。

医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：

1、一般资料；

2、检查名称、检查方法或技术；

3、医学影像学表现；

4、医学影像学诊断；

5、书写报告医师签名。

规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：

1、一般资料

包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。 2、检查名称，检查方法或技术

对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3、医学影像学表现

(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

X线诊断报告书写规范

规范的x线诊断报告应包括以下内容：一般项目、标题及副标、叙述、诊断意见或印象、签名。

1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、×线号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等；

2、标题及副标：投照部位及位置、检查方法；照片序列、×线片尺寸张数；

3、叙述：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述x线所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原片进行对比，必要时附简明示意图；

4、诊断意见：应以X线表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的诊断结论。一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；

5、签名，签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。书写报告要求文字简洁、语句通顺、表达准确、字迹端正，对少见或疑难病例可进行集体阅片，并作好登记及追踪手术病理结果。

设备维护和保养制度

1、在科主任领导下，科室工作人员对设备进行日常维护和保养； 2、建立设备档案，对各种设备的原始资料(包括说明书、线路图、数据等)必须妥善保管，严格执行“三定两严”，

3、每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作；

4、要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位：

5、曝光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声；

6、检查床要保持清洁干燥，在胃肠检查、摄片、血管造影时，如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损害；

7、经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理；

8、机房要保持清洁、干燥。有特殊要求的机房要保持恒温。每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗；

9、定期对机房进行消毒处理，尤其是血管造影机房。患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理；

10、严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台；

放射科报告书写规范

1 放射科报告书写规范

正文第一篇：放射科报告书写规范

影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：一. 一般项目：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分：

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据 2 此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

医学影像诊断报告书写规范

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情形。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。

横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。

心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形状有无专门。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。

（5）肠道内容情形及其他腹部专门阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形状、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。

（5）膀胱充盈情形。

（6）两侧输尿管显示情形。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应讲明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。

（5）有无其它专门发觉。

四、头颅、五官X线诊断报告

放射科诊断报告书写规范

一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用:诊断报告的内容必须客观地反映其变化,符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：

1)、一般资料。

2)、检查名称、检查方法或技术.

3）、医学影像学表现.

4)、医学影像学诊断。

5）、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定联系。每一项目应书

写的内容如下。

1．一般资料

医学影像学的诊断报告书一般为表格式,各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料

包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号(CR、DR、）.2．检查名称,检查方法或技术。

对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 3．医学影像学表现

1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象.如有,则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”.

2）、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

3）、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

4．医学影像学诊断

医学影像学诊断有其局限性.不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论.诊断结论一般分为四种情况：

心电科诊断报告书写规范

为了心电图诊断报告合理、客观，并能符合临床诊断，制定规范如

下：

1、认真审核心电图检查申请单，严格执行查对制度，查对患者姓

名、性别、年龄、科室等。查看申请单相关内容包括临床病

史、症状体征、实验室检查结果、临床拟诊等。

2、严格审核心电图图片质量，认真测量、分析心电图波形。

3、结合患者疾病相关的各种辅助检查结果，做出心电图最终诊

断。

4、认真填写报告单一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科

室、床号以及报告日期等。

5、心电图诊断报告注意事项：

（一）书写时使用医学专用术语，语句通畅、逻辑性强、正确运用标

点符号，诊断报告书写内容不得涂改。

（二）心电图诊断时要严格审查节律、心率、P波形态及时间、PR间

期、QRS时间、ST形态及时间、QT间期、PP之间的关系、PR之间的关

系、QRS之间的关系等。

（三）病房诊断报告书写由审核医师签名。

医学影像诊断报告的书写规范

（一）基本要求

1、认真细致地观察，全面系统地描述；

2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：

3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；

4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；

5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；

6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。

（二）报告书写的基本格式

1、一般资料可按表格填写。

2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。

3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。

4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有的描述应尽量使用医学用语。

5、印象是本报告的结论：

①正常或未见异常。 ②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。

③提出进一步检查的建议。

④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。

6、复诊报告：

①一般项目，标题和片序同上所述。

②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。

③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。