成人肾病综合征免疫抑制治疗ppt课件
(2014年版)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
（2014年版）
中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组
一、前言
肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。
正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。
因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。
二、证据来源
本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。
三、成人肾病综合征相关诊断要点
(一）诊断标准
1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d)
2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L) 3.水肿
4.高脂血症
前两项是诊断肾病综合征的必备条件。临床上只要满足该两项必备条件，肾病综合征的诊断即可成立。肾病综合征根据病因不同，可分为原发性和继发性。肾病综合征诊断确立后，应积极寻找可能存在的继发性病因，排除继发性肾病综合征后，方可诊断为原发性肾病综合征。
肾病综合征治疗方案
肾病综合征治疗方案
一、引言
肾病综合征是一种较为严重的肾脏疾病，主要表现为蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症等症状。针对肾病综合征的治疗，需结合患者的具体病情，采取综合性的治疗措施，以达到缓解症状、控制病情发展、保护肾脏功能的目的。
二、治疗方案
药物治疗为主
药物治疗是肾病综合征的基础治疗手段，包括利尿剂、降压药、降脂药等。利尿剂有助于消除水肿，降压药可降低高血压对肾脏的损害，降脂药则有助于改善血脂异常。此外，还可根据患者情况选用其他药物进行辅助治疗。
激素与免疫抑制剂
激素和免疫抑制剂是治疗肾病综合征的常用药物。激素可抑制炎症反应，减轻肾小球损害，有助于蛋白尿的缓解。免疫抑制剂则可降低免疫反应，减少免疫复合物对肾脏的损害。使用时需根据患者病情和反应进行调整，同时注意药物副作用的监测。
细胞毒药物应用
对于病情较重或激素、免疫抑制剂治疗效果不佳的患者，可考虑使用细胞毒药物。这类药物可进一步抑制免疫反应，减轻肾小球损害，但需注意其副作用较大，应在医生指导下使用。
减轻蛋白尿症状 蛋白尿是肾病综合征的主要表现之一，需积极采取措施减轻症状。除药物治疗外，患者还需保持良好的生活习惯，如低盐饮食、限制蛋白质摄入等，以减轻肾脏负担，降低蛋白尿水平。
降低白蛋白水平
肾病综合征患者往往伴有低白蛋白血症，需采取措施提高白蛋白水平。这包括适当补充优质蛋白、改善营养状况等。同时，还需关注患者的肝功能，确保白蛋白的合成与代谢正常。
升高球性比容
球性比容是反映红细胞形态和功能的指标，肾病综合征患者可能出现球性比容下降。为改善红细胞形态和功能，可适当补充铁剂、叶酸等造血原料，促进红细胞生成。同时，治疗过程中的监测和调整也是至关重要的。
手术治疗肾移植
对于某些病情严重、肾功能严重受损的肾病综合征患者，肾移植可能是有效的治疗方法。肾移植能够替代受损的肾脏，恢复正常的肾功能，但需注意移植手术的风险及术后免疫抑制剂的使用和监测。
膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药物、肿瘤等因素才能诊断。其发病率占肾活检的9.8-14.3%。对IMN的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约30%，持续蛋白尿、病情缓慢进展约30%、约40%进展至终末期肾病。
由于IMN的预后差异大，对治疗的敏感性不一、停药的复发率高等因素，多年来肾科医生对IMN的治疗一直存在较多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。
目前对于IMN何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。但多数学者认同根据 IMN 进展的危险因素进行治疗。IMN 进展的危险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、发病时的肾功能情况等。 治疗选择 肾上腺皮质激素
对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对肾脏生存有益。这可能反映了种族对IMN自然病程或对治疗反应的影响。 皮质激素加细胞毒药物 在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗6个月可以减少蛋白尿并延缓肾病进展。10年的随访资料证实，治疗患者的肾脏生存为 92%，而未治疗患者肾脏生存为60%。缓解（完全或部分）的可能性在治疗患者为83%，而在未治疗的患者中仅为38%。环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停药后2-3年的复发率接近30-40%。 霉酚酸酯
霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。2008年RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并不能提高IMN合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿也不明显。 环孢素
进行的51例激素抵抗型IMN患者的单盲临床研究（患者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的I级证据。环孢素剂量3.5 mg/kg.d，分2次给药，共26周；在随后的4周内逐渐减量至停用。所有患者均服用泼尼松0.15mg/kg.d共26周，在随后的6周内逐渐减量至停药。
肾病综合征
肾病综合征
肾病综合征由以下临床表现组成：①尿蛋白多于8.8g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两条为诊断所必需，亦即①②③、①②④或①②③④三或四项齐备时，肾病综合征诊断即成立。【分类】肾病综合征能由多种肾小球疾病引起，可分为原发性及继发性两大类。
[病理生理]
一、病生大量蛋白尿
肾小球滤过膜通透性增高为其主要原因。本篇第了章已叙，肾小球滤过膜具有筛孔屏障及电荷屏障作用，当上述屏障、尤其电荷屏障受损时，血浆蛋白大量漏出，其漏出量远超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。此时，任何增加肾小球内压、灌注和滤过的因素（如合并高血压，输往血浆或进高蛋白饮食）均可进一步增加尿蛋白排泄。
二、血浆蛋白减少
白蛋白从尿中丢失，且原尿中部白蛋白在近曲小管上皮中分解，即刺激肝脏代偿合成蛋白增加，若代偿合成仍不能补足丢失和分解时，即出现低白蛋白血症。
三、水肿
本篇第二章已详述肾性水肿发生机制。一般认为，低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是造成肾病综合征水肿之基本原因。但是，近年的研究提示，某些原发于肾内的销、水储留因素在致成肾病综合征水肿上也起重要作用，这种肾钠、水潴留作用并不依赖于血浆肾素一血管紧张素一醛固酮水平。
四、高脂血症
高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中低及极低密度脂蛋白浓度升高，常与低蛋白血症并存。肾病综合征时高脂血症的发生，与肝合成脂蛋白增加、及脂蛋白分解减少相关（参与分解代谢的某些酶的辅因子从尿中丢失，以致脂蛋白分解减弱）。
［原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现］
引起原发性肾病综合征的肾小球疾病病理类型主要为微小病变病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。本篇第三章已述及，毛细血管内增生性肾炎及新月体肾炎中部分病例也可出现肾病综合征，但它们的主要临床表现为急性肾炎综合征及急进性肾炎综合征，不拟在此再讨论。现将各主要类型病理及临床特点分述如下：
肾病综合征 2
肾病综合征
基本信息 编辑内容 来源
中文名称 肾病综合征 1
英文名称 nephrotic syndrome，NS 1
其它名称
相关中医疾病
疾病分类 泌尿系统疾病
发病部位 躯干-腹部
主要病因 肾小球滤过膜损伤 3
常见症状 大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症 1
多发群体 2～8岁为发病高峰，男女发病比例为2∶1 3
传染性 无
就诊科室 肾内科
概述1
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是肾小球疾病中最常见的一组临床表现症候群，表现为大量蛋白尿（＞3.5g/d）和低白蛋白血症，常有水肿及高脂血症。肾病综合征传统上分为原发性和继发性两类。肾病综合征可发生在多种原发性肾小球疾病，如微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病，也可发生在糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变等继发性肾小球疾病在肾病综合征中，约75%是由原发性肾小球疾病引起，约25%为继发性肾小球疾病引起，因此它不是一个独立性的疾病。NS临床诊断并不困难，但不同病理改变引起者治疗效果不一，某些病理类型易发展为肾功能不全，即使预后较好的病理类型，也可因其引起的严重全身水肿（胸腹水、心包积液等）影响到各脏器功能并易出现各种严重并发症如威胁生命的感染和肺动脉栓塞等，因此强调早期病因和病理类型诊断与整体治疗的重要性。
流行病学3
本病任何年龄均可发病，2～8岁为发病高峰，儿科约占泌尿系统住院病人的20%，居第2位。男女发病比例为2∶1。学龄前儿童以微小病变型多见，学龄儿童以非微小病变型多见。成人则主要是局灶节段性肾炎、膜型肾病和微小病变型。
相关疾病1
蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症、链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎、麻风、梅毒、结核、慢性肾盂肾炎伴反流性肾病、乙型肝炎、巨细胞病毒、传染性单核细胞增多症、人类免疫缺陷病毒、疟原虫、弓形虫病、蠕虫、血吸虫病、丝虫病、白血病、淋巴瘤、Willm瘤、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎、舍格伦综合征、过敏性紫癜、糖尿病、甲状腺疾病、先天性肾病综合征、Alport综合征、Fabry病、镰状细胞贫血、指甲-膑骨综合征、脂肪营养不良、家族性肾综、子痫、移植肾慢性排异、恶性肾硬化、肾动脉狭窄、骨髓瘤性肾病等。
肾病综合征的几种常见治疗方法
肾病综合征的几种常见治疗方法
肾病综合征（NS）是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，主要症状表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、高度水肿等，治疗周期相对较长，而且容易反复。根据相关统计数据表明，现在中国成人慢性肾病的发病率为10.8%，患病总人数已经达到1.2亿人，形势严峻。肾病综合征早期时基底膜病变较轻，根据病情的逐渐发展会导致大量的蛋尿白被排除体内，造成血浆蛋白降低。肾病综合征并发症较多，如呼吸道感染、电解质紊乱、急性肾衰竭等，对生活的影响较大。肾病综合征本身需要对症治疗，不同原因导致的肾病综合征在治疗方式差别也比较大，目前主要的治疗方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗和其他治疗方式。一下就针对几种治疗方法进行详细论述。
1一般治疗
（1）饮食：
制定优质的低蛋白食谱，蛋白质的摄入量根据每公斤体重0.8-1g的原则进行计算，进行低热量饮食。因为大量蛋白质丢失，错误的高蛋白饮食会增加肾脏负担，所以对于蛋白质的摄入需要进行严格的计算。对于已经出现水肿或者高血压的患者需要限制水分和盐分的摄入量，每天盐分的摄入量控制在3-6g左右。肾病综合征患者在饮食治疗中需要是摄入丰富的维生素A、B以及B族维生素食物，主要来源于新鲜的瓜果蔬菜，除此之外还可以多摄入一些微量元素的食物，主要包括钙、镁、锌。进行低脂饮食，减少高脂肪食物的摄入，尽量清淡饮食。
（2）利尿、消肿：
肾病综合征较轻的患者在使用了免疫抑制药物后会导致尿量增多，在病情较重或者使用激素药物效果不明显时，首先判断患者的血容量状态，然后根据医嘱使用相关的利尿药物，常用的利尿剂为双氢克尿噻、呋塞米等。使用利尿药物时注意观察患者的电解质情况，避免发生电解质紊乱引起低钾血症，必要时可以进行补充。 （3）减少尿蛋白
对于肾病综合征患者可使用降压药，如ACEI、ARB类的降压药物，可以有效降低血压，减少尿蛋白。还可以应用血管紧张素对酶抑制剂进行转换，缓解肾小球内高压状态，达到减少尿蛋白的目的。
肾病综合征诊断治疗指南
肾病综合征诊断治疗指南
肾病综合征是肾小球疾病的一种表现，其病因多种多样，对治疗的反应和预后也有很大的差异。因此，在临床上不能仅仅满足于肾病综合征的诊断，还必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整的诊断，以提高治疗的缓解率，改善患者的预后。原发性肾病综合征的病理类型有多种，而微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性NS。继发性NS的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。
肾病综合征的症状和体征不一定出现在任何特定年龄段，而可能发生在任何年龄。在发病前可能有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况。此外，肾病综合征也可能继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等。肾病综合征的起病可能急骤也可能隐匿，患者可能有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者甚至可能没有明显的临床症状。除了水肿和蛋白尿外，肾病综合征还可能表现为血尿、高血压及不同程度的肾功能减退。
肾病综合征的典型实验室检查表现为大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）和高脂血症。此外，尿沉渣镜检红细胞可能增多，可见管型，肾功能可能正常或受损（GFR下降），还可能伴有免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）以及骨髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可以明确病理分型。
肾病综合征的主要并发症包括水肿、蛋白质丢失、感染、血栓栓塞、肾衰竭等。在治疗肾病综合征时，必须综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果以及病因、病理等方面的信息，以制定出个性化的治疗方案。
1.感染：肾病综合征患者由于营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的使用，感染的风险增加。常见的感染部位包括呼吸道、泌尿系统和消化道。肺炎球菌、溶血链球菌和大肠埃希菌等致病菌常引起呼吸道感染，如肺炎、支气管炎和胸膜炎。此外，结核杆菌、病毒（如疱疹病毒）和真菌的感染机会也明显增加。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）。
难治型肾病综合症免疫抑制治疗现状和观察
难治型肾病综合症免疫抑制治疗现状和观察
摘要：难治性肾病综合征是指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征。该病症经久不愈可诱发各种致命的并发症，不但给病人造成巨大的身体负担和经济担，甚至威胁生命。针对该病开展免疫抑制治疗以及抑制剂的研制已经取得一些新的进展。就这些抑制剂在这种治疗中的应用，笔者进行了观察。
关键词：难治型肾病综合症；免疫抑制治疗；现状和观察
一、关于难治型肾病综合症
肾病综合征（NS）是多种因素共同作用引起的病理类型不同的一组临床综合征。难治性肾病综合征是指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征，该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合症等致命的并发症，最终发展成为慢性肾衰竭，给病人造成巨大的身体负担和经济担，甚至威胁生命。
肾病综合征之所以难治并容易复发，其一，是因为不规律性的服用强的松、雷公藤等药物。强的松是糖皮质激素类药物，雷公藤素有中药"激素"之称，激素的运用一般要遵循的原则是：足量、慢减，长期维持，但是该患者服用不规律，不但没有取得好的治疗效果，而且副作用还相当明显。其二，西药治疗肾病综合症只能治标并不能治本，西药只是单纯的堵蛋白的漏出，并不能从根本上修复已经受损的肾脏组织。
在难治型肾病综合症的治疗中，首先应当明确难治性肾病是真难治还是假难治。真难治是患者的病理类型对治疗不敏感，如膜性肾病、C1q肾病、膜增殖性肾小球肾炎；假难治是指在去处一些致病因素后，肾病综合征对激素变为敏感，或者自行缓解。确定为真难治之后，才可以进行免疫抑制治疗。
二、难治型肾病综合症免疫抑制治疗的主要目的
肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解，并在维持期以最小剂量的糖皮质激素或免疫抑制 剂维持完全缓解或部分缓解，减少复发和感染等并发症。
肾病综合征的抗凝治疗
肾病综合征的抗凝治疗
肾小球疾病因免疫炎症损伤或代谢异常，常常导致内皮细胞损伤、活化，进而引起血小板活化和凝血-纤溶平衡紊乱。而肾病综合征状态下，伴随大量尿蛋白导致的抗凝因子丢失，以及低蛋白血症刺激肝脏凝血因子增多，都将加重凝血-纤溶平衡紊乱，产生凝血亢进状态，不仅引发血栓、栓塞性疾病，加重肾脏组织缺血，而且凝血酶可直接促进肾脏细胞增殖，上调炎症因子的表达，参与肾脏生理病理变化。因此，抗凝治疗作为肾病综合征的重要辅助治疗，不但可以防治肾病综合征患者的血栓栓塞性疾病，而且更重要的是可以减轻肾脏病变，降低蛋白尿，保护肾脏。血栓是肾病综合征最常见的并发症。常见于静脉血栓栓塞症（VTE）、深静脉血栓（DVP）、肺栓塞（PE）。其中50%DVP患者有无症状PE，而80%PE患者有DVP。NS合并肾静脉血栓（RVT）21.4%，肺栓塞14%，膜性肾病并发RVT 30%～45%。
肾变病综合征是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征临床具有四大特点：①大量蛋白尿超过3.5g/日，可有脂质尿；②低白蛋白血症血清白蛋白<30g/L；③高脂血症；④水肿根据不同病因和病理将本征分为3类：即原发性肾病综合征先天性肾病综合征、继发性肾病综合征。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征，在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果，因此认为，诊断的标准应以大量蛋白尿为主。
肾病综合征患者凝血亢进的机制
免疫炎症损伤或代谢异常引起肾组织病变的同时诱发凝血活化。免疫炎症引起补体活化，内皮细胞损伤或剥离，导致肾小球基底膜破坏，胶原暴露，结合、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血途径，而且免疫炎症引起的肾小球内T淋巴细胞浸润，可活化单核细胞、巨噬细胞、释放凝血活化因子，启动外源性凝血途径。损伤的内皮细胞一方面主导炎症细胞向组织损伤和感染部位聚集，加重炎症反应，另一方面分泌血小板活化因子，促进血小板黏附和聚集，抑制血栓调节蛋白的表达，使内皮细胞脱落丧失抗凝作用，分泌PAI-1抑制纤溶系统活化，从而导致血液高凝状态。
第五章 成人微小病变型肾病KDIGO指南
第五章 成人微小病变型肾病
5.1：成人微小病变型肾病的初期治疗
5.1.1：肾病综合征首次治疗我们推荐使用激素（1C）；
5.1.2：我们建议泼尼松或泼尼松龙的剂量是每日1mg/Kg（最大剂量80mg）或隔日2mg/Kg（最大剂量120mg）（2C）；
5.1.3：患者能够耐受的情况下，首次大剂量的激素若能达完全缓解，我们推荐至少持续4周，若不能完全缓解，最长不超过16周（2C）；
5.1.4：对于缓解的病人，我们建议激素在缓解后缓慢减量，时间至少6个月（2D）；
5.1.5：对于那些有相对禁忌或不能耐受大剂量激素的患者（例如：血糖控制不佳、精神异常、严重的骨质疏松者），我们建议按反复复发的微小病变型肾病予口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂治疗（2D）；
5.1.6：5.1.2、5.1.3、5.1.4推荐里面，我们建议对不经常复发的患者予相同初始计量和疗程及激素（2D）。
5.2：频繁复发/激素依赖的微小病变型肾病
5.2.1我们建议口服环磷酰胺2-2.5mg/Kg/d，持续8周（2C）；
5.2.2对于使用环磷酰胺后复发或想要保持生育能力的频繁复发/激素依赖的微小病变型肾病患者，我们建议使用钙调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，分次给药）1-2年（2C）；
5.2.3：对不能耐受激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者，我们建议使用MMF
500-1000mg 一天2次，持续1-2年（2D）。
5.3：激素抵抗的微小病变型肾病
5.3.1对激素抵抗的患者重新评估期肾病综合征的病因（无分级）
5.4：支持治疗
5.4.1出现急性肾损伤的MCD患者我们建议按指示予肾脏替代治疗，同时如MCD第一期予激素治疗（2D）；
5.4.2微小病变型肾病的肾病综合征初期，我们建议不用他汀类治疗高脂血症，不用ACEI或ARB药物降低血压异常患者的尿蛋白（2D）。