醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭应用
ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用
ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女
ACEI须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（>225.2umol/L） 高钾血症（血钾>5.5mmol/L） 低血压（<80mmHg） 左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）
ACEI逆转心肌重构的基本机制（二）
缓激肽（bradykinin ）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能 引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高 花生四烯酸释放和前列腺素E2的生成。 缓激肽在体内主要是被Angiotensin-converting enzyme(ACE) 所降解，ACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗 的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院 率和死亡率。 常规的使用ACEI D阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗的基础上 ，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。
常规的使用ACEI
主要内容
ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值
主要内容
ACEI逆转心室重构的作用及其机制
从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值
ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用
ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用
ACC/AHA心力衰竭分级标准
早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就开始
ห้องสมุดไป่ตู้
采用新的心衰分级方法，2005版指南及2009版更新《指南》
醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭应用共43页文档
谢谢！
61、奢侈是舒适的，否则就不是出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭应用
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
醛固酮对心力衰竭的有害作用与醛固酮(受体)拮抗剂
要 是 高 血 压 病 和 心 肌 梗 死 多 年来 抗 高 血 压 治 疗 的 进 展 使 脑 出血 发 生 率 下 降 以及 急 性 心 肌 梗 死 复苏 抢 救 成 功 率 高 和 心 肌 血 运 重 建 术 成 功 率 高 ， 这 两 种 使 常见 病 、 发 病 患 者 的 生 存 率 提 高 、 命 延 长 。 但 多 寿
Ａ ｄ的有 益 作 用 ， 重 新 引 起 医 学 界 和 心 血 管 病 临 ｉ 又 床 学 者们 的 兴 趣 ， 扩 展 了 对 醛 固 酮 生 理 和 病 理 生 并
理 的研究 。
Ｌ到 一 定 程 度 ， 会 加 速 心 力 衰 竭 的 发 生 。另 外 ， 就 有 的心 肌 梗 死 和 （ ） 性 冠 心 病 心 肌 缺 血 患 者 ， 然 或 慢 虽 得 到 ｒ血 运 重 建 （ Ｔ Ａ 或 Ｃ Ｇ） 治 疗 ， 在 已经 ＰＣ ＡＢ 的 但 失 去 一 定 数 量 的存 活 心 肌 细 胞 情 况 下 ， 剩 留 心 肌 其
维普资讯
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Ｊ ｕ ｌｏ ｒ ｉｖ ｓ ｕａ ｓａ ｅ ｏ ｍａ ｆＣａｄｏ ａｃ ｌｒＤｉｅ ｓｓ，Ｊ ｎ ０ ２， ｌ８，Ｎｏ． ｕ ｅ２ ０ Ｖｏ ３
・
专 题 讲 座 ・
醛 固 酮 对 心 力 衰 竭 的 有 害 作 用 与 醛 固 酮
、
室 重 塑 （ 括 心 肌 重 塑 和 心 室 腔 几 何形 态 的变 化 ） 包 。
目前 已知 血 管 壁 和 心 肌 重 塑 与 多 种 内源 性 的神
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
醛固酮拮抗剂
多个临床实验表明,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以抑制心室重构、降低房颤发生率。 有研究表明醛固酮受体拮抗剂能降低心衰和心梗后左室功能障碍者的死亡率,本研究则表明醛固酮受体拮抗剂能降 低高血压、慢性心功不全患者房颤的发生率,从而改善预后,防止并发症的发生,降低住院率。故螺内酯可作为房 颤患者防止心脏重构、改善预后的必选治疗药物。
高醛固酮血症是高血压常见的原因，许多研究结果发现，醛固酮拮抗剂用于利尿剂、ACEI和ARB多种药物联 合不佳时的高血压是适宜的。
醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤 维化等。（心肌和血管壁的重塑功能方面。）短期使用ACEI治疗心力衰竭时醛固酮下降心力衰竭患者长期使用 ACEI时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓“醛固酮逃逸现象”。此外，其他途径如低钠或 促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固 酮的有害作用。上文已述,除经典途径外,AngII的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活剂、 弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍。不被ACEI所抑制,不降解缓激肽。研究表明醛固酮可以促使心肌细胞肥 大、成纤维细胞增殖以及胶原的产生，导致心肌及血管周围的纤维化、阻断心肌对肾上腺素的摄取、增加纤维蛋 白溶酶原激活剂抑制物水平，同时可以导致血管损伤、内皮功能障碍，降低血管顺应性。醛固酮受体拮抗剂除了 保钾利尿作用外，可以阻止心肌和血管周围的纤维化，但不影响心肌组织的修复及瘢痕形成，改善舒张和收缩功 能，改善心脏重构。可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。同时，醛固酮受体拮抗剂还可以改变心率 变异性和压力反射敏感性。这些都对心力衰竭的病人有益 。
醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭的研究进展
Ａ Ｄ可与 体 内 心 肌 细 胞 、 管 平 滑 肌 细 胞 、 Ｌ 血 内
皮细胞 、 心血 管成 纤维 细胞 、 肾小 管上 皮 细胞等 细胞 Ａ Ｄ受 体结 合 ， Ｌ 形成 Ａ Ｄ受 体 复 合 物 ， 复 合 物 进 Ｌ 该 入 胞核 后与 Ｄ Ａ醛 固酮 反应 基 因相结 合 ， 节相 关 Ｎ 调
金 明磊 藉振 国 赵 晓玲
［ 文献标 识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］６４ ５ （０ ８ ０ － ５ －４ １７ ４０ ５ ２０ ） １ ０ ４． － ０ ０ ［ 中图分类号］ ５ １６ Ｒ ４．１
近 些 年 来 人 们 对 慢 性 心 力 衰 竭 （ｈｏｉ ｈａｔ ｃｒｎｃ ｅｒ
组成 ， 在心衰进展 中也起到 了不利 的作用 。 １致 水钠 潴 留 、 钾 低 镁 血 症 发 生 ： 用 于 肾 ． 低 作 脏 ， Ｎ 一 Ａ Ｐ酶 活 性 升 高 ， 进 肾远 曲 小 管 使 ａ Ｋ 一Ｔ 促 和集 合管 上皮 细胞 的钠 泵 对 Ｎ 的重 吸收 ， 致 氯 ａ 导
证 心血管 医学杂志 ２ ０ 年 ｌ ０ ８ ２月第 １ 第 １ 卷 期
Ｃ ｉ Ｊ ｖ ａｅ ａ ｉ ａ ｅ ， ｅｅ ｂｒ ０ ８ Ｖ １１ Ｎ ． ｈ Ｅ ｉ Ｂ ｓ Ｃ ｒ ｏ ｓ Ｍ ｄ Ｄ ｃｍ ｅ ２ ０ ， ｏ ￣ ｏ １ ｎ ｄ ｄ ｄｖ ｃ ．
．
综 述 ．
醛 固酮受体 拮抗剂 治疗 慢性 心力衰 竭 的研 究进 展
致 恶 性心 律失 常或猝 死 发生 。
２ 抑 制迷 走 神 经 调 节通 道 ， 强 交感 神 经 活性 ． 增 抑 制迷 走神 经调 节 通 道 ， 压 力反 射 性 心 动 过 缓 反 使 应 减弱 。促 使心 肌 释放 去 甲肾上 腺 素 ， 断 心肌 对 阻 儿 茶 酚胺 的摄取 ， 心肌 细胞Ｊ Ｊ茶 酚胺 浓度 增高 ， 使 ＇Ｌ ｂ 致 心肌 缺血 及心 律失 常发 生 。 ３ Ｄ ．Ａ Ｄ受体 复合物进入 细胞 核与 Ｄ Ａ结合 ， Ｎ 影 响ＩⅢ型胶原 基 因表 达 ， 胶原 合 成增 多及 胶原 降 解 、 使
醛固酮及心力衰竭
醛固酮与心力衰竭心力衰竭（Heart Failure）的发病机制较复杂，至今尚未完全阐明。
尽管心力衰竭的病因多种多样，但都可以通过降低心肌的收缩力，使心肌舒张性能异常及心肌各部分舒缩活动不协调导致心力衰竭。
心力衰竭时机体心脏泵血功能受损，心输出量无法满足机体组织器官对血、氧的需求，将会引起体内一系列的代偿机制：主要包括神经—体液调节机制激活以维持心排出量和重要器官的血液灌注，同时通过心肌重塑（Myocardial Remodeling）以适应心脏负荷增加两方面。
这些适应性变化的有害方面随着时间推移逐渐显著，会促使心功能损害，加重心力衰竭的发展。
醛固酮作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的组成成分，对心力衰竭的发展和心肌的重构产生重要影响。
本文将重点介绍醛固酮介导心肌重构的机制。
1醛固酮来源作为机体对心力衰竭的应激反应，脑垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素增加，从而使肾上腺球状带细胞分泌的醛固酮急剧增高；同时RAAS被激活，产生大量的血管紧张素II，刺激肾上腺皮质分泌大量的醛固酮；心衰时肝脏功能由于肝淤血而受到影响，其降解醛固酮的能力减弱，使血液中的醛固酮浓度增高。
另外，心血管系统中存在独立的醛固酮生成系统。
人体心肌细胞，内皮细胞，间质细胞中均表达醛固酮受体，存在醛固酮合酶，可以合成醛固酮，并且不受RAAS影响。
2氧化应激醛固酮引起心肌重构主要是通过氧化应激进行的。
其引起氧化应激的途径主要是通过上调NADPH氧化酶的表达，导致外周血单核细胞、淋巴细胞Mg2 +缺乏和Ca2 +超载使氧自由基产生增多。
同时醛固酮抑制超氧化物歧化酶( SOD)表达，使组织清除氧自由基的能力减低，而氧自由基通过多种途径参与心肌重构：2.1 直接损伤氧自由基直接与心肌细胞上的蛋白、脂质及染色体反应，引起蛋白质氧化、DNA链断裂、细胞膜脂质过氧化等，从而导致心肌细胞凋亡。
2.2 心室肌重构2.2.1 促进心肌成纤维细胞(cardiac fibroblast，CFB)增殖心肌成纤维细胞是产生间质胶原的间质源细胞，能产生胶原I、III 、V I。
治疗心力衰竭的第三类药物:醛固酮拮抗剂
治疗心力衰竭的第三类药物：醛固酮拮抗剂
施仲伟
【期刊名称】《国际心血管病杂志》
【年(卷),期】2004(031)004
【摘要】2003年中发表的CHARM、VALIANT和EPHESUS等三项重要临床试验提示,醛固酮受体拮抗剂的疗效优于血管紧张素受体拮抗剂(ARB),是治疗慢性心力衰竭的第三类神经激素拮抗药物.
【总页数】3页(P232-234)
【作者】施仲伟
【作者单位】上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科,200025
【正文语种】中文
【中图分类】R453
【相关文献】
1.醛固酮拮抗剂螺内酯在治疗心力衰竭患者中的临床疗效观察 [J], 唐海洋
2.地高辛联合β受体阻滞剂、ACEI类、醛固酮拮抗剂治疗慢性心力衰竭的临床疗效观察 [J], 王音
3.探讨醛固酮拮抗剂螺内酯在治疗心力衰竭患者中的临床疗效观察 [J], 刘涛
4.醛固酮拮抗剂螺内酯辅助治疗慢性心力衰竭的效果及对患者炎性细胞因子水平的影响 [J], 张文博;陈永国
5.厄贝沙坦联合醛固酮拮抗剂螺内酯对慢性心力衰竭的治疗效果 [J], 周丽英
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