中国痴呆诊疗指南——轻度认知损害诊疗指南解读

中国痴呆诊疗指南——轻度认知损害诊疗指南解读

时晶1，倪敬年1，田金洲1，王永炎2（1．北京中医药大学东直门医院　脑病科，北京　100700；2．中国中医科学院　临床基础医学研究所，北京　100700）

基金项目：本研究获得国家重大新药创制专项（2011ZX09302-006）、国家“十一•五”科技支撑项目心理疾病防治课题（2009BA177B09）、高等学校中医学与中药学学科创新引智基地计划（B08006）和教育部阿尔茨海默病防治创新团队（IRT0810）以及北京中医药大学神经变性病防治创新团队（2011-CXTD-21）等资助

通讯作者：时晶　Email：shijing87@

【摘要】　轻度认知损害是正常衰老与痴呆之间过渡状态，是一个临床综合征，是痴呆二级预防关键环节。轻度认知损害的病因分类有助于了解疾病的转归，有利于制订针对性的治疗方案。本文就2012年出版的《中国痴呆诊疗指南》之“轻度认知损害诊疗指南”相关内容进行了解读，内容包括了轻度认知损害的定义、分类、诊断标准和治疗，以期对指南有更好的理解。【关键词】　轻度认知损害；指南；解读

【Abstract 】 Mild cognitive impairment(MCI) is a transient state between normal aging and dementia, a syndrome which can be caused by many diseases, and key object in dementia prevention. Etiological typing is usefull for both prognostic judgement in patients with MCI and choosing treatment. Guidelines for the diagnosis and treatment of mild cognitive impairment at Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s disease and other Dementias (CGD) were deciphered in this paper, including definiton, classification, criteria and treatment of MCI. It’sexpected that it would be helpful for understanding the concent in CGD.

【Key words 】 Mild cognitive impairment; Guideline; Explanation

由数十位中西医专家组成的中国痴呆临床实践指南工作组编著的《中国痴呆诊疗指南》[1]（以下简称《指南》）已于2012年8月由人民卫生出版社出版，该《指南》综合现有临床证据对常见痴呆类型的临床评估、诊断和管理进行了系统的论述，并给出了明确的推荐使用意见。在该《指南》的预防部分，着重地论述了轻度认知损害（mild cognitive impairment ，MCI ）的诊断和治疗。尽管没有肯定的预防方案可供推荐，但对提高临床医生对MCI 的认识将会起到积极的作用。

MCI 是目前应用最为广泛的用于描述伴有认知功能障碍，但损害程度达不到痴呆水平的

诊断术语，指存在主观的、客观的记忆或其他认知功能损害，但日常生活功能基本保留的个体[2]，是正常衰老和轻度痴呆之间的过渡状态。与痴呆一样，MCI 是一个临床认知损害综合征，假定任何一种特定病因的痴呆，如阿尔茨海默病（Alzheimer ’s disease ，AD ）和血管性痴呆（vascular dementia ，VaD ），在符合其特异的痴呆诊断标准前都将经历各自的MCI 阶段。

尽管不同的流行病学研究采用了不完全相同的MCI 诊断标准，结果均提示MCI 是发生痴呆的高危因素。老年人群（年龄大于65岁）MCI 的患病率在3%～19%，发病率为5～58例/1000人•年，向

痴呆的转化率为11%～33%/2年，但也有报道44%的MCI人群在1年后的随访时转变为正常[3]。有很多的因素影响MCI的转归预测，MCI的病因应该是影响MCI转归的最重要因素。但目前研究最为充分的是与AD相关的MCI，称为AD所致MCI[4]。

记忆力损害是早期AD最主要的临床表现，早期的文献将与AD相关的MCI称为遗忘型轻度认知损害（amnestic MCI，aMCI）[5]。根据Petersen 对aMCI的定义和诊断标准，大约80%的人群在以后6年随访过程中被诊断为AD，其向AD的年转化率为10%～15%[6]，是正常老年人的10倍。因此，aMCI是发生AD型痴呆的高危因素。

诊断和治疗MCI是预防痴呆的关键，本文将就《指南》涉及MCI的部分进行详细地解读，希望对更好地理解指南内容有所帮助。

1　《指南》编写的方法学概述

资料来源包括已发表的国内外相关指南、Cochorane Library的系统综述、Medline收录的人体学研究临床试验报告，中文文献主要来自中国期刊全文数据库（CNKI）和中国科技期刊数据库。专家独立填写临床证据摘要表，对研究的发表质量进行评价、分级（证据水平从高到低分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级），针对特定的临床问题给出推荐方案，并标明推荐使用强度（从高到低分别为A、B、C、D）。首先对临床证据进行评价，根据证据水平的高低决定是否采信，最后给出分级推荐使用意见。这是学术界普遍采用的循证临床实践指南编写方法，可以在一定程度上减少作者对文献的选择偏倚。标明推荐强度的诊疗方法使读者更容易取舍，可以根据现实使用环境灵活选用。2　MCI的定义和分类

MCI最初是作为痴呆的预测因素提出的[7]，是正常认知与痴呆的过渡阶段，存在认知损害临床表现，但达不到公认的痴呆标准，随着疾病的进展，逐渐会向痴呆转化。MCI是一个临床综合征，具有病因学上的异质性，很多引起痴呆的病因都可能成为MCI的潜在病因，不同病因会有认知损害领域的些许差异，我们根据认知损害的特征可以将MCI分为不同的类型。

认知损害可以是记忆力损害，也可以是记忆力以外的损害，如执行功能、注意力、语言能力。根据是否存在记忆力下降，将MCI分为遗忘型（aMCI）和非遗忘型（naMCI），可以根据损害是单区域或多区域进一步细分为单区域型和多区域型（表1）[6,8]。目前研究最多的是aMCI，AD 是aMCI最主要的原因；其他原因的MCI，因为临床特征和转归不是很明确，研究较少。

上述MCI分类是根据临床特征进行的分类，而《指南》接受了美国衰老研究所和美国阿尔茨海默病协会（NIA-AA）从病因学角度对MCI进行的分类，这在疾病的命名上得到了充分的体现，如将AD病因所致的MCI称为AD所致MCI（MCI due to AD）。一方面，不同原因痴呆在MCI阶段的临床鉴别比较困难；另一方面，随着生物标志物研究的进步，从生物标志物角度进行病因学分类成为可能。

新的观点将AD视为疾病连续谱（图1），从无症状（preclinical AD，临床前AD）到轻度认知损害（MCI due to AD），再到痴呆（dementia due to AD），一直伴随着AD的病理改变[9]。AD所致

表1　MCI的临床分类

变性性血管性精神障碍性药物性

遗忘型MCI（aMCI）单区域阿尔茨海默病抑郁多区域阿尔茨海默病血管性痴呆抑郁

非遗忘型MCI（naMCI）单区域额颞叶痴呆

多区域路易体痴呆血管性痴呆

注：MCI：轻度认知损害