甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理论文
甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理【中图分类号】r653 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）08-0438-01
1 喉返神经解剖
1.1 喉返神经的行程
喉返神经起源于迷走神经。
右侧迷走神经从颈部下行进入胸腔后，在锁骨下动脉平面下方分出右侧喉返神经，喉返神经在前方绕过右锁骨下动脉后常斜行向上升至气管旁，沿气管食管沟上行，至甲状软骨下角前下方，环甲关节侧面后方，下咽缩肌处入喉；其在颈部的位置越低，越远离气管。
左侧迷走神经在主动脉弓区分出喉返神经，喉返神经在动脉韧带深面绕过主动脉后，常紧贴气管侧面垂直向上行走，故多位于气管食管沟内。
由于颈段食管轻度左移，形成一个曲度，故左侧喉返神经可能位于食管前方表浅的部位；反之，右侧神经可能在气管更后方，另外，右侧喉返神经的位置较左侧多变。
1.2 喉返神经与甲状腺下动脉及甲状腺软骨下角的关系
喉返神经与甲状腺下动脉的关系常有变异。
根据作者的解剖研究，右侧喉返神经在动脉分支间穿过者占26.0%，跨过动脉前方者占9.6%，在动脉后方交叉上行者占91.3%，与动脉无关者占3.1%；左侧喉返神经在动脉分支间穿过者占11.8%，跨过动脉前方者占5.9%，在动脉后方交叉上行者占70.6%，与动脉平行者占8.8%，与动脉无关者占2.9%。
但甲状腺软骨下角与喉返神经的关系固定。
作
者的解剖观察发现，喉返神经入喉点至甲状软骨下角前下方的距离（测量68侧），在活体（25侧）中右侧为（11.5+2.94）mm (6～15mm),左侧为（10.71+2.97）mm(4～15mm)；在尸体（43侧），右侧为（8.38+2.69）mm（4～15mm）,左侧为（9.56+3.57）mm(6～21.3mm),左、右两侧距离差异无显著意义（p>0.05）。
1.3 非返性喉下神经（non-recurrent laryngealnerve,nrln）
非返性喉下神经的发生率约为0.2%～0.8%。
nrln由颈段迷走神经在甲状软骨下角水平发出后直接进入环甲膜。
这种神经的异常行走常与先天性血管畸形同时存在。
nbln多发生在右侧，除极少数例外，左侧非返性喉下神经均合并有主动脉右位及食管后左锁骨下动脉畸形。
当非返性喉下神经出现时，通常认为该侧就没有返性喉下神经。
但有报告发现同侧颈部可有返性和非返性喉返神经并存的；不同起源的这两支神经在入喉前合并。
在解剖喉返神经时，甲状腺外科医生可能会遇到上述神经解剖变异。
即使对甲状腺手术很有经验的外科医生，这种变异也是一个陷阱。
因此，建议在常规显露喉返神经的过程中，如发现行程的喉返神经很细时，必须仔细向上解剖，以验证是否可能有同侧的返性和非返性喉下神经并存。
作者在解剖喉返神经时，曾发现3例nrln。
2 喉返神经损伤的发生率
喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。
jatzko（1994），统计国外10篇文献报道的20283例甲状腺手术，共发生喉返神经损伤1221例，总发生率为6.0%，其中永久性神经瘫痪发生率占2.3%
（468例侧），暂时性瘫痪发生率占3.7%（735例侧）。
术中常规显露喉返神经的神经损伤发生率（3.9%）和永久性瘫痪率（1.2%）均明显低于未显露神经者（分别为13.1%和5.2%）。
在未显露喉返神经的手术中，其损伤的总发生率和永久性瘫痪率均与疾病和手术类型密切相关，其中以再次行甲状腺手术者的发生率最高，分别为53.5%和25.3%；次之为甲状腺癌手术。
分别为10.5%和3.9%。
张延龄（1996）报道，国内甲状腺手术喉返神经损伤率为2%左右。
上海华山医院1990～1995年为各种甲状腺良性疾病施行甲状腺手术1251例（包括第2，3次手术在内），喉返神经损伤12例，发生率为0.9%，其中2例为永久性瘫痪。
中南大学湘雅医院1986年统计，采用双侧甲状腺次全切除术治疗原发性甲状腺机能亢进症1550例，喉返神经损失率0.6%。
喉返神经损伤所导致的声嘶，可严重影响患者的工作和生活，特别是对发音功能要求高的专业人员，同时可导致通气功能的严重障碍。
因此，外科医师应高度重视甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和处理。
3 神经损伤的易发部位及原因
喉返神经损伤常发生于甲状腺软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方，下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面附近。
我院的病例中，损伤在喉返神经入喉平面附近超过85%，而真正发生在神经跨越甲状腺下动脉处的损伤仅10%。
因此，在神经入喉处附近部位的甲状腺叶位置固
定，与环甲关节极为接近，此处有丰富的网状血管，手术时易造成喉气管交界平面的出血，而满意止血有时又较困难，为控制出血，较易钳夹或缝扎组织过多过深，在神经进入下咽缩肌的附近将其钳夹或缝扎。
我院及笔者手术治疗25例神经均为机械性损伤所致。
4 喉返神经损伤的处理
4.1 喉返神经损伤手术探查的指征
双侧喉返神经损伤，因病人有呼吸困难和失声，主张及早手术治疗已成共识。
单侧损伤主要表现为不同程度声嘶，有的为暂时性损伤，有的虽为永久性损伤，但对侧声带的代偿作用可使发声有不同程度的恢复，故对单侧神经损伤的手术治疗争论较大。
根据笔者经验，手术时损伤喉返神经多为机械性因素所致，非手术不能解除。
再者，对侧声带代偿不仅需时长，且为非生理性的，发音功能恢复不完全，不能高声谈笑或歌唱；部分病人长期不能代偿，有的虽对侧声带代偿性内移，但发音功能极差。
另外，即使单侧喉返神经损伤，亦可产生相当于30%气管狭窄的通气障碍，且此类患者易于发生感染和心脏应激反应。
因此，笔者认为甲状腺手术后立即出现声嘶者，除术中曾显露喉返神经全程，证明确无损伤外，余者均需考虑再次探查，但对手术2～3d后才出现声嘶者，则不必急于手术探查，因其多为术后水肿或血肿压迫所致：如术后4～6个月，其声带运动仍未恢复，发音不满意或无进步者，则以考虑探查为宜。
4.2 神经损伤的再次手术治疗时间
双侧喉返神经因伴有严重呼吸困难，应尽早探查并同时行气管
切开术。
单侧神经损伤的再次手术探查，一般主张在首次手术后3～6个月内进行，如迟于6～8个月后，不仅显露时间困难，且神经终极变性，再神经化虽可能，但不能满意恢复功能，同时还有发生杓状软骨变形和喉肌纤维化的可能，也会影响声带功能。
笔者经验，首次手术7～10d后，原手术部位往往已形成较广泛紧密粘连，致使解剖关系不清，显露困难。
故应争取在首次手术后5～7d内施行探查术。
我院的随访结果表明，再次手术探查最好不要迟于首次手术后3个月，而以首次手术后1个月以内进行探查的效果最好，术后早期探查不会加重损伤。
探查的时间愈迟，效果愈差。
4.3 喉返神经损伤手术治疗的要点
喉返神经损伤手术修复的关键在于准确无损地寻找出喉返神经。
首次手术时，由于解剖关系改变，加上组织粘连，水肿，给寻找喉返神经带来困难。
术者必须耐心细致，切忌急躁粗暴。
寻找喉返神经时可以甲状腺下动脉或和甲状软骨下角作为解剖标志。
须注意，颈部手术所致喉返神经损伤，由于初次手术的影响和组织粘连，喉返神经外膜常失去原有光泽，且多增粗。
喉返神经入喉平面虽有网状血管分支，血管一般很细，若在此区发现较粗的条索状组织，很可能就是喉返神经，须小心辨认和分离，切不可错误地视为结缔组织粘连带或血管而随意离断。
另外，还须注意“非返性喉下神经”这种特殊变异的可能，再次手术时，应尽可能地显露喉返神经全程，针对损伤原有作出相应处理，如松解线结和粘连，神经对端吻合或移植物桥接修复神经等。
特别是首次施行甲状腺全叶切除而未显露
喉返神经全程者，因其有可能将喉返神经干切断，甚至造成缺损，采用自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损，获得满意效果。
5 喉返神经损伤的预防
避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防。
甲状腺手术时是否需常规显露喉返神经，目前仍有争论。
我认为，避免喉返神经损伤的最好方法是寻找，证实和显露喉返神经。
在包膜外甲状腺全切除手术时应有序地寻找神经，并提出外科医师具有甲状腺区域外科解剖的深刻知识，以及对喉返神经与甲状腺下动脉行程的关系及变异的了解。
笔者在行甲状腺叶全切除时（特别是肿瘤，结节性甲状腺肿，巨大甲状腺瘤）常规显露喉返神经全程。
行甲状腺次全切除术时可不必常规显露喉返神经，但须注意以下几点：（1）喉返神经跨过甲状腺下动脉后与甲状腺侧叶中1/3后面的关系密切，并常包埋于甲状腺侧叶的内侧为悬韧带固定于气管，环状软骨和环甲膜上，在喉气管交界处彼此关系极为密切；另一方面，甲状腺侧叶的内侧和上极切断平面不要过于靠后，应使内侧和上极的切缘与喉气管前缘有一定距离。
为防止切除后甲状腺内侧残端后滑和出血，可先在预定切除平面用止血钳钳夹或用线缝扎，然后再行切断。
缝合甲状腺残部，特别是缝合上极时，最好是缝合其内侧包膜，而不宜将外侧包膜直接缝合在喉气管交界处的气管筋膜上，这样既可避免直接缝合喉返神经，也可避免因缝扎过紧而造成神经受压或牵拉；（2）在控制出血时，尤其是神经入喉平面和甲状腺下动脉周围出血，操作须小心细致，切忌急躁粗暴和大块钳夹结扎，任何钳夹和缝扎组
织都不可过多过深，最好不要低于气管平面，对非全麻病人，应在确认声音无任何改变的情况下在扎紧线结。
（3）争取在非全麻下手术，以利发现病人声音变化。
术中如发现，既便是轻微或可疑嘶哑，亦应立即显露喉返神经全程。
甲状腺手术方式和喉返神经损伤的预防和治疗
甲状腺手术方式和喉返神经损伤的预防和治疗发表时间：2012-10-08T14:36:45.200Z 来源：《医药前沿》2012年第12期供稿作者：徐靖平蒋龙刀文思王华[导读] 预防RLN损伤我们的手术经验是：(1)术者熟悉RLN的解剖及变异，选择合理的径路寻找RLN。
徐靖平蒋龙刀文思王华（云南省石林县天奇医院外科云南石林 652200）【摘要】目的探讨甲状腺手术中引起喉返神经（RLN）损伤的相关因素及其预防措施。
方法回顾2010年4月至2011年12月施行甲状腺切除手术78例患者，术中RLN损伤3例，术后继发性损伤1例，发生率5.13％。
结论甲状腺手术中预防RLN损伤要求手术者熟悉RLN的解剖及其变异，同时应术前充分准备，术中细致操作。
【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤【中图分类号】R119 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）12-0353-02 甲状腺疾病是临床常见病和多发病，对部分甲状腺疾病常采取手术治疗。
由于喉返神经与甲状腺关系密切，手术中常可造成患者喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难、甚至窒息死亡。
国内报道喉例返神经损伤的发生率为0.3％～9.4％，有的甚至高达13.3％[1]。
通过对手术方式的改进可降低喉返神经损伤并发症的发生，本文回顾性分析我院2010年4月至2011年12月施行甲状腺切除手术78例患者，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组78例甲状腺疾病患者，手术中显露喉返神经(RLN)组51例，男12例，女39例，年龄21—72岁，平均54岁；单侧肿块39例，双侧12例；术后病理报告甲状腺腺瘤33例，结节性甲状腺肿6例，甲状腺乳头状癌11例，亚急性甲状腺炎1例。
未显露RLN组27例，男4例，女23例，年龄20—73岁，平均5l岁；单侧21例，双侧6例；术后病理报告甲状腺腺瘤20例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺乳头状癌4例。
1.2 术式选择 78例患者52例采用气管内插管全身麻醉，26例采用颈从+局部浸润麻醉。
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
游 离时 ，切 除时牵拉 张力 不要过 大 ，防止 喉返神经 连同 甲
状 腺后被膜 一同切 除。⑤避免 超声刀直接 接触神 经或距离 神 经过近 切断组 织 ，以防热 力对神经 损伤 。Ｍａ ｄ ｅ ａ等 报 道 由于超声刀头与喉 返神 经太近（ ３ ｍ） 约 ｒ 而引起暂 时性 喉 ａ
［】 Ｍａ ｄ Ｓ ｉ ｚ Ｍｉａ ，ｔａ ． ｉｅ —ａｓｓｅ ｅ ｋ ３ ｅ ａ Ｓ， ｈｍｉ Ｋ， ｎ ｍｉＳ ｅ １Ｖ ｄ ｏ ｓｉ ｄ ｎ ｕ ｔ ｃ ｓ ｒ ｅｙ ｆｒ ｔ ｙ ｏｄ ａ ｄ ｐ ｒ ｔ ｙ ｏｄ ｄｓａｅ ［１Ｂｉｍｅ ｕ ｇ ｒ ｏ ｈ ｒ ｉ ｎ ａ ａｈ ｒ ｉ ｉ ｓｓＪ． ｏ ｄ ｅ Ｐ ａｍａｏｈ ｒ ０ ２ ６ （ｕ ｐ ） ２ ５ ｈ ｒ ｃ ｔｅ ，２ ０ ，５ Ｓ ｐ ｌ １ ：９ —９ ．
例 （ ／１ ） ５ ８。
１ ２ 手术方法 ．
采 用气管 插管 全麻 。取 仰卧 位 ，头稍后
气 雾阻挡光 线及镜 头时可适 当放气 ，及 时退镜和 清洗擦拭 镜 头。④喉 返神经在 环 甲关节下 方入喉 ，当 甲状腺 已基本
仰 ，两 腿分 开 ，术者 站 在患 者两 腿 之 间。在 乳 沟 区胸骨
中 国 乡村 医药杂 志
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
叶 晓明 洪 晓 明 周连 帮 滕 晓平 （ 波市鄞州第 院 ３５０） 宁 二医 １ ０ １
甲状 腺背 侧并显 露喉返 神经 。
笔者认 为 ，为避 免喉返 神经损伤 需做 到 以下几 点 ：① 不做远 离 甲状 腺组织 的 甲状腺 下动脉 的集 束结 扎。在 分离 甲状腺 后部组织 时，上翻牵拉 甲状腺组织 的张力不要过 大， 以免造成神 经组织水 肿 。②充Ｈｇ，１ ｍｍＨｇ＝０． ３ Ｐａ １ ｋ ｏ在 左 右 乳 ３ 晕 上边 缘做 切 口，于乳 腺前 皮 下置 入套 管 ，直 视 下用超
甲状腺术中喉返神经损伤的原因及教训
Berry韧带
1888年，Berry报道有坚韧的韧带将 甲状腺叶的后内方同定于环状软骨 与气管背面
近年来，该韧带与喉返神经的关系 被人误解
多数文献出现错误的原因估计是将 Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织
误认为韧带。
Zukerkandl结节（或突起）
1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解 剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起
甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发 现喉返神经横断, 即刻行神经断端吻合, 术后 2个月恢复正常。
教训：结扎甲状腺下动脉时, 应紧贴甲状腺被膜, 分支结扎出入下极 的血管, 或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。
喉返神经损伤病例分析
病例2：不了解 RLN的分支情况, 误伤主支。
缝线结扎伤 瘢痕粘连伤 切断伤 近环甲关节处 甲状腺中下部
9%（6/65)
25% 发生率 20% 40%
43%( 28/65）
48%（31/65) 75%
60%
80% 100%
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经(RLN)损伤病例分析
喉返神经损伤病例分析
病例1：处理甲状腺下极时, 不解剖分离 喉返神经
右
斜行上行
气管与神经交角约30°
主动脉弓
锁骨下动脉 喉返神经
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
右侧 左侧
喉返神经与甲状腺下动脉的位置
后方 61% 77%
前方 12% 2%
分枝间 27% 21%
喉不返神经
通常情况
喉不返神经
右喉返神经 右锁骨下动脉 头臂干
甲状软骨 环状软骨
5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会
甲状腺手 术喉返神 经损伤 的 主要原 因有 以下几
甲状 腺次 全 切除 术 或单 侧 腺 叶全 切 除术 ８０例 ， ９ 单 点 ： １ 术 中解 剖不 清 ， 离 、 扎 、 断 甲状腺 下 极 （） 分 结 切 侧囊肿摘 除术 ２ ６例 ， 结节性 甲状 腺肿 及 甲亢行 双侧 下动脉 时未注 意 神经 与动 脉 的关 系 ， 处理 下 极 血 在
症 。损伤一侧 喉返神 经 ， 可引 起声音 嘶哑 ， 伤两 侧 甲状 腺 中静 脉 ， 着后包 膜 向上紧贴 腺体包 膜 ， 损 沿 钝性
可致 呛咳 、 吸 、 嘶 、 误 声 呼吸 困难 ， 至 窒息死 亡 。国 甚
分离 至上极后 侧腺 体 外 一侧 ， 断结 扎 上级 血 管 分 切
外文献报道 发生率 为 ２ 一１％ ， 内报道 甲状腺 叶 支 。在 分离结 扎 甲状腺下 极血 管时 要 注意 ， 时 ， ％ ７ 国 此 要 切除术后 喉返神经 暂 时性 损 伤 达 １． ％ ， 久 性损 分 清 甲状腺 下动脉 ， ０８ 永 用钳轻 夹血 管或组 织时 ， 与病人
２ 结 果
５７ ６例 甲状 腺手术 中有 ２ 为术 后钳 夹喉返 ２ ６例
０２ 、．％ ．％ ２ ３ ２。本文 结合 我 院 ５７６例 手 术 资料 ， 神经或 电灼伤 ， Ｊ ２ 引起声嘶 ， 后 经理 疗及用 药 冶疗 ， 术 ２ 探 讨 了术 中不解 剖 喉返神 经而采 取 的预 防喉返 神经 周后 痊愈 １ ， ８例为 出院后 １—３个 月后 痊愈 ， ８例 余 损 伤的方法 ， 报道如 下 ： 现
１ 资料 与方法
声 音恢复 正常 ， 随访无一例 为永久 性 。 经
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一。
甲状腺癌根治术中可能会出现喉返神经损伤，这给患者带来了不良影响。
了解喉返神经损伤的相关因素及预防措施是非常重要的。
本文将就此问题进行探讨，希望能够为临床医生提供一定的参考。
一、喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素喉返神经是颈部重要的神经之一，它负责喉部肌肉的运动和声带的张合。
在甲状腺手术中，由于甲状腺癌往往需要进行广泛的切除，手术过程中可能会对喉返神经造成直接损伤，尤其是在恶性肿瘤侵犯周围组织时。
2. 术者经验手术医生的经验和技术水平直接影响着手术的成功率和并发症的发生率。
缺乏经验的医生在进行甲状腺手术时，容易导致手术操作不规范，增加了喉返神经受损的风险。
3. 术前准备不足对于患者术前的评估和准备工作不充分，可能会导致手术时对患者的解剖结构不清晰，增加了手术的难度，从而增加了喉返神经损伤的可能性。
4. 术中出血和炎症术中出血和炎症会使手术视野变差，增加了对周围组织和神经的损伤风险。
5. 其他因素如局部肿物过大、术中无法明确解剖结构、手术时间过长等因素也可能增加喉返神经受损的风险。
1. 术前准备工作在手术前应对患者进行全面的评估，包括颈部超声检查、CT或MRI检查，以明确甲状腺的解剖结构和周围神经的位置。
术前准备还包括手术医生对患者病史的仔细了解和分析，以及手术团队的充分准备。
2. 术者技术水平手术医生应具有丰富的手术经验和良好的技术水平。
对于恶性肿瘤手术，建议选择具有一定临床经验的专科医生进行操作，以减少手术并发症的发生率。
3. 完善的手术计划手术前应制定详细的手术计划，包括切除范围、手术方式、注意事项等。
充分预防并发症的发生，尤其是对喉返神经的保护应有明确的方案。
4. 术中精细操作手术医生应对喉返神经进行精细的解剖和保护，尽量避免过度牵拉或损伤。
在手术过程中要维持清洁的手术场，减少术中出血和炎症的发生，以保证良好的手术视野。
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。
比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。
但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。
是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。
2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。
现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组共258例，男189例，女69例。
年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。
治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。
两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。
解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。
本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm 范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。
甲状腺手术中预防喉返神经损伤的研究
严重并发症 ， 可严重影 响患者 的工作和生 活， 尤其是在 甲状腺 再次 手术 时 ， 喉返 神 经损伤 的发 生率更高 。因此 ， 外科 医师应 高度重视 甲状腺 手术 时喉返 神经 损伤 的
预 防和 处 理 。本 文 主 要 探 究 甲状 腺 手 术
仍未恢复 ， 发音 不满 意或无 进 步者 ， 则 以
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论著 衔 床论坛
甲状 腺 手术 中 预 防 喉 返 神 经损 伤 的 研 究
刘 宝剑
差 。另外 ， 即使单 侧 喉返神 经 损伤 ， 亦 可 产生相 当 于 ３ ０ ％ 气管 狭 窄 的通 气 障碍 ， 且此类患 者易 于发生 感染 和心脏 应激 反 应 。因此认 为 ， 甲状腺手术后立 即出现声 嘶者 ， 除术 中曾显露 喉返 神经 全程 ， 证 明
缘 有 一 定 距 离 。为 防 止 切 除 后 甲状 腺 内
神 经 损 伤 的 易 发 部 位 及 原 因 喉 返 神 经 损 伤 常 发 生 于 甲 状 腺 软 骨
下角与神经跨 过 甲状 腺下动 脉之 间 的部
位， 特 别 是 在 其 行 程 的 １ ／ ３ ， 甲 状 软骨
也会影响声带功能 。笔者经验 ， 首次手术
或牵拉 。
神经损伤手术 修复 的关 键在 于准确 无损
地 寻 找 出 喉 返 神 经 。首 次 手 术 时 ， 由于 解 剖关系改变 ， 加上组织 粘连 ， 水肿 ， 给 寻 找
深， 在神经进入 下咽缩肌的附近将其钳夹 或缝 扎。手术治疗 ２ ５例神经 均为机械性 损伤所致 。
点。
中喉 返 神 经 损 伤 的 预 防 和 方 法 ， 以 供
甲状腺癌手术喉返神经损伤原因及预防论文
甲状腺癌手术喉返神经损伤原因及预防【摘要】目的：探索甲状腺癌手术喉返神经损伤的预防及处理的有效方法。
方法：回顾性分析2005年7月至2010年7月瓦房店第三医院普外科手术治疗76例甲状腺肿瘤患者的临床资料，总结喉返神经损伤的主要原因、损伤的预防及处理方法。
结果：76例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经总的损伤率为5.2%（4/76），其中永久性损伤1例（1.3%），为喉返神经离断伤；暂时性损伤3例（3.9%）。
损伤原因依次为：肿瘤与周围组织粘连致解剖层次不清2例（2.6%），解剖路径不熟、解剖变异1例（1.3%），止血不彻底致使视野不清、止血慌乱误伤1例（1.3%）；不同术式的损伤发生率也有所不同。
结论：喉返神经损伤仍是甲状腺癌手术中的常见并发症；精细的解剖喉返神经并加以保护、正确选择术式、熟练而规范的操作仍是预防的关键。
【关键词】甲状腺癌；喉返神经；损伤；预防【中图分类号】r736.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0462-02甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，其发病率占全身恶性肿瘤1%，近几年有增多趋势，甲状腺因特殊解剖生理位置，周边丰富复杂的血管神经，气管、食管，淋巴等组织器官致甲状腺癌手术难度大，喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerveinjury，rln）一般为0.5%～5.0%，是甲状腺手术中严重的并发症，一侧损伤后出现声音嘶哑，双侧损伤会造成不可逆呼吸功能障碍，严重影响患者生活质量甚至危及生命，故术中预防喉返神经损伤显得尤为重要。
，笔者收集我院2005年7月至2010年7月手术治疗甲状腺癌76例患者取得满意效果，现总结报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料2005年7月至2010年7月我院共收治76例甲状腺癌病人，其中男13例，女63例，男女比例1：2.06；年龄26-72岁，平均45岁，其中乳头状癌74例，滤泡状癌2例。
1.2 治疗结果全组76例患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。
甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施
甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤原因预防措施喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。
术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。
探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。
现从我院十年来甲状腺手术资料来分析一下喉返神经损伤的发生原因及预防措施。
1 临床资料我院从1997年来行甲状腺手术共813 例，男性157 例，女性656 例。
甲状腺癌10 例，其中3 例行甲状腺全部切除，7 例行患侧腺体与整个峡部全切加对侧腺体大部切除。
结节性甲状腺肿375 例，其中115 例行甲状腺次全切除，260 例行甲状腺部分切除。
甲状腺功能亢进136 例，全部行甲状腺次全切除术。
甲状腺腺瘤287 例，全部行甲状腺部分切除术。
胸骨后甲状腺肿 3 例，全部行甲状腺次全切除术。
巨大的单纯甲状腺肿2 例，全部行甲状腺次全切除术。
2 治疗与结果在813 例手术中发生喉返神经损伤21 例，发生率2.58%;其中术后完全恢复的17 例，发生率2.09%;术后不完全恢复留有声音嘶哑的4 例，发生率0.49%;术后完全失声0 例。
第1次甲状腺手术678 例，喉返神经损伤10 例，发生率1.47%;再次手术135 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.70%;甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%;甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%;甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%;在所有甲状腺手术中不显露喉返神经737 例，喉返神经损伤13 例，发生率1.76%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53% 。
在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%,显露喉返神经61 例,喉返神经损伤2 例,发生率3.28%,留有声音嘶哑0 例,发生率0% 。
甲状腺手术中喉返神经损伤的防治
熟 悉喉返神 经 的正 常解剖 及 变异 ， 甲状腺 叶 切除 或次 全切除 手术 中常规 在
解剖暴 露喉返 神 经 ， 根据 具体 情 况进行仔 细操 作 ， 避 免喉返 神经 损伤 的有 效方 法 。 是
【 中图分类号 】Ｒ６３ ． ５
【 文献标识码】Ａ
【 文章编号 】１７－ ７２２０ ）０ｃ－ ０３ ０ ６４ ０４（０８ １（） ０４－ ２
病变 有 完整 的 了解 ；２ 熟悉 解 剖结 构 ， （） 了解 神 经 变 异情 况 ， 高 手 提 术技 巧 ， 操作 轻柔 细致 ， 暴露 喉返 神经 者 ， 甲状腺 下动 脉为 标 志 对 以 寻找 喉返神 经是 常用 、 安全 的方 法 ， 分离 的方 向应 尽量 与 神经 一致 ，
全 切除手术 的 ３４ 甲状 腺疾 病患者 的临床 资料进行 回顾 性 分析 。结果 ６例 喉返神 经损 伤 ３条 ， 喉返神 经 总损伤 率 为 ０８ 。结 论 ． ％ 【 关键 词 】 甲状腺 手术 喉返 神经损 伤 防治
对采用解剖暴露喉返神 经方法行甲状腺腺叶切除或次
解剖 暴露 喉返神 经 １３条 （ 中 包 ２条喉不返 神 经） ０ 其 括 ，
声带 功能 恢复 。
３ 讨 论
３１ 喉返 神经损 伤 的原 因 ． 手术中最易损伤喉返神经 的部位 为气管食管沟 、喉返 神经与 甲状 腺下 动脉交 叉处及 环 甲膜后方 的喉返 神经人 喉处 。损伤 原 因 ：１喉 （） 返 神经 的解 剖 变异 大 Ｉ不 了解 其 正 常解 剖及 变 异 、 引 ， 移位 、 常导 致 对 其损 伤 ；２操 作粗 暴 、 （） 分离 不细 致 和切 断 、 压挫 伤 ， 挤 或术 中大 出 血慌 乱 中盲 目钳夹结 扎组 织致 损 伤 ， 腺体 部 分切 除后处 理残 叶时 或 缝扎 过 深致 伤 ；３ 处理 甲状 腺 背侧 时 ， 用 电刀 致 神经 电灼 伤 ， （） 使 本 组 即有 １ ；４术 中止 血不彻 底 ， 例 （） 术后疤 痕粘 连压 迫致 损伤 。 ３ 喉 返神 经损 伤 的预防 ． ２