医院各科室医疗安全质量考核细则
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保定心脑血管病医院
质控考评细则
2014年1月
2 目录 页码
1、科主任科室管理通用考核表…………………………………3
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………
2.1、门诊医疗质量考核表………………………………………
2.2、急诊（科）医疗质量考核表………………………………
2.3、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………
3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………
3.1、检验科工作质量考核表……………………………………
3.2、药剂科工作质量考核表……………………………………
3.3、放射科（CT）工作质量考核表………………………
3.4、心电图室工作质量考核表………………………
4、院感质量考核标准……………………………………………
5、护理医疗质量考核……………………………………………
5.1、基础护理质量考核标准……………………………………
5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………
5.3、病区管理护理质量考核标准
5.4、护理文件书写质量考核标准5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准
5.6、护理安全管理质量考核标准…………………………………
5.7、专科护理质量考核标准…………………………………
6、财务科收费科室考核
7、医院后勤科室考核标准
8、档案室考核标准
9、职能科室考核………………………………………………………
附件：
1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）
2、院长行政查房考核扣分表…………………………………
3、综合满意度调查表
3 1、科主任科室管理通用考核表
考核内容 考核方法与扣分标准 扣分
1、科室管理
1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、有不公平安排、分配等现象，每次扣2分。
5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣2分。
6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。
7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。
8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
10、不配合各级检查，每次扣2分。
11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。
12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。
13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣2分。
14、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。
15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣2-5分。
16、铺张浪费，不节约水电纸等用品的一次扣2分
17、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣10分，造成后果另行处罚
18、根据《湖北省二级综合医院评审标准》（2011版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
2、基本医疗技术指标 1、入、出院诊断符合率≥95% 2、平均住院日≤13天3、患者满意度≥90% 4、病床使用率≥85% 5、危重病人抢救成功率≥84% 6、治愈好转率≥85% 7、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 8、甲级病历率≥90%，无丙级病历9、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%10、尸检动员率100%11、入院3日确诊率≥95%12、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%13、急救药品完好率100%14、开展成份输血比例≥90%15、全血和成份输血适应症合格率≥90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行(2011版)。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分
4 2、临床医疗科室医疗质量通用考核表
考核内容 考核方法与扣分标准 扣分
1、依法执业 抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
3、行为规范 不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。
5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。 未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批 未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。
7、合理用药 重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。
8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。
9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
10、查对制度 每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理 查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。
13、医疗核心制度知晓情况 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
5 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分
14、“三基三严”培训、考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
15、医疗安全 投诉，纠纷 病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
16、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。 不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
17、科内设备专人维护保养并有记录 无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。
18、违反其他医疗制度 根据情况酌情扣1-5分。
6 2.1、门诊医疗质量考核表
考核内容 考核方法与扣分标准 扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊 未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.
2、督促患者出示门诊病历本。 现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。 根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
4、门诊病历书写率100% 随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。
5、疫情报告准确、及时并有登记 报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。
6、门诊各种登记齐全，正确。 一项不合格扣1分。
7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 未做到扣1分。
8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 未做到扣1分。
9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名 未做到扣1分。
10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。 未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。
11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 未做到扣1分。
12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方 未做到扣1分。
13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由 未做到扣1分。
14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否未做到扣1分。
7 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分
则，视为未合理应用抗生素。
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。 未做到扣2分。
考核评分细则(门诊)
医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（门诊部）
考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况
依法执业
1、认真执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依法执业，了解医务人员有无违法违规情况。 5分
现场查看，查看门诊病历、处方、申请单、报告单；
发现一次无执业资格人员独立执业扣1分，发现一次病历、处方、申请单、报告单等医疗文书未按要求冠签字扣1分。
2、认真执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急预案》，做好传染病、突发公共卫生事件登记上报工作，门诊日志、传染病登记本、报告卡专人管理，项目齐全，不得缺项、漏项，妥善处理突发公共卫生事件，按防保科相关要求做好传染病防治工作，普通门诊不得诊治传染病病例和传染病疑似病例。
10分
查看相关登记、资料，收集防保人员掌握的信息；
传染病漏报、迟报或者瞒报一例扣2分，各项登记一处不符合要求扣1分，突发公共卫生事件和传染病防治工作处理不当一次扣2分，造成严重后果者将按相关规定进行责任追究；
医疗质量管理
3、科室有质量管理组织，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。
10分 查看相关记录；
少一次记录扣1分；
每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。
教学管理
4、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。
5分 现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌握的相关信息；
各种医疗文书未按要求及时签字或签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。
考核项目 考核内容 分值 考核方法及评分标准 考核情况
规章制度执行情况 5、认真执行医疗质量和医疗安全管理核心制度（各科工作制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、阅片制度、临床用血审核制度、新业务准入制度、临床输血技术规范实施细则等），科室医务人员应熟悉各项制度内容。 30分 每月抽查一项制度执行情况；查门诊日志、住院病历及相关登记，一处不符合制度要求扣1分；
新生儿病区科室医疗质量与安全管理制度及实施细则
新生儿病区
科室医疗质量与安全管理制度及实施细则
医疗质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的主题，为了持续提高医疗质量，保障医疗安全，给患儿提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，根据医院《XX市儿童医院医疗质量与安全管理指标体系》，制定新生儿病区医疗质量与安全管理制度及具体实施细则。
1、新生儿病区科室医疗质量与安全管理小组：
组长：
副组长：
成员：
联络员：
2、科室医疗质量及安全管理质控方式
（1）质控表单，指标统计，质控汇总，整改分析
（2）科主任、质控员分级质控
3、 根据医院医疗质量与安全管理指标体系制定科室明确的医疗质量及安全管理目标和指标，组织培训，做到人人知晓。
4、科室医疗质量与安全管理小组每年初制定年工作计划。
5、科室质控成员每周对质控内容分别进行检查，完成规定检查例数，填写质控表单，进行评价，并向责任人反馈整改，责任人签字确认整改；
6、科主任每周对质控小组成员检查内容的30%以上再进行检查，了解整改执行情况，填写质控表单，进行评价； 7、每月在组长带领下集体进行全面质控活动一次，对科室质控结果进行汇总，统计科室质量指标，对质控活动进行总结分析、反馈、整改。
8、 每季度科室医疗质量及安全管理小组进行季度总结，分析，反馈，整改，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。
9、每半年进行比较分析，体现持续改进，完善PDCA循环。
10、对于质控过程中发现的共性的问题，结合情况召开科务会进行讨论、再培训；对于质控过程中发现的个别问题，进行批评教育。
11、每年进行年终活动总结，查缺补漏。
12、以上制度及实施细则制定经科室科务会讨论，并上报医务科。
附一：科室质控小组成员职责
附二：科室质控小组成员分工
附三：科室质控小组活动流程
附四：科室质控项目及目标
附一：
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
一、质量与安全管理组织
1.1.1 有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人， 负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人。
1.1.1.1 有质量与 安
全 管 理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人， 负责制定医院质量方针与目标， 策划医院质量管理, 确保质
C
1.1.1.1.C.1 院长是医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究
医疗质量和医疗安全工作。
1.1.1.1.C.2 医院质量与安全管理组织机构健全、人员构
成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部量与安全管理体系所需资源的获得， 指挥与协调医院质量管理活动， 定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。 门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
1.1.1.1.C.3 医院质量与安全管理委员会及各相关管理委
员会能在质量与安全管理中发挥决策作用。
B 1.1.1.1.B.1 各相关管理委员会定期专题研究质量与安全
工作，有分析总结，有改进措施，有记录。
A
1.1.1.1.A.1 持续改进有成效，各医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到
位。
1.1.1.2 各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价
C 1.1.1.2.C.1 根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表 扣分 项目 基本要求 缺陷内容 得分 标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理 进方案合理.科主任负责质量管理与持重点,对质量改进缺乏计划性 续改进工作,落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度 建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活 现全面质量管理与持续改进 动 一 一、 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容) 条 质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位 缺 量
查，每月至少一次 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷 管 无改进 扣 理
①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5
3、每月召开1次科室质量与安全（50） ②缺改进工作措施及督办记录 分 例会，内容要体现全面、全过程质量管 ③未体现全面、全过程质量管理 理,有记录 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 ①缺全员质量安全和业务培训 4、制定并实施全员质量培训计划 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范"一 二、 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规" 条 及“医疗护理操作常规”指导临床工作 医 缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗 陷 及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规 ①医师对原则和制度内容不了解 扣 菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表 2
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
项目 基本要求 缺陷内容 扣分
标准 得分
一、
质
量
管
理
（ 50 ） 1 、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③对重点质量问题未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 一
条
缺
陷
扣
5
分
2 、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）
②自查不到位
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进
3 、每月召开 1 次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改
4 、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训
②科室人员 2 人以上对质量管理要求不熟悉
二、
医
疗
规
范
（ 30 ） 1 、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一
条
缺
陷
扣
10
分
2 、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 ①医师对原则和制度内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 三、
输
血
质
量
安
全
管
理
（ 30 ） 1 、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规
人民医院医疗质量管理考核办法
1 / 33
南部县第三人民医院
医疗质量管理考核办法
为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫 生部《 2012 年二级综合医院评审标准实施细则》及我院《医疗质量管 理方案》，制定本办法。
一、医疗质量考核目的 建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医 疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务 人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员 诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。
二、医疗质量监督考核体系
医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级 质控由科室质量管理小组成员组成； 二级质控由医院职能部门相关人 员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成； 三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强 的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、 中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。
1、一级质控组织
负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织 医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院 重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非 预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、 单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督 检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医 疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结； 负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措 施和考核办法，将每月医疗质量检查情况2 / 33
和考核结果记入《科室质量 管理手册》。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的 组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作， 确保医疗安全。
2、二级质控组织
负责对全院的医疗质量进行监督检查； 定期检查、 督导各级医务 人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分 析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点 病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发 现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫 生部《病历书写基本规范》 ，《病历书写基本规范实施细则》及《三级 综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。
中医医院医疗质量考核标准实施细则
医疗质量考核标准实施细则
一、中医质量管理考核
（一）住院部中医质量考核
1．科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。
2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。
3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。
4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。
5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。
6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。科内未进行登记者按未使用处理。
7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。
8．中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。
9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。
（二）门诊部中医质量考核
1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。 2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。
3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。
二、病历书写质量考核
（一）基本要求
(1) 病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。
(2) 时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。
(3) 病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。
(4) 记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。
(5) 病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。
(6) 病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。
各级医疗机构(医院)医疗质量安全18项核心制度实施细则.doc...
各级医疗机构(医院)医疗质量安全18项核心制度实施细则.doc...
各级医疗机构(医院)医疗质量安全18项核心制度实施细则
第一章 总则
第一条 为了规范医疗机构(医院)的管理，加强医疗质量安全控制，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益，依据相关法律和政策，制定本制度。
第二条 本制度合用于所有经批准注册的医疗机构(医院)。
第三条 医疗机构(医院)应当遵守医疗行业相关法律法规和政策，制定并执行医疗质量安全管理制度，建立并完善质量管理体系。
第四条 医疗机构(医院)应当建立医疗质量安全管理工作领导小组，制定医疗质量安全管理工作规划，明确工作任务和目标，保证医疗质量安全管理工作的开展。
第二章 医疗质量安全18项核心制度
第五条 医疗机构(医院)应当建立以下制度：
（一）医疗机构规范化建设制度
（二）医疗人员资质管理制度
（三）医疗设备管理制度 （四）医药采购管理制度
（五）医疗废物管理制度
（六）医疗安全管理制度
（七）医疗食品安全管理制度
（八）医疗质控管理制度
（九）不良事件报告与处理制度
（十）医疗纠纷调解制度
（十一）医疗保险管理制度
（十二）医疗法律监督制度
（十三）医疗科研管理制度
（十四）医疗信息安全管理制度
（十五）医疗保密管理制度
（十六）护理管理制度
（十七）病区管理制度
（十八）医疗应急管理制度
第三章 制度的实施 第六条 医疗机构(医院)应当根据本制度的内容，制定具体的实施和操作细则，明确实施的方法、步骤、时间、责任人及考核方法。
第七条 医疗机构(医院)应当统一建立文档管理系统，对各项制度的修订、颁布有明确规定。
第八条 医疗机构(医院)应当定期对各项制度进行检查，保证制度的有效实施。
第九条 医疗机构(医院)应当建立制度的宣传教育机制，让医务人员和患者充分理解制度的重要性，并在工作中严格遵守。
第四章 责任和处罚
第十条 医疗机构(医院)应当对违反本制度的人员和单位进行严格管理，根据违纪、违法情况，赋予相应的纪律处分或者法律处罚。
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准手术科室
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案
与考核标准
临床科室（手术科室）
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）相关目标
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
（二）相关评价指标
1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7.急危重症抢救成功率≥80％。
医院科室考核方案
医院科室考核方案
一、背景和目的
为了提高医院内各科室的工作质量和效率，确保医疗服务的安全性和可靠性，本文介绍了医院科室考核的方案。该方案旨在评估医院科室的绩效水平，识别存在的问题，并采取相应的措施进行改进。
二、考核内容
1. 科室服务质量评估
通过对科室的服务质量进行评估，检查各项服务指标的达标情况，包括但不限于：
• 患者满意度调查：利用问卷调查等方法收集患者对科室服务的评价，评估科室在患者眼中的形象和满意度。
• 门诊和住院病例管理：评估科室在病历记录、病案管理、用药合理性等方面的表现，确保医疗过程的准确和规范性。
• 医生护士操作规范性：检查科室内医生和护士的操作规范性，包括操作流程、消毒防护措施等方面的要求。
2. 科室工作效率评估
评估科室的工作效率，包括但不限于：
• 患者就诊等待时间：通过统计数据，评估患者在科室内等待时间的长短，定期追踪并提出改进意见。
• 就诊流程优化：评估科室内就诊流程的合理性和顺畅度，提出改进意见和建议，确保患者得到及时和高效的医疗服务。
三、考核方法
1. 定期召开绩效评估会议
定期召开绩效评估会议，邀请科室负责人、医生和护士代表参加，讨论和评估科室的绩效情况，并制定改进措施。
2. 数据统计和分析
通过收集和分析科室的统计数据，定期得出科室服务质量和工作效率的指标，如患者满意度评分、平均等待时间等，以便进行全面的评估和比较。 3. 现场考察
定期进行科室的现场考察，以了解科室内部的工作情况和服务流程。通过观察、询问和记录，评估科室的服务质量和工作效率，并提出改进建议。
四、考核结果和改进措施
1. 考核结果的通报和反馈
将科室的考核结果通报给各科室负责人，并向医院领导汇报总体情况。同时，向科室医生和护士代表进行结果的详细反馈，让他们了解自己和同事的工作表现，并激励他们进一步改善。
2. 制定改进措施和目标
根据考核结果和反馈意见，科室负责人制定具体的改进措施和目标，明确责任和时间节点，并积极跟进改进进展。