学校基本情况调查表
学生基本情况调查表班主任了解学生用
（请你如实填写，可单独交班主任）姓名来自性别出生年月民族
籍贯
家庭住址
邮政编码
是否团员
特长爱好
性格
□外向□内向□有时外向有时内向
毕业学校
初中曾担任何职务
中考分数
语文数学英语总分
语数外三科中，你最喜欢科目是，最不喜欢的科目是
初中所获奖项
初中所获处分
★有无慢性病（或其它特殊疾病）
★能否正常参加体育课及课外活动
是可以接受的？请提出一些好的建议。
班级管理需要班干部的大力支持，你认为老师应采取什么方式组成班委？（A、老师通过观察直接任命。B、学生推荐后，由老师选拔任命。C、学生自我推荐，发表竞选演说，同学们投票选举。）
如果要制定班级管理制度，你认为采取哪种方法较好？
（A、同学们先发表意见，班委和老师进行综合补充。B、班委自行制定。C老师先制定后再和同学们一起讨论修改。）
学习生活中是否愿意为其他学生和老师服务，完成一些老师额外布置的任务？
你认为在以前的学习中表现的不足方面有哪些？
在新的学校中，你将如何改变你学习中的不足？
你的学习目标是什么？
你心目中理想的班集体是什么样的？你愿意为此努力吗？
你在做人方面认为自己不足的方面有哪些？如易冲动，不讲诚信等
在学习生活中，有没有要特别需要照顾的地方？
家庭类型
□双亲□单亲□离异□孤儿
父母工作是否在本地
家庭成员
与学生关系
姓名
年龄
工作单位及职务
手机号码
父亲
母亲
其他
家庭特殊情况记录
□低保户（特困户、困难户）□残障□军属□烈士其它
是否需要申请助学金等补助
最擅长或喜欢的体育运动
高等学校学生及家庭情况调查表免费下载
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表可复印
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性另U
出生年月
民族
身份证 号码
政治
面貌
、、、/、八
入学刖
户口
□城镇□农村
家庭人口数Βιβλιοθήκη 毕业学校个人
特长
孤残
□是□否单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭 通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自 家庭成员因 家庭成员失 其他情况:
勻然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
勾残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
关业情况：。家庭欠债情况：。
。
签 早
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
高校学生及其家庭情况调查表模板
高校学生及其家庭情况调查表
高校：院/系:专业：班级：班
学生基本情况姓名性别出生日期民族
身份
证号
政治
面貌
入学前
户口类别
□农村□城镇家庭
人数
毕业
学校
个人
专长
单亲
家庭
□是□否孤残□是□否烈士子女□是☐否
家庭联络信息详细家庭地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄称谓工作或学习单位职业
年收入
（元）
健康
状况
家庭经济状况影响信息家庭人均收入（元/年）。
学生本学年已获资助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员劳动能力虚弱情况：。
家庭负债情况：。
家庭成员失业情况：。
其他状况：。
签名盖章学
生
签
字
学生
家长
或监
护人
签字
学生家庭
所在乡镇
或街道民
政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细办公地址
邮政编码联系电话
注：请学生如实填写本表，否则后果自负。
学生基本情况调查表
学生基本情况调查表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）班级学生基本情况调查表学校：班级：班主任姓名：班主任电话:重大生活事件：若近几年出现以下事件,请务必如实填写。
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽.因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况.否则,我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们.凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我,您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的,是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里,不得托人代交或交到班干部那里!此致你们的朋友、合作者：（温馨提示:选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好,如留空格不够,可以另外附纸.）1.您的家庭住址（具体到单元、门牌号）___＿__＿______＿_＿_＿＿_______＿＿＿_＿__＿__＿_＿＿＿＿___＿_____________＿___2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型(家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□４.家庭成员健全型请填写（1)家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系,爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（２)家中除了爸爸、妈妈,还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写(１）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（２)缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）:哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6。
学生情况调查表
学生情况调查表 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
一年级四班学生情况调查表
一、学生基本信息
姓名性别年龄（出生年月）是否为独生子女
家庭现住址：是否在校搭餐
父亲：姓名工作联系方式
母亲：姓名工作联系方式
接送人：姓名与学生关系联系方式
二、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。
2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明。
3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、其他特殊情况：
一年级四班学生情况调查表
一、学生基本信息
姓名性别年龄（出生年月）是否为独生子女
家庭现住址：是否在校搭餐
父亲：姓名工作联系方式
母亲：姓名工作联系方式
接送人：姓名与学生关系联系方式
二、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。
2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明。
3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、其他特殊情况：。
高等学校学生及家庭情况调查表(在校生使用)
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门ห้องสมุดไป่ตู้
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个 人
特 长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校（请提供一式两份）。
学生基本情况调查表
学校：
我行经初步考核，拟接收贵校同学来我单位实习。为保证录取工作的顺利开展，我单位特对该同学的基本情况进行调查，请予协助。
学生姓名
性别
专业
班级
常住地址
联系电话
家庭成员
姓名
工作单位
职务
父亲
母亲
学生
及其
家庭
成员
主要
情况
1、学生有无传染性、遗传性或其它重大病史？有□无□
2、学生本人有无处分记录或其它违法记录？有□无□
3、学生本人或其家庭成员有无吸毒等不良行为？有□无□
4、学生在我行有无亲属关系？有□无□
5、学生及其家属有无参加法轮功等其它违法活动？有□无□
6、其父母是否离异或分居？是□否□
7、其父母是否全部健在？是□否□
8、其家庭成员有无精神性、遗传性或传染性病史？有□无□
9、其家庭成员有无违法犯罪记录？有□无□
10、学生在校期间有无挂科有□无□
学生
在校
期间
表现
鉴定
学生班主任签字：学校公章：
年月日
备注
制表日期：2010年11月
学校饮用水调查表
二、直饮水卫生管理状况（如有直饮水机的需填写）
项目
内容
结果
备注
环境卫生
周围10米范围内有无污染源
□有 □ 无
污染源类别
□公测 □垃圾
□其他（名称）
安装在室内的直饮水机的墙面或顶棚有无霉斑
□有 □无
组织
是否取得卫生许可或经备案
□是 □否
有无卫生管理人员
□有 □无
卫生管理人员是否体检
□是 □否
是否建立卫生管理制度
□是 □否
有无水污染事故应急预案来自□有 □无是否定期开展自身水质检测
□是 □否
频次：1次/学期
是否执行长假和开学后水质检测制度
□是 □否
水质检测指标：
是否定期公布水质检测结果
□是 □否
水质检测指标合格情况
1.合格指标:
2.不合格指标：
设施及日常维护
调查日期：
备注：请把选择的项目在对应的“□”打“√”。
水质净化设施能否正常运转
□能 □否
水质消毒设施能否正常运转
□能 □否
是否对管道定期清洗消毒
□是 □否
频次：1次/半年
是否定期消毒饮水嘴或龙头
□是 □否
频次：1次/月
是否定期更换水处理材料
□是 □否
档案与记录
定期自查记录
□有□无
定期消毒记录
□有□无
自身水质检测记录或报告
□有□无
卫生监督员（签字）：联系电话：
.学校饮用水摸底调查表
学校名称：联系电话：
所属省（市/自治区）：
学校类别：□小学 □中学 □中专技职校 □高校 □其他：
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表注：此表将作为老师理解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为教育好你的孩子的有效信息,所以请各位家长朋友们认真如实的填写.1、您理解自己的孩子吗? ( )Ａ、完全不理解.Ｂ、不太理解,心里没底.Ｃ、比较理解,心中有数.2、您觉得您的爱人理解自己的孩子吗? ( )Ａ、完全不理解Ｂ、不太理解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.C、比较理解,能做出准确的教育行为,孩子服气.3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?( )A、没有差异,评价一致.B、有差异,我们认同班主任的评价C、有差异,能一定水准的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗? ( )A、他几乎没有朋友B、他有一些朋友,但是不常到我家里.C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?( )A、总是想着玩电脑B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_____________6、你对孩子的交往水平是否存有烦恼?( )A、没有烦恼B、孩子不擅长交往,为此他/她自己也很不开心.C、我们一家都不善长交往,所以孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不擅长.E、其它_____________7、您觉得孩子的学习习惯如何?( )A、比较好,在我的协助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的水平.8、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?( )A、能自我调节B、持续纠缠,不得到满足不罢休.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.9、孩子对课外阅读的兴趣如何?( )A、很喜欢看书,涉猎广泛B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了或看电视.10、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是：( )A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.11、您是家庭状况是：( )A、双亲B、单亲多长时间_____________C、重新组合多长时间_____________D、其它：_____________12、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度注重孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_____________13、您有让孩子每天帮家人做家务吗?( )A、经常有B、偶尔有C、从来没有14、您的孩子乱花钱,您的态度是：( )A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.15、你对教育孩子的总的看法是:( )A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是。
高等学校学生及家庭情况调查表填写规范
ji《高等学校学生及家庭情况调查表》填写说明如下：一、学生本人基本情况中政治面貌一栏，按照实际情况填写，如团员、预备党员、党员，若以上都不是的，请填写为群众。
家庭详细信息一栏中，家庭通讯地址必须为详细地址，落实到村、组及门栋号。
联系电话必须为家庭座机电话。
二、家庭人均年收入必须低于4200元，不能高于4200元，在家庭成员情况一栏中，年收入均必须低于4200元，且所填写的家庭成员年收入总和除以家庭总人数后所得的家庭人均年收入必须和影响家庭经济状况有关信息一栏中的家庭人均年收入数字一致。
家庭人均年收入的计算方法为：有收入的家庭成员年总收入÷家庭总人口＝家庭人均年收入。
需特别注意：①若是父母独立供养长辈（爷爷、奶奶等）的，长辈人口需计算在家庭人口之内，否则，可以不计算；②哥哥、嫂子、姐姐等已分家另外立户的，不应计算在家庭人口之内。
三、民政部门公章必须含有民政字样（民政局、民政办公室），业务章无效；同时，民政部门信息必须填写，否则该证明无效。
四、若能获得乡镇民政部门的同意并加盖民政字样的公章，如“XX乡民政办公室”，可以不再征求县级民政部门的意见并加盖公章。
五、该借款学生是否已申请生源地助学贷款一栏中必须填写：未申请。
六、若父母离婚的，需另开相关证明，可在如下三项方法任选其一：①可开离婚证明，并加盖婚姻登记鲜章；②有法院离婚判决书的，可提供复印件并加盖判决法院鲜章；③有离婚证的，可提供离婚证复印件并加盖婚姻登记鲜章。
七、若父母去世的，需另开死亡证明，并加盖当地派出所的户籍专用章，内容如下：兹有我辖区学生某某，身份证号码，其父（母）于某年某月某日因什么原因死亡，户籍注销。
特此证明。
八、若父母有下岗、失业、残疾、服刑等情况的，也需开具有关证明。
九、本证明中所涉及的人名、地址等必须和身份证件一致。
十、本证明不能使用传真件、复印件，必须是加盖鲜章的原件。
十一、证明字迹更改、刮擦或内容添加无效。
十二、请使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔和蓝色墨水字迹无效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学校基本情况调查表
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
县学校基本情况调查表
填表单位： （盖章） 填表时间： 年 月 日
填表人： 职务 电话：
内容 结果 备注
1.学校名称
2.学校性质 ①公办 ②民办
3.学校地址 具体到街道门牌号
4.学校面积（平方）
5.数量
5.1学生人数
5.2年级范围
5.3班级数量
5.4 老师数量
5.4.1全职健康教育老师数量
5.4.2兼职健康教育老师数量
6.健康学校（验收并挂牌或命名） ①是 ②否 如果选择“①是”，创建时间 年
7.学校是否有餐厅 ①是 ②否 如果选择“②否”，转问7.10
7.1学校餐厅提供哪顿餐饮 ①早餐 ②中餐 ③晚餐
7.2学生餐是否有补助 ①是 ②否
7.3学生餐供给模式 ①学校厨师自制 ②第三方
提供
7.4学生餐原料来源 ①学校自行购买 ②政府集中
采购
7.5学生在校就餐比例
①10%以下 ②10%-40% ③40%-70% ④70%以上
7.6学校餐厅是否执行2018版学生餐营养指南 ①
是 ②否
如果选择“①是”，开始执行指南时间
_____年
如果选择“②否”，转问8.
7.7该指南对学生餐的价格是否有影响 ①是 ②
否
7.8是否执行指南中每日盐摄入量标准 ①是 ②
否
7.9如何执行每日盐摄入标准？
①盐量按照学生数量计算 ②盐量按照国家推荐
计算
7.10如果没有，学生就餐主要形式？
①小饭桌 ②回家 ③在外就餐（包括外卖） ④其他
8.是否配备健康教育老师 ①是 ②否 如果选择“②否”，转问9.
8.1健康教育老师是否全职 ①是 ②否
8.2健康教育老师是否接受过减盐培训 ①是 ②
否
8.3减盐培训师资主要来源于哪里
①教育局 ②疾控中心 ③医院 ④其他
9.是否开展“三减”健康教育主题活动 ①是 ②否 如果选择“①是”，开始年份： 年
10.是否开设慢病健康教育课（包含减盐内容） ①是
②否
如果选择“②否”，转问11.
10.1慢病健康教育课（包含减盐内容）频次 每学期 次 2019年
10.2每节慢病健康教育课时间 分钟
10.3开设盐水实验课 ①是 ②否
11.学生最喜欢的健康传播形式是什么（最多选3项）
①幻灯片 ②减盐动漫 ③实验课 ④张贴宣传画
⑤减盐绘画/作文/演讲比赛 ⑥主题活动
12.是否开展假期“手拉手 我劝家人少吃盐”健康主题
活动
①是 ②否
13.宣传材料发放
13.1是否发放减盐宣传材料 ①是 ②否
13.2是否发放盐勺 ①是 ②否
14.是否举办过学校减盐征文/手抄报/绘画/演讲比赛等
活动 ①是 ②否
___次/年
15.是否愿意开展减盐活动 ①是 ②否
16.减盐工作存在的困难主要是什么（最多选2项）
①教师不足 ②没有经费补贴 ③缺少专业知识 ④宣传材料/健康讲座吸引力低 ⑤其他
17.是否有减盐经费支持 ①是 ②否 如果选择“①是”，经费来源：
18.谁是学校减盐项目执行最有力的人员或者组织
①学校负责人 ②校医 ③健康教育老师 ④其他
19. 如果继续开展减盐工作，希望获得哪些支持？
①减盐培训 ②教材 ③宣传材料 ④资金 ⑤其他
20.对于减盐方面，希望了解哪些知识（最多选3项）
①儿童盐的推荐量 ②高盐的危害 ③正确使用盐勺
④烹饪减盐技巧 ⑤预包装食品营养标签 ⑥高盐食
品
⑦其他
填表说明：
1.本表由学校填报本校的实际情况，所填数据均应有相应材料支持，备齐留查。
2.要求：工作数据来源于2019年，反映近一年的情况。