腰交感神经阻滞及射频镇痛治疗 PPT精品课件

交感神经相关性疼痛及其治疗

临床上根据病因及引起疼痛的机理不同，将疼痛大体上分为三种类型：

①伤害源性疼痛，与各种伤害性刺激作用于伤害感受器有关；

②神经源性疼痛，与神经损伤或自发性功能障碍有关；

③交感神经性疼痛，主要表现为交感神经介导性，与交感神经的功能障碍、受损有关。在临床实际工作中所遇到的慢性疼痛;

虽然绝大多数是上述三种类型的混合性疼痛，但是根据其主要病因的不同，而又有不同的临床表现。其中，与交感神经介导性密切相关的疼痛，大体包含如下几

个方面：

1 Complex Regional Pain Syndrome（CRPS），指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后，出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。它包含了两类典型的交感神经性疼痛疾病,即反射性交感神经萎缩症(refrex sympathetic

dystrophy RSD)和灼性神经痛（causalgia）。此类疼痛性疾病，尽管病因及机理不同，但临床表现多有相似之处，故多命名为损伤后疼痛综合征、灼性神经痛、痛性营养不良、慢性损伤性水肿、损伤后血管运动障碍等等。

2 内脏痛，来源于胸、腹、盆腔等内脏器官的疼痛，可通过植物神经向中枢传导,多由肿瘤、缺血或炎性病变等原因引起。其特点是：部位不明确，疼痛范围广泛，常伴牵涉痛。而壁层胸、腹膜及肠系膜、膈肌引发的疼痛,则由体神经传导，故一旦病变侵袭，即可出现较为固定而明确的疼痛。

3 周围血管性疼痛性疾病，包括周围血管收缩功能失调、栓塞、硬化等病变引起的疼痛。这些疾病大多存在着交感神经功能失调,可通过交感神经阻滞进行诊断、判断预后和治疗。如雷诺氏病、红瘢性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动静脉栓塞、脉管炎、视网膜病变等。

本文以Complex Regional Pain Syndrome（CRPS）的诊断及治疗为重点进行讨论。

植物神经功能检查的意义及方法

椎管内麻醉

椎管内麻醉神经阻滞技术

椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法,后者还包括骶管阻滞;局麻药注入蛛网膜下腔,主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞,通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙,使脊神经根阻滞的麻醉方法,称为硬膜外间隙阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉;

椎管的解剖与生理基础

1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成;脊柱正常时呈双“C“形,呈现4个弯曲,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后;

2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分;椎体的功能是承重,两侧椎弓椎弓根及椎板从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用;椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎围成椎间孔,供脊神经通过;

3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接,从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带,在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性;正中入路穿刺时,穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙;

脊髓及脊神经

1、椎管内容有脊髓及其被膜脊膜、脂肪组织和静脉丛;脊膜从内向外分三层,即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜;硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层;软脊膜与脊髓紧密相贴,蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴;软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔;硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙,而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙;

2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连,尾端终止于脊髓圆锥,在胚胎期充满整个椎管腔,至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移,成人则在第1、2腰椎之间;一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段,上胸段差2个节段,下胸段差3个节段,腰椎则差4~5个节段;因此,成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根,即马尾神经;所以,行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙,以免损伤脊髓;

什么是神经阻滞疗法

第 1 页什么是神经阻滞疗法

人生在世总是会遇到一些疾病的出现，其中腰腿疼痛颈椎疼痛的都是我们生活中最为常见的一些症状，但是往往很多人在治疗这些疾病的时候都是通过药物进行治疗，然而长期的服用药物也会对身体有一定的副作用，其实随着科技医疗事业不断的发展，有很多疾病都有了很大的突破，其中神经阻滞疗法就是比较常见的一种新型疗法，对身体的一些部位疼痛都有很好的治愈效果，但是我们对他了解的比较少，下面一起了解一下什么是神经阻滞疗法。

什么是神经阻滞疗法

神经阻滞治疗所达到的效果在医学上的依据至少有以下三方面：一是阻止交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；二是阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；三是阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。

神经阻滞疗法是利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，第 2 页配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位来消除炎症、解除疼痛的一种治疗方法。但许多患者对于神经阻滞疗法了解不多，往往不易接受，认为注射的药物中含有激素，对人体不利，会引起骨质疏松等，甚至有的骨科医师也会反对。其实，对于神经阻滞疗法，远不必如此紧张。如果我们了解了它的作用、适应症和禁忌症后，就会明白和接受了。对于神经阻滞疗法要达到治疗的预期效果，必须通过三个重要环节，即正确的诊断、有效的药物组成、精湛的注射技巧。

神经阻滞疗法中的利多卡因或布比卡因等局麻药物是对神经系统有亲和性的麻醉药，它可以阻断疼痛的恶性循环，使神经系统得到休息和调整，能保护神经系统。它又有很强的镇痛作用，可以阻断局部病变发出的疼痛信号。大多数软组织疼痛多由于局部的无菌性炎症及软组织充血水肿刺激神经系统所致。利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物（激素）可以改变局部的血液循环，减少炎性渗出，促进局部代谢产物的排出，从而消除局部炎性水肿，促进炎症吸收，并缓解肌肉痉挛。对有粘连的慢性病灶加用活血化瘀、理气止痛之药，以消除粘连，软坚散结，去瘀生新，改善组织代谢和缓解疼痛多种作用。癌症患者，多需要加用激素治疗，尤其是癌细胞迅速扩散、转移至脊椎骨造成的下肢疼痛，麻木等。有人担心所用激素药物会对人体造成副作用，其第 3 页实由于神经阻滞治疗用药量较小、用在局部、又不是长期使用，不会对人体带来什么影响。因此神经阻滞疗法有给药直接，疗效迅速的优点。有些疾病经治疗后可以获痊愈。治疗时应做到明确诊断，无菌操作，部位准确，用药恰当等。一旦选用神经阻滞疗法还应坚持治疗，完成治疗疗程，以免中途停止，达不到应有的疗效。

神经阻滞、杵针疗法

1 中西医结合科学习资料

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封闭治疗和疼痛科神经阻滞的区别

疼痛诊疗学科从发展之初，便以神经阻滞作为重要的治疗手段，但神经阻滞疗法不是封闭疗法。不少患者分不清楚“神经阻滞”和“封闭”的含义，就连一些医务人员也相混淆。

封闭疗法（又称奴夫卡因封闭疗法）源于苏联，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点，以起到暂时止痛的作用。“封闭”一般应用在肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊、骨纤维管道的外伤、劳损及退行性骨关节病的治疗。其作用有二，即①对神经系统的保护作用②对神经营养功能的兴奋作用。

神经阻滞治疗，其方法也是以穿刺注射为主要治疗方法，由于不少人对于“神经阻滞”与现代的“封闭”两者的概念混淆不清，甚至认为神经阻滞就是封闭，从而对神经阻滞产生误解和不良的印象。

其中最有争议的是药物中含有激素，可能是有一些一知半解的人认为含有激素就会骨质疏松，但他们却严重忽略了给药方式、时间的掌握及量的控制。骨质疏松的专著中说“隔日给予可的松25毫克，1年后小梁骨骨量减少3.5%”，在疼痛治疗时所用的那一点点激素是微不足到的，当然这也不是说我们在疼痛治疗中就可以随便使用激素，要做到既不害怕用激素，又要充分认识激素的药理和副作用，合理应用，防患于未然。

神经阻滞疗法目前是疼痛治疗的最基本手段，就是用化学或物理方法精确地阻断神经传导，终止疼痛的恶性循环。化学性神经阻滞多采用低浓度的局麻药，还可用高浓度局麻药、乙醇、酚等神经破坏药物进行，从而达到长期镇痛的效果。物理性神经阻滞常用的是热凝疗法、冷冻疗法，另外还有用机械性损伤方法进行的神经阻滞，比如对面肌痉挛者用面神经穿刺压迫来进行治疗。

神经阻滞技术操作难度大、操作复杂、要求精确，适用于各种痛症、非痛性疾病（如痉挛、麻痹等）。神经阻滞不但在临床上用来镇痛、治疗，还能进行诊断、判断预后等。由于神经阻滞是直接作用在神经上，如果操作不当会引起较严重的并发症，甚至有生命危险。所以，神经阻滞治疗不是任何人都可以做的，须由接受过正规培训且临床经验丰富的大夫操作。

疼痛介入治疗常规

疼痛介入治疗是指神经阻滞、神经松解、神经毁损、神经刺激疗法、经皮椎体成形术、射频消融术、放射性粒子植入术等微创干预性治疗措施。

1.绝对适应证：①疼痛可能通过神经阻滞或微创介入的方式得到缓解；②口服、皮下、静脉、直肠、经皮、经黏膜等方式应用镇痛药时副反应无法耐受。

2.绝对禁忌证：①凝血功能异常或出血倾向；②穿刺径路有感染病灶、肿瘤（射频治疗除外）或全身性感染疾病；③患者拒绝或精神障碍、意识不清等无法合作；④严重心脑血管疾病的不稳定期、低容量血症、严重代谢紊乱、重要脏器功能衰竭、晚期恶液质或有其他基础疾病及并发症而随时有生命危险者；⑤对介入治疗所需要的任何物品过敏。

3.常用癌痛介入治疗方式：

（1）患者自控镇痛技术：

1）硬膜外或椎旁药物输注通道植入术：用药量大，可以输注阿片类药物、局麻药、可乐定、氯胺酮、类固醇激素等，适于除头面部以外的癌痛且预计生存期不超过3个月者。

2）蛛网膜下腔药物输注通道植入术：用药量小，可以输注阿片类药物、局麻药、可乐定及齐考诺泰等，适于全身性或节段性癌痛。

3）小脑延髓池或脑室内药物输注通道植入术：用药量极小，可以输注阿片类药物、可乐定及齐考诺泰等，适于全身性或节段性癌痛。

4）局部神经丛：适于单个肢体的癌痛。

（2）神经毁损技术及其适应证：以下部位癌痛都可应用不同种类、不同浓度的化学药物或射频热凝或冷冻技术施行相应部位的周围神经、神经根、硬膜外、蛛网膜下腔神经毁损术，其他的对症治疗还有：

1）头部癌痛（头颅上半部至枕下部）：蝶腭神经节毁损术，星状神经节毁损术等。

2）颌面部癌痛：三叉神经半月神经节毁损术，星状神经节毁损术等。

3）颈项上肢部位癌痛：颈脊神经后根节毁损术；星状神经节毁损术等。

4）胸背部癌痛：胸部脊神经后根节毁损术；胸交感神经节毁损术等。

5）上腹部癌痛：腹腔神经丛毁损术；内脏大小神经毁损术等。

6）下腹部癌痛：肠系膜下丛毁损术等。

腰2交感神经阻滞治疗糖尿病周围神经痛的临床护理

龙源期刊网

腰2交感神经阻滞治疗糖尿病周围神经痛的临床护理

作者：李玉梅刘凤阁吴曦曾小丽

来源：《中国保健营养·中旬刊》2012年第11期

【摘要】目的：探讨腰2交感神经阻滞治疗糖尿病周围神经痛的护理方法。方法：对64例糖尿病周围神经痛的患者给予腰2交感神经阻滞治疗，同时实施心理护理，严密观察术后并发症，监测肢体痛疼观察、足背皮肤变化等，及时采取相应的治疗和护理措施。结果：缓解疼痛总有效率为90%，术后6例股神经痛的患者经对症治疗后，已全部缓解。结论：腰2交感神经阻滞治疗糖尿病周围神经痛疗效确切，方法简单，成功率高，并发症少，通过对患肢足趾脉搏波幅及疼痛VAS评分的观察并采取了积极处理，缩短了住院时间，提高了患者及家属的满意度，使患者达到身心的全面健康。

【关键词】神经阻滞；腰2交感神经节；糖尿病周围神经痛

【中图分类号】 R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2012）11-0242-01

糖尿病痛性神经病变（ painful diabetic neur opathy，PDN）疼痛属神经病理性疼痛，表现为持续性刺痛、自发痛或痛觉过敏，多累及双下肢，治疗颇为棘手，药物常难以达到预期效果[1] 。于2009年7月～ 2011年7月，笔者对60例糖尿病周围神经病痛疼的患者进行了腰2交感神经节治疗，经专科护理，效果满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料： PDN 患者64 例，年龄38～ 72 岁，平均56±10.2 岁，表现为双小腿及足部剧烈灼痛、虫咬样痛、针刺样痛、痛觉过敏，镇痛药疗效不佳。患者均无严重心脑肾等疾病及出血倾向。PDN 诊断标准见参考文献[1]。仪器与试剂：大型血管减影机（美国GE）、22G穿刺针、0.75%布比卡因5ml、2%利多卡因、碘海醇造影剂100ml（欧乃派克）。

外周神经阻滞常见并发症的预防和处理

外周神经阻滞并发症防治快捷指南

中华医学会麻醉学会区域麻醉学组

总论外周神经阻滞应用日益广泛，具有一定的潜在风险，不同部位的外周神经阻滞的风险具有各自的特点（见下），但有一些共性，概述如下：

1.

局麻药中毒

详见《局部麻醉药全身毒性反应防治快捷指南》

2.短暂性神经损伤：

常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经内注射，靶神经术前有亚临床损伤等。发生率大概为8~10%。

临床表现：超出局麻药作用时间的神经麻痹。可能表现为阻滞侧肢体麻木，感觉改变，无力。多在2个星期内恢复。

处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能恢复。短暂性神经损伤可自行恢复。

预防:无明确的预防方法。可采取的预防措施包括尽量避免使用异感法行神经阻滞，避免使用长斜面针，使用神经刺激器引导时避免在电流阈值小于0.2时给药，避免高注射压力给药，使用超声引导时避免神经内注射。选择局麻药最小的有效浓度和剂量。注药时出现异感或阻力过大应停止给药。

3.严重神经损伤

常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经束膜内注射，靶神经术前存在亚临床损伤（如患者有糖尿病，长期抽烟，存在外周血管病变等）。单纯由外周神经阻滞导致的严重神经损伤比较罕见。多为复合因素。如术中使用止血带时间过长（大于2小时），压力过大（大于350mmHg），靶神经术中受到了牵拉、压迫等。

临床表现：神经功能持久受损。

处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能恢复。

预防:对于功能严重受损的外周神经避免行神经阻滞。避免在深度镇静下行外周神经阻滞，因为严重神经损伤的原因之一是神经束膜内注射，而神经束膜内注射时，多数情况下伴随明显的异感和高注射压力。注药时出现异感或阻力过大应停止给药。选择局麻药最小的有效浓度和剂量。

警惕糖尿病并发症糖尿病周围神经痛神经病变识别、发病机制、鉴别诊断、治疗措施及预防措施

早期发现糖尿病周围神经病变

糖尿病患者周围神经的损伤，多数发生在患病的７－８年后，血糖控制不良的病人可能会提前。初期可能仅仅有轻微麻木或不适感，此时就要警惕了，否则随着时间延长，慢慢开始会出现对称性疼痛和感觉异常加重，下肢症状较上肢多见。

感觉异常可表现为麻木感、蚁走感、虫咬感，可以感觉肢体有烧灼感、触电样感觉。神经病变可以导致下肢关节病和糖尿病足溃疡，疼痛可以呈刺痛、灼痛以及钻痛，骨髓深部有时剧痛，多有昼轻夜重的表现。

疼痛剧烈的患者影响学习、工作和睡眠，当运动神经累及时肌力会有不同程度的减退，晚期可以出现营养不良性肌萎缩。除导致肢体麻木、疼痛和溃疡外，如果影响肠道自主神经病变，可以导致便秘或者便秘与腹泻的交替、腹胀，严重时可以出现肠梗阻。

如果影响躯干的交感神经可以出现节段性躯干出汗，患者可以表现为进餐时上半身出汗，睡醒之后出现异常出汗。影响心脏的交感神经，可以出现心律失常、体位性低血压等血压波动的情况。

引起糖尿病神经痛原因

有些和糖尿病直接相关，长期的血糖增高、血脂的异常，有些人的不良生活方式，包括吸烟，不注意锻炼，病程长加上局部神经组织细胞氧化应激，甚至出现炎症因子的破坏，都可以造成糖尿病密切相关的神经痛。有些和糖尿病有一定的相关性，由于糖尿病患者抵抗力明显下降，而且存在各种骨关节的疾病，如糖尿病患者抵抗力下降容易出现带状疱疹，这是一种病毒相关的疾病，有可能造成严重的神经痛。

糖尿病患者往往容易出现骨骼的异常，比如骨量减少、骨质量下降，容易跌倒骨折，骨质疏松的风险增加。也容易出现各种骨退行性的病变，出现像椎管狭窄、椎间盘突出都可以造成糖尿病有一定相关性的神经痛。

糖尿病神经痛与其他神经痛区别

导致神经受损的原因有很多，比如常见颈椎病、腰椎病引起的多为神经受压和无菌性炎症刺激导致的麻痛感觉，单侧症状比较显著。而由于糖尿病周围神经病是神经本身病变为主，临床多找不到明显的神经受压影像表现，且疼痛症状增加了灼痛，电击痛和蚁走感等，更加多样化且难以被普通止痛药缓解。

2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)

神经病理性疼痛 (NP) 是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。为规范 NP 诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。

DN4、I-DN4量表

推荐意见：采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

LANSS评分系统

推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

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推荐意见：采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

药物治疗

1.一线药物

在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。

① 抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。常见的不良反应为困倦、头晕、外周水肿、视物模糊等。卡马西平和奥卡西平为钠通道拮抗剂，通过抑制细胞膜钠离子通道，减少突触冲动的释放，减少神经递质释放，降低神经元的兴奋性。对三叉神经痛、舌咽神经痛等NP有明显的镇痛效果。卡马西平推荐起始剂量每日200mg，维持剂量为每日600～1200mg。奥卡西平推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日600～1800mg。常见的不良反应为头晕、乏力、恶心、呕吐、视物模糊等。

腰麻和硬膜外麻醉的应用及事故处理

椎管内麻醉

添加摘要

将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。

目录 [隐藏]

• 1 解剖

• 2 椎管内麻醉对生理功能的影响

• 3 蛛网膜下腔阻滞

• 4 硬脊膜外腔阻滞

• 5 腰麻—硬膜外联合麻醉

• 6 骶管阻滞

椎管内麻醉-解剖

一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。位于骶骨内的椎管称为骶管。

二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。

三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。

四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。

五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。

六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。

椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响

一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。