家庭农场申报表
省级示范家庭农场申报(监测)表
工商登记时间
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格
（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标名称
上年底固定资产总额
（万元）
上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）
上年度家庭农场总收入
（万元）
上年度家庭农场总支出（万元）
上年度家庭农场净利润
（万元）
上年度家庭成员人均纯收入（万元）
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励、地方政府扶持等）
农场主承诺
上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。
农场主签字： 年 月 日
县（市、区年 月 日
市农业局意见
（盖章）
负责人签名：
年 月 日
注：城镇居民人均可支配收入由县农业局提供。
附件：
广东省省级示范家庭农场申报（监测）表
家庭农场全称
（盖章）
家庭农场地址
邮政编码
农场主姓名
性别
联系电话
农场主年龄
从事农业生产时间（ 年）
户籍地址
文化程度
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
家庭成员
结构
成员总数
雇工人数
长期
劳动力
人数
短期
家庭农场开始经营时间
柯桥区区级示范性家庭农场申报监测表
年月
学历
专业特长或职称
在场内常年从业的家庭成员姓名（年务农10个月以上）
出生
年月
年月
学历
与场主关系
年月
年月
年月
常年雇工人数（年受雇期限9个月以上）
年季节性（临时性）雇工工日数
农场产业规模及收支情况
主营项目名称
规模面积（亩）
土地流转年限
年月至年月
上年度收入（万元）
上年度支出（万元）
序号
收入类别
金额
序号
支出类别
金额
1
1
22334 Nhomakorabea4
合计
合计
家庭农场主对申报内容真实性承诺签字：
年月日
所在镇（街道、开发区）意见（盖章）：
年月日
柯桥区区级示范性家庭农场申报（监测）表
基本情况
名称
场主姓名
地址
手机
注册资金
注册性质
统一社会信用代码（或登记注册号）
生产设施建筑面积（㎡）
生产性固定资产总值（万元）
与其他企业、合作社
关系
基地或产品质量认证情况
注册（使用）商标情况
当年度农场经营净收入（万元）
家庭成员人均收入（万元）
场主及从业人员情况
场主姓名
山西省家庭农场申报表
(单位公章） 月 日
(单位公章） 年 月 日
附件2：
山西省家庭农场申报表
农场名 姓 农场主 身份证号 家庭人口数 农场地址 土地面积 承 （亩） 包 面 土地 积 来源 市 家庭劳动力数 县 乡 二轮承包面积（亩） 机动地面积（亩） “四荒”地面积（亩） 涉及农户（户） □林果业 □养殖业 文化程度 常年雇工人数 村 名 出生日期 性别 住 址 联系方式 固定电话 手机
经营种类 种植品种 养殖品种 上年家庭农场农 业净收入 （万元） 村民委 员会意 见
流转面积 （亩） □粮食作物 □经济作物 □种养综合 □其他
种植数量（亩） 存（出）栏数量（头、 只等） 乡(镇) 农经部 门意见 年 县(市 、区) 农经部 门意 见 本表一式三份，县、乡级农经部门及农场主个人各留一份
示范家庭农场申报推荐和审批表
家庭农场 名称
邮政编码
单位电话 （传真）
地址
工商登记时间
Ｅ-ＭＡＬＬ
法人代表
出资额
手机号
出生年月
性别
文化程度
政治面貌
籍贯
主业年总收入（万元）
年销售收入（万元）
净利润（万元）
家庭内从业人数（人）
产业类型
生产规模（亩、头、羽）
对应专业辅导员（技术员）
专业（职称）
单位
手机号
县（市、区）农委意见：
（盖章）
负责人签名： 年 月 日
市农委意见：
（盖章）
负责人签名： 年 月 日
市农委意见：
（盖章）
负责人签名：
年 月 日
农业产业化指导委员会意见：
（盖章）
负责人签名：
年 月 日
注：产业类型指粮油棉、水果、茶叶、苗木花卉、设施蔬菜、露地蔬菜、水产养殖、畜禽养殖等。
县县级示范家庭农场申报表
年 月 日
县农业部门
审核意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
县人民政府
审批意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
说明：表中有○符号的项目，请在○上打√
XX县县级示范家庭农场考评表
申报单位：XX县XX家庭农场
项目
评分标准
分值
自评分
评审分
备注
农场性质
从事农业生产经营的农户，从业家庭内人员不少于2人。
土地流转面积（亩）
流转期限（年）
产品主要销往地区
基地、产品获得何种认证
有机食品○绿色食品○无公害○其他○
认证时间
获得哪级名牌产品
国家○ 省○ 州市○
获得时间
无
是否制定实施生产质量
标准
是
是否从事营销活动
是
上年资产总额（万元）
上年经营收入（万元）
上年利润（万元）
上年农场总产值（万元）
乡镇人民政府
审核意见
XX县县级示范家庭农场申报表
申报单位全称
XX县落XXXX家庭农场
详细通讯地址
XX县XX乡XX村委会XX自然村
邮政编码
法定代表人姓名
联系电话
家庭从业人数
人
工商注册登记时间
产品商标名称
工商注册登记组成形式
家庭经营
注册资金总额
（万元）
家庭农场认定时间
是否加入合作社
产业类型
生产规模（亩、头、羽、只）
种植 ○ 养殖 ○ 种养结合 ○ ( 亩、 头、 羽、 只 )
5
财务制度
建立会计制度及账簿，会计核算规范
5
产业示范带动作用
家庭农场申请表
3、《动物防疫条件合格证》复印件
4、其他证明材料复印件
附件1
申请人姓名
性别
照片
（粘贴）
出生日期
文化程度
民族
政治面貌
现住所
身份证号
邮政编码
申请前 职业状况
联系电话
电子信箱
家庭农场 拟定字号
经营类型
经营地址
初始规模
家庭资产总额
从业人数
其中，家庭成员数
家庭成员劳动力信息
姓名
性别
年龄
文化水平
与申请人关系
陕西省家庭农场认定申请表
申请资料复印件黏贴处
1、家庭农场Байду номын сангаас请人身份证复印件
山西省家庭农场申报表[1]
种植品种
种植数量（亩）
养殖品种
存（出）栏数量（头、只等）
上年销售农产品总值（万元）
购买农业生产投入品总值（万元）
上年家庭农场年经营纯收入（万元）来自上年县级城镇居民人均可支配收入（元）
上年全县平均粮食亩产（公斤）
县（市、区）农经（委）
意见
(单位公章）
年月日
忻州市市级示范性家庭农场申报表
农场名
农场主
姓名
出生日期
性别
住址
联系方式
固定电话
手机
身份证号
文化程度
家庭人口数
家庭劳动力数
常年雇工人数
短期雇工人数
短期雇工年支出
常年雇工年支出
经营面积
一、家庭承包面积（亩）
二、流转面积（亩）
涉及农户（户）
三、其他承包面积（亩）
1、“四荒”地面积
2、草地
3、水面
4、其他
经营种类
县级示范家庭农场申报表
附件1：湘阴县县级示范家庭农场申报（监测）表
湘阴县鸿运家庭农场简介鸿运家庭农场驻落在鹤龙湖镇新河村，拥有水稻种植及经济作物栽种面积151亩，水产特种养殖面积60亩。
从事经营的家庭主要成员5人，2014年注册成立以来，新增养殖设备12台/套，种植机械设备5台，建设机械及农产品储藏房屋约160平方米。
累计投资一百余万。
农忙旺季时雇请周围农户临时工每年达60人次，年均向国库交售稻谷80吨左右，向大米加工厂输送H优518优质稻谷达100吨，向鱼市场提供鲜活鱼75吨之多。
产品的优质品质得到了多人的赞赏，以后我们将顺应政策的引导，注重绿色环保这一重点，努力产出更多的农产品。
县县级示范家庭农场申报表
示范家庭农场申报表【模板】
XX省示范家庭农场的条件和标准一、示范家庭农场应具备的基本条件1.家庭农场经营者应具有我省农村集体经济组织成员资格或是农（林、渔）场从事农业生产的职工；2.以家庭为单位专业从事农业生产经营，有从事农业生产经营的场地、设施，经营规模达到规定的标准并相对稳定，所经营土地相对集中连片,土地承包期或租赁期在5年以上；3.以家庭成员为主要劳动力，无常年雇工或常年雇工数量不超过家庭务农人员数量（常年雇工指在家庭农场受雇期限每年9个月以上或按年计酬的雇工）；4.以农业收入为主，即农业净收入占家庭农场总收益的80%以上，家庭农场人均纯收入比上年度全省农民人均纯收入高50%以上；5.家庭农场经营者应接受过农业技能培训，具备相应的生产经营能力，掌握必要的农业生产技术；6.生产的农产品符合有关农产品质量安全标准；7.家庭农场经营活动有比较完整的财务收支记录；8.对其他农户开展农业生产有示范带动作用；9.应在工商部门注册登记，其注册登记的名称应当含有“家庭农场”字样。
二、示范家庭农场应具备的规模标准（一）种植业。
应达到以下经营规模：1.粮食作物类。
种植面积100亩以上；2.蔬菜类。
常年蔬菜基地面积50亩以上；3.热带作物类。
标准化种植面积100亩以上；4.其他作物。
标准化种植名、优、特水果50亩以上，或者茶叶、花卉30亩以上，或者中药材100亩以上。
（二）养殖业。
养殖场在适养区内，符合国家有关畜禽养殖污染防治要求，有完整的生产、防疫档案，达到以下经营规模：1.生猪：种猪存栏50头以上，或者商品猪年出栏500头以上；2.牛：肉牛年出栏50头以上，或者奶牛存栏20头以上；3.羊：种羊存栏100只以上，或者商品羊年出栏200只以上；4.兔：种兔存栏1000只以上，或者商品兔年出栏5000只以上；5.鸡：蛋鸡、种鸡存栏2000只以上，或者肉鸡年出栏10000只以上；6.鸭：蛋鸭、种鸭存栏2000只以上，或者肉鸭年出栏10000只以上；7.鹅：种鹅存栏1000只以上，或者商品鹅年出栏5000只以上；8.鸽子：种鸽存栏2000对以上，或者商品鸽年出栏20000只以上。