无创机械通气的临床应用
无创机械通气的临床应用
3、潮气量显示数值“不稳定”： 因为BiPAP所显示的潮气量是病人每次 呼吸的实测值，而不是象传统呼吸机那 样，潮气量是一个由医生预设的确定值。 它受到支持压力、病人努力程度以及气 道阻力和肺弹性阻力的影响，BiPAP所显 示的潮气量值是变化的。
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4、潮气量过小 使用BiPAP呼吸机时，潮气量决定于 病人自主呼吸努力程度、支持压力、气
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优点： (1) 、 患 者 既 得 到 呼 吸 支 持，亦有自发呼吸，自行调整 适合本身生理条件 PH 和 PaCO2 的机会； (2)、减少机械通气时对循 环的不良影响；
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(3)、锻炼呼吸肌缩短停用 呼吸机的时间。 SIMV 是改进的同步间歇强 制通气，每次呼吸机正压吸气 与自主吸气同步，以免发生对 抗。IMV 与 SIMV 主要用于撤离 呼吸机的过渡，一般以每分钟 8-12 次机械通气。
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2、上机后患者主诉呼吸困难无改善或加重的原因：
（2）机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时 间过短； （3）精神紧张造成自我症状加重；
（1） 可能存在没有发现无创通气的禁忌征；
（4）吸入氧流量或氧浓度过低；
（5）支持压力不够； （6）病人内源性PEEP过高，而EPAP不够；
（3）抵消病人内源性PEEP；
设置： EPAP一般设置在3-4cmH20之间。 根据临床需要及病人承受情况。
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6、关于CO2潴留改善不理想 （1）支持压力过低，潮气量过小。解决方法：
加大吸呼压差（PS） 检察EPAP是否足够，必要时适当提高EPAP （注意：提升EPAP时，要同时提高IPAP以保持足 够的PS） （2） 漏气量不够，可适当增加鼻罩处的漏气 量 （3） 减少管道死腔 （4）鼻罩处给氧流量维持在2-3L/min （5） 必要时加用呼吸兴奋剂
无创正压机械通气的应用
❖ 口鼻面罩可以更快改善气体交换。 ❖ 全面罩较鼻面罩和口鼻面罩可以更有效改善患者的
呼吸困难。
无创正压机械通气（NPPV）的应用
❖ 无创正压通气面罩的固定
❖ 面罩的正确固定对于防止漏气和使NPPV的通气效 率达到最大是非常关键的。
无创正压机械通气（NPPV）的应用
❖ 对于急性加重期呼吸衰竭患者在开始无创正压通气 之前必须完成的步骤：
❖ 选择合适的有监护设备的病房（ICU、内科恢复病 房、呼吸康复病房）。
❖ 患者处于医护监测状态下，包括ECG、呼吸阻抗、 脉搏血氧饱和度、生命体征监测及动脉血气分析。
无创正压机械通气（NPPV）的应用
无创正压机械通气（NPPV）的 应用
概述
❖ 无创正压通气的目的是改善气体交换、减少呼吸 功以及减轻患者的呼吸困难。
❖ 适合无创通气患者的选择、适宜的仪器和满足患 者对舒适性的要求以及合理的通气模式是无创机 械通气成功有效的基础。
❖ 无创机械通气设备的选择是以最有效的方式增加 通气的同时要最大限度地减少副作用为原则。
❖ 呼吸频率的降低及呼吸时胸腹同步性的提高是 NPPV治疗有效的体征，这些指标在NPPV治疗 2h后得到改善，预示患者预后较好。
❖ 呼出潮气量、血压及ECG监测也很重要，特殊患 者可能还需要监测FEV1、PEER等。
无创正压机械通气（NPPV）的应用
❖ 无创正压通气治疗效果的监测 ❖ 气体交换参数
耐受性，以获得患者主观上的、生理学的以及气体 交换参数的改善。
无创正压机械通气（NPPV）的应用
❖ 无创正压通气治疗效果的监测 ❖ 主观感受的指标
❖ 定期临床检查和直接询问了解患者的舒适性。 ❖ 及时调整面罩和患者的体位提高患者的耐受性。
无创机械通气的临床应用
推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持
B
C D
仅有1项I级研究结果支持
仅有II级研究结果支持 至少有1项III级研究结果支持
E
I
仅有IV级或V研究结果支持
大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴 性的错误很低
研究课题分级
II
III IV V
小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或 假阴性的错误较高
推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊 压力监测 推荐级别 C级
原因与解释：维持高容低压套囊压力在 25cmH2O30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛 细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤、气管-食管 瘘及拔管后气管狭窄等并发症。 Granja 在一项 95 人的前 瞻性临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预 防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。要注意气道压对套 囊最小封闭压的影响，Guyton所做的一项15例病人的前 瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高 仍可造成气道粘膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间 断放气。
不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到 37 摄氏度，相对湿度 100% ，以更好的维持粘膜细胞完整，纤 毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型 湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路 的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不 推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用；
中华医学会重症医学分会以循证医学的证 据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床 应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临 床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学 证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进 行更新。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
无创通气技术和BiPAP呼吸机临床应用
• • • • • ALI - ARDS • 支气管哮喘急性发作
期 有创通气提前拔管之序贯 治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气
持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺
无创通气不能用于哪些病人？ 无创通气的禁忌症
无创正压通气的概念
• 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： – 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼
吸道加以正压来改善肺泡通气 – 目前使用的机械通气基本均是正压通气
无创负压通气的概念
• 无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）： – 体外连接能产生负压的装置，以负压来引
流速曲线 EPAP >11% Flow max - Flow min => EPAP 吸气相口部大量漏气
益处： 吸气相漏气过大时，将向
EPAP切换。
IPAP EPAP
0 1 2 3 sec.
第二： 吸气相最大时间为3
秒
益处： 避免过度充气
同步呼吸的灵敏度指标 小结
触发（EPAP to IPAP）
累计吸气流量达到6cc 病人流速与图形信号相交
• 流速触发 • 自1986年，在带有持续流速Flow By 机制的呼
吸机上实现该功能 • 相对压力触发而言有一定的难度, 要求要有流速 传感器，监测管路中的流速变化 – 病人吸气产生一个负向的流速值 – 当达到设定的触发流速时，呼吸机开始送气 – 需要呼吸机能够补偿漏气
无创通气专家共识及临床应用(共49张PPT)
、SIMV频率<12次/min
一、NPPV的总体应用指征和临床切入点
疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 ，PaCO2 > 45 mm Hg，或氧合指数<200 mm Hg]。 排除有应用NPPV禁忌证
推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相 对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45 mm Hg） 的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考 虑人力资源和患者对治疗的耐受性。
对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜）的AECOPD患者， NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下 短时间（1~2 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及 时改为有创通气。
（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病
应用的参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜 睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3） 气体交换指标：白天PaCO2≥45 mm Hg；或夜间SaO2下降（ SaO2 < 90%的持续时间超过5 min，或累计的时间> 10 %的总 监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因 急性呼吸衰竭反复住院；（5） FVC<50%预计值。然而，如果 有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。
相关术语
无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通 气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用 实用总结全
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。
应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。
②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。
相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。
二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。
1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。
同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。
2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。
据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。
①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。
无创机械通气在呼吸衰竭中的应用护理课件
预防并发症
注意预防无创机械通气治疗的并 发症，如皮肤压疮、呼吸道干燥 、鼻面罩压迫等，采取相应措施
进行预防和处理。
健康教育
向患者及家属介绍无创机械通气 治疗后的注意事项，如饮食、活 动、口腔卫生等方面，帮助患者 建立良好的生活习惯和自我管理
意识。
04
无创机械通气并发症及 处理
无创机械通气适应症与禁忌症
适应症包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、重症肺炎等引起的呼吸衰竭；禁忌症包 括存在面部手术或创伤、严重消化道出血、心跳骤停等患者。
03
无创机械通气护理
护理前准备
评估患者情况
环境准备
了解患者的病情、呼吸衰竭的原因和 程度，以及患者的认知和心理状态， 为制定个性化的护理方案提供依据。
引起感染和呼吸困难。
并发症预防与处理
预防胃肠道胀气的措施
鼓励患者少量多餐，避免进食产气食物，适当使用胃肠减压等措施。
预防面部皮肤压伤的措施
选择合适的面罩，调整面罩松紧度，定期检查和更换面罩位置，保持 面部清洁干燥。
缓解口咽干燥的措施
适当增加室内湿度，鼓励患者少量多次饮水，使用口腔湿润剂等。
处理排痰障碍的措施
详细描述
无创机械通气通过向患者呼吸道提供正压空气，帮助患者克 服气道阻力，改善肺泡通气量。同时，通过调节吸入和呼出 的压力差，可以促进二氧化碳的排出，提高氧合水平，从而 缓解呼吸衰竭的症状。
无创机械通气适应症与禁忌症
总结词
无创机械通气适用于各种原因引起的呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心源性 肺水肿等疾病。但存在意识障碍、气道分泌物多或排痰障碍等情况的患者不宜使用。
并发症类型
胃肠道胀气
机械通气的临床应用-精品医学课件
(2)吸气压力水平 (Pi-Level：0～10kPa)？ (3)呼气末正压 (PEEP：0.1 kPa～3kPa)
(4)吸、呼压力触发灵敏度 (PT: -2kPa～+2kPa) (5)呼吸机的工作压力、气源压力。
低压：(60~70) cmH2O，高压：＞120kPa
容量和流量参数及其符号
一、呼吸系统的解剖和生理
鼻 咽 喉
气管 气管隆突 ( Carina )
右肺 右肺上叶 右肺中叶 右肺下叶
上气道(Upper airways) 下气道(Lower airways)
左肺 左肺上叶 左肺下叶
解剖
喉 气管 气管隆突
肺泡管 肺泡
主支气管
叶支气管 段支气管 细支气管 呼吸性细支气管
解剖
通气模式的选择
完全通气支持（呼吸机提供患者的整个分钟通气量） CMV(控制或辅助-控制通气)包括VCV和PCV SIMV（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时） 压力调节容量控制通气（PRVC）
部分通气支持（分钟通气量由呼吸机和患者的自主呼吸两 部分构成） 低频率的SIMV 或SIMV+PSV 压力支持通气（PSV） 容积支持通气（VSV） 压力释放通气（APRV） BiPAP 和CPAP等。
9. 高压报警
三、常用通气模式
医学的很多领域都进展迅速，但有一个领域除外， 那就是机械通气支持。
J.Rasanen,MD
1. 控制通气（CV，IPPV）： 完全由机器来控制呼吸频率、潮气量和吸呼时比，容量
和压力控制 2. 辅助通气（AV）：
由病人触发，机器以预定条件提供通气 3. 辅助-控制通气（A-CV）：
结合AV、CV的特点，由病人触发，以CV频率作为备用
机械通气(无创呼吸机临床应用+有创呼吸机脱机流程)
彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功
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SIMV模式( )方法：逐步减少呼吸频率。撤机时，随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定，可以脱离呼吸机。优点：没有间歇停机法患者立即进行自主呼吸的严峻状况和心理威胁；在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个脱机过程的时间。PSV脱机( )撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般为5~6cmH20左右），稳定4~6小时后即可考虑脱机。SIMV+PSV脱机( )方法：在强制通气（sIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH20)，然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后，再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH20左右，稳定4~6小时后可以脱机。CPAP脱机( )较为常用，可与SIMV+PVS合用。是一种自主呼吸，在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，可防止肺及气道萎缩，减少吸气阻力；适用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合征，轻症或恢复期ARDS，也用于支气管哮喘。
患者是否满足以下标准：呼吸频率<24次/min,心率<100次/min，PH>7.35，吸入氧浓度<50%时SaO2>90%
原因二：分泌物过多， 治疗原发病；保持咳痰意识；加强湿化；更换有创通气
原因三：触发敏感度设置过高、中枢驱动下降、呼吸频率下降，调节触发敏感度；更换有创通气