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服务满意度调查问卷

尊敬的长者朋友：

您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，

满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。

为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√” 。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！

第一部分：基本情况

1. 您的性别： [ 单选题 ] □ 男□ 女

2. 您的年龄： [ 单选题 ] □ 50-80 岁□ 80 岁以上

3. 您所属的居委是：

4. 您的居住状况： [ 单选题 ] □ 独居□ 非独居

5. 您的行动能力： [ 单选题 ] □ 可以独自出门□ 无法独自出门

第二部分：项目情况

6.您是通过什么途径了解服务？ [ 多选题 ]

□居委会介绍□ 家属告知□ 社工宣传□ 朋友介绍□ 其他________

7.据您了解，目前提供的服务有哪些？ [ 多选题 ]

第三部分：参与情况

8.您活动的频率： [ 单选题 ]

□每日一次或以上□每周一次□每周一次以上□ 每月一次□ 无定期

9.您参加过哪些恒常活动： [ 多选题 ]

□ 手工坊□义诊

□ 乒乓球□ 棋牌□舞蹈□ 粤剧

□手机、电脑学习□卡拉 OK

10.您享受过举办的活动有： [ 多选题 ]

□ 节日庆祝活动□ 生日会活动□ 便民服务□ 宣传活动□ 知识讲座

□小组活动

□茶话会 / 座谈会

11.您享受过上门服务有： [ 多选题 ]

□无□探访慰问□其他_________

第四部分：项目评价

12.您对服务质量的评价： [ 单选题 ]

□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意13.您对服务人员服务态度的评价： [ 单选题 ]

□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意14.您对服务人员服务能力的评价： [ 单选题 ]

□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意16.通过服务，您的生活有什么改变： [ 多选题 ]

□ 形成健康的行为习惯

□在社工帮助下解决了个人的困难□ 生活境况得到改善

□ 学习到了新的知识

□ 其他改变□树立或保持积极乐观的生活态度

□ 参与活动过程中发展了个人的潜能□ 晚年生活更加丰富

□ 认识新朋友，缓解了孤独感

第五部分：改善建议

18. 您对服务的建议是：[ 填空题 ]

感谢您的参与！

日期：年月日