急性冠脉综合征

2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停搏，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
急性冠状动脉综合征分类：
由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物［肌酸激酶同工酶（CK-MB）或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）］测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
图33-1急性前壁心肌梗死的心电图表现
知识点
心肌损伤标志物
1.敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时测定血清心脏标志物。
2.肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2～4小时开始升高，10～24小时达到峰值，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。
知识点
AMI诊断标准
AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1.心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
病历摘要
患者男性，68岁。因“突发心前区痛20分钟”，呼叫120出车。10分钟后120急救人员到达现场后询问病史：患者20分钟前出现心前区痛，为持续压榨样痛，服用硝酸甘油片后无明显缓解，伴有冷汗。既往有“冠心病”史，有时有胸闷发作，休息可缓解。此次胸痛较过去明显加重。患者无气促和呼吸困难，无咯血。查体：BP 100/50mmHg，神志清楚，皮肤湿冷，双肺未闻啰音，心率110次/分，律齐，无杂音。
3.ACS应注意与其他致命性胸痛鉴别，如张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、急腹症等。
4.心电图和心肌损伤标志物是诊断ACS的基本手段，冠状动脉影像学检查是诊断的金标准。
5.STEMI治疗的原则 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管，挽救心肌，挽救生命。静脉溶栓和介入治疗是开通血管的主要手段。
ACS患者的评估与处理流程
7.NSTEMI/UA时应当用抗血小板和抗凝治疗，禁忌紧急溶栓治疗，可择期行介入治疗。
知识点
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂（rupture）或侵蚀（erosion），继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者血压虽然稳定，但心率增快，伴有冷汗、皮肤湿冷，有交感神经兴奋的症状，提示病情危重，患者有生命危险，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。
思路2：结合症状和既往有“冠心病”史，考虑急性冠状动脉综合征的可能性最大。胸痛原因有多种，须借助辅助检查才能确定。同时可静脉滴注硝酸甘油以减轻症状，疼痛剧烈者可给予吗啡皮下注射。
须紧急进行心电图和心肌损伤标志物检查以明确诊断。
【问题2】如何选择检查明确诊断？
心电图和心肌损伤标志物是诊断急性冠状动脉综合征的基本手段，冠状动脉造影是诊断急性冠状动脉综合征的金标准。心电图常用常规12导联，但对怀疑有右心室或后壁心肌梗死者可行右胸和后壁的18导联心电图检查。对症状明显而无明显心电图改变者须行心肌损伤标志物检查以排除心内膜下心肌梗死。心肌损伤标志物包括肌钙蛋白和CK-MB（图33-1）。
3.肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7～14天），CKMB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CKMB峰值前移（14小时以内）。由于磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。
急性冠脉综合征
1.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）涵盖急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）等三种临床情况。
2.急性胸痛患者应尽快行心电图及酶学检查，怀疑为心绞痛者可含服硝酸甘油片，如症状无缓解应尽快呼分钟内完成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张（即从就诊至球囊扩张时间＜90分钟）。不具备PCI条件且不能在90分钟内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物（水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg）和抗凝药物（普通肝素或低分子肝素）。对计划进行冠状动脉旁路移植术（CABG）者，不用抗血小板药物。